1、 尿毒症患者的生存期因血液透析治疗的长期维持而明显延长，但同时脑出血却成为尿毒症血液透析患者的三大死因之一，常常与患者的死亡密切相关，致残率很高。3内容汇报病历1脑出血相关知识2治疗3护理措施46 65健康教育讨论病情简介42341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗病史 刘雪花，42岁，于2014.7.14 以“CRF”收住我科。患者于10.11透析结束后返回家中，向家人诉头疼难忍，但未测量血压及服用降压药物，突发晕厥，呼之不应，家人送至我科做进一步治疗，查体示：牙关紧闭，无大、小便失禁，双上肢肢体抽搐，意识模糊，呼之不应，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔2mm，遵医嘱予以安定10mg静注，建立静脉通
2、道，由医务人员陪同转至急诊科做进一步治疗。初步诊断：1、脑出血（左侧基底节区前方脑出血破入脑室）2、慢性肾功能衰竭尿毒症期5入院查体 T 36.3，P 72次/分，R 17次/分，BP 221/110mmHg 牙关紧闭，无大、小便失禁，双上肢肢体抽搐，意识模糊，呼之不应，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔2mm6辅助检查时间iPTH血红蛋白磷钾钙2016.2.172162.61771.524.932.452016.4.191819.72751.994.982.472016.6.131105.95832.215.302.582016.8.144313.04882.025.602.54概述811223344
3、 定定 义义 病因及发病机制病因及发病机制病理病理临临 床床 表表 现现52辅助检查辅助检查定义 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040。9病因1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。(2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。(3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血(4)其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血
4、。(5)此外，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。病因11脑出血的最主要病因脑出血的最主要病因 糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸烟吸烟肥胖肥胖活动少活动少脑 动脑 动脉 硬脉 硬化、化、高 血高 血压压血血压压骤骤升升薄 弱薄 弱的 脑的 脑动 脉动 脉破裂破裂脑脑血血肿肿颅高压颅高压 脑组织脑组织缺血、缺血、缺氧、缺氧、坏死坏死危险因素危险因素用力、情绪激动时用力、情绪激动时发病机制高血压脑血管病变 用力情绪激动 血压升高血管破裂病理 血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡 急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕临床表现 临床特点临床特点 高血压性脑出血常发生于
5、高血压性脑出血常发生于50-7050-70岁，男性略多，冬春季易岁，男性略多，冬春季易发发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。、大小便失禁等。14临床分类 根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑
6、出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。丘脑出血：占脑出血20%。尾状核头出血 脑桥出血脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢凝视瘫肢”状状 重型重型 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼
7、吸衰竭、四肢瘫痪。内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡小时内死亡 小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。脑叶出血脑叶出血顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕吐、脑膜刺激
8、征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。脑室出血脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。鉴别诊断 1.蛛网膜下腔出血：患者起病年龄较前，活动中或情绪激动后急性起病，头痛剧烈，伴有
9、恶心、呕吐，严重者可有意识障碍，查体可见脑膜刺激征，眼底检查可见玻璃体后出血，四肢肌力一般不受影响，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与之不符可排除SAH。2.脑血栓形成：安静状态下急性起病，症状在2-3天内逐渐达到高峰，临床可见局灶性脑功能缺失症状，头痛、意识障碍等全脑症状常不明显，头颅CT可见脑实质内低密度影，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与此患者不符可排除脑血栓形成诊断。辅助检查CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）
10、、压力增高脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝），应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。治疗要点23治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压
11、治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。控制脑水肿控制脑水肿 脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周 药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）脱水药的使用脱水药的使用1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症。控制高血压控制高血压 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 180/105mmHg以下可酌情不予降压，
12、如无颅高压症状而血压高，需适当降压。血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。护理措施27护理措施（一）一般护理（一）一般护理1 1、卧床休息，床头抬高、卧床休息，床头抬高15153030。,以促进脑部静脉回流，减以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。2 2、减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。缓慢；避免咳嗽和用力排便。3 3、给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧、给予持续吸氧，保持呼吸道通
13、畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。位，防止呕吐物反流引起误吸。284 4、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。、加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。5 5、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不、做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。理。29（二）并发症的护理和预防（二）并发症的护理和预防1、密切观察病情，密切观察病情，严密监测血压变
14、化。血压高时，根据医嘱静脉滴注严密监测血压变化。血压高时，根据医嘱静脉滴注甘露醇，或者静脉推泵硝酸甘油，用药期间严密观察血压、心率的变甘露醇，或者静脉推泵硝酸甘油，用药期间严密观察血压、心率的变化。化。2 2、预防凝血：预防凝血：密切监测体外循环系统的情况，尤其注意动、静脉压密切监测体外循环系统的情况，尤其注意动、静脉压力、力、TMPTMP压力监测，以及体外循环血液颜色变化。常规每压力监测，以及体外循环血液颜色变化。常规每30min30min应用应用0.9%NaCl0.9%NaCl溶液溶液200ml200ml冲洗管路及透析器，根据血凝情况可适当调整冲冲洗管路及透析器，根据血凝情况可适当调整冲洗
15、间隔时间及冲洗液量。洗间隔时间及冲洗液量。3 3、选择合适的透析器。选择膜面积小、筛选系数略低的透析器，减少、选择合适的透析器。选择膜面积小、筛选系数略低的透析器，减少透析过程中颅内压力差变化，避免引起更大范围出血。透析过程中颅内压力差变化，避免引起更大范围出血。4 4、采用低血流量透析：、采用低血流量透析：透析血流量控制在透析血流量控制在160160200ml/min200ml/min，降低因，降低因血流动力学改变而加重脑出血，同时可以防止因肌酐、尿素氮下降过血流动力学改变而加重脑出血，同时可以防止因肌酐、尿素氮下降过快而出现脑水肿。快而出现脑水肿。305.5.心理护理：心理护理：维持性血液
16、透析患维持性血液透析患者发生脑出血，犹如雪上加霜，对者发生脑出血，犹如雪上加霜，对意识清醒的患者，大多表现出焦虑意识清醒的患者，大多表现出焦虑、恐惧、悲观，应特别关心、体贴、恐惧、悲观，应特别关心、体贴患者，要针对不同的心理特点，注患者，要针对不同的心理特点，注重人性化心理护理。护士要主动热重人性化心理护理。护士要主动热情直接地与患者进行交流，做好心情直接地与患者进行交流，做好心理疏导，解除患者的焦虑及恐惧心理疏导，解除患者的焦虑及恐惧心理。理。控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇
17、时应注，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注意什么？意什么？32使用前应先检查使用前应先检查有无结晶体，如有无结晶体，如果有要解冻后才果有要解冻后才能使用，使用时能使用，使用时应在应在15-3015-30分钟内分钟内滴完，避免药物滴完，避免药物外渗，以防造成外渗，以防造成组织坏死。组织坏死。注意观察尿量，注意观察尿量，定期检查肾功能。定期检查肾功能。肾功能不好的患肾功能不好的患者慎用。者慎用。健康教育1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如血糖、血脂、心电图等检查。在医生的
18、指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。重，必须及时到医院就诊。2.2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。持大便通畅。3.3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，
19、应在医生指导下循序渐进，持之以恒。心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.5.生活规律，注意劳逸结合。生活规律，注意劳逸结合。33知识延伸 慢性肾功能衰竭患者并发脑出血的风险是慢性肾功能衰竭患者并发脑出血的风险是肾功能正常而并发脑出血患者的肾功能正常而并发脑出血患者的5-105-10倍。维倍。维持性血液透析患者长期透析加剧脑血管病变持性血液透析患者长期透析加剧脑血管病变，且透析过程中使用肝素使凝血功能障碍，且透析过程中使用肝素使凝血功能障碍，有增加出血的倾向，另外，尿毒症患者有些有增加出血的倾向，另外，尿毒症患者有些毒性物质可至血小板功能障碍，纤溶活性降毒性物质可至血小板功能障碍，纤溶
20、活性降低，部分凝血因子改变也是出血的原因。低，部分凝血因子改变也是出血的原因。日常生活习惯和方式应得到足够的重视，保持大日常生活习惯和方式应得到足够的重视，保持大便的通畅，蹲厕所时不过度用力，以免引起血压升便的通畅，蹲厕所时不过度用力，以免引起血压升高脑出血，也不要起来得太快，以免引起体位性低高脑出血，也不要起来得太快，以免引起体位性低血压摔倒，尽可能地减少诱因，早期预防和治疗。血压摔倒，尽可能地减少诱因，早期预防和治疗。维持性血透患者脑出血护理十分重要，严密观察维持性血透患者脑出血护理十分重要，严密观察病情同时预防并发症，注意调整透析中的参数及其病情同时预防并发症，注意调整透析中的参数及其指标，重视心理护理，加强恢复期的康复训练和健指标，重视心理护理，加强恢复期的康复训练和健康教育，可提高患者的生活质量。康教育，可提高患者的生活质量。
