1、烧伤整形外科 绵阳市中心医院v烧伤的历史及发展第二次世界大战后成立独立学科我国于1958年“大跃进”炼钢时期开始系统研究烧伤平时和战时均常见掌握内容：烧伤烧伤创面处理及补液熟悉内容：烧伤烧伤临床过程及病理生理 诊断 治疗原则 了解内容：电烧伤 化学烧伤 冻伤 蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤1.1 定义及分类 （广义的）烧伤（burn）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。（狭义的）烧伤指热烧伤，指热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炙热金属液体或固体所引起的组织损害。包括烫伤。1.2 病理生理过程一般将烧伤的临床发展分为四期：体液渗出期 急性感染期 创面修复期 康复期1.2
2、.1 体液渗出期又叫水肿期，烧伤面积大时又称为休克期。持续时间：24-36小时（严重者48H）渗出最快时间：伤后6-12小时主要原因是多种血管活性物质（组胺、5-HT等）致毛细血管通透性增加，微循环瘀滞 当面积较大时，此阶段病员容易出现休克，因大量液体在毛细血管床瘀滞，有效循环量急剧下降。休克期主要表现：、末梢冰凉；、心率增快；、无尿或少尿；、口渴表现；、血液浓缩；、严重者出现精神症状：烦躁等 较大面积烧伤，防治休克是此期关键该点我了1.2.2 急性感染期可继发于休克或在休克的同时发生，一般认为开始时间在伤后3-5天左右，创面开始消肿，大量毒素、细菌回吸收入血所致。严重烧伤易发生全身性感染的原
3、因包括：、皮肤粘膜屏障功能受损 、机体免疫功能受抑 、机体抵抗力降低 、易感性增加 防治感染是此期治疗的关键该点我了1.2.3 创面修复过程在伤后不久即开始，所需时间与烧伤创面的深度等多种因素相关。I度II度III度烧伤分度浅II度深II度可自愈，不留瘢痕可自愈，留有瘢痕可自愈，不留瘢痕不可自愈，瘢痕重 与创面修复愈合有关的因素有：、创面深度 、创面感染程度 、年龄 、部位 、营养状况 、有无其他合并症等 此期治疗的关键是加强营养，增加抵抗力及修复能力，积极消灭创面该点我了1.2.4 康复期的治疗包括后期瘢痕的处理，包括锻炼、工疗、体疗和整形等。根据不同部位、生理需要及瘢痕程度选择治疗方式。1
4、.3 诊断 烧伤的诊断内容分四部分：如：胸腹部4%深II度开水烫伤部位面积深度受伤原因1.3.1 烧伤面积的估计 、中国九分法 、手掌法 中国九分法部位占成人体表面积%占儿童体表面积%头颈发部39+（12-年龄）面部3 91（9%）颈部3双上肢双上臂7 92双前臂6 92（18%）双 手5躯干躯干前13 93躯干后13 93（27%）会阴部1双下肢双 臀595+1-（12-年龄）双大腿21双小腿13 95+1（46%）双 足7中国九分法巴掌法：患者本人的手掌五指并拢1.3.2 烧伤深度的 判断：烧伤分度：III度四分法及IV度五分法 浅II度 深II度损伤层次真皮浅层真皮深层水泡大小水泡较大水
5、泡较小基底表现潮红、颗粒状充血微红、红白相间基底质地质软质韧基底温度较高较低疼痛情况剧烈，痛觉敏感感觉迟钝自愈时间2周3-4周预后情况不留瘢痕，色素沉着有瘢痕1.3.3 烧伤严重程度的估计1.3.4 烧伤早期严重并发症：、吸入性损伤致伤原因可为热力、烟雾、有害气体、化学物质等 表现鼻毛烧焦、呼吸道刺激、呛咳，咽喉部滤泡，声音嘶哑，肺部啰音等 处理：轻度激素消肿 中、重度早期气管切开 、肢体甚至躯干环形烧伤体液渗出期因皮肤失去弹性及张力过大，导致远端（或内脏器官）血供不足，严重者远端坏死。处理：轻度激素消肿 中、重度早期切开减张1.4 烧伤治疗原则 、去除致伤原因 、保护创面不再受污染及损伤 、
6、适当镇痛、镇静 、准确判断病情，休克者及时抗休克处理 、合理的创面处理 火焰烧伤“四要”、“四不要”：要脱去着火的衣物，要就地缓慢打滚，要跳入水中，要离开相对密闭的环境；不要呼喊，不要用手扑打火焰，不要奔跑，更不要边跑边呼叫1.5 创面的初期处理 创面的处理需根据创面的大小、污染程度及病情的严重程度而定，同时还应考虑患者的年龄、精神症状及病员量 创面处理包括：清创+清创后创面处理 1.5.1创面处理创面处理原则原则0 0：保持创面清洁，减轻疼痛：保持创面清洁，减轻疼痛0 0 浅：防止感染，减轻疼痛，促进愈合浅：防止感染，减轻疼痛，促进愈合0 0 深：防止感染，保存残留的皮肤附件，去除坏死组织深
7、：防止感染，保存残留的皮肤附件，去除坏死组织,促进痂下愈合。促进痂下愈合。0 0：保持焦痂完整，干燥，不受压，不受潮，有计划去痂植皮。：保持焦痂完整，干燥，不受压，不受潮，有计划去痂植皮。1.5.2 创面清创：a.伤后6-8h;b.中、小面积烧伤,入院后全身情况良好,立即清创;c.大面积烧伤，简单清洁处理 d.凡伤后24小时入院或有创面感染者,不予清创,换药简单清除;清创方法 a.简单清创;b.良好的镇痛、镇静下进行;c.具体操作过程：浅水泡处理；深和创面表皮处理;1.5.3 清创后创面处理：包括包扎疗法、暴露疗法及半暴露疗法适应症方 法优缺点包扎疗法1、四肢等易包扎部位2、轻度污染创面3、浅
8、度创面4、面积较小者5、小儿或精神原因不配合者凡士林油纱或外用抗感染药纱（纳米银）包裹。需适时打薄纱布优点：保护创面，防止污染及再损伤；减轻疼痛；利于创面用药及渗液引流；保持温湿度，利于上皮细胞生长，促进愈合；保暖制动，利于转送；缺点：工作繁重、耗材、薄易感染适应症方 法优缺点暴露疗法1、不利于包扎部位2、大面积烧伤者3、污染重4、深度深5、成批烧伤 要求：要有一定消毒隔离措施外用磺胺嘧啶银（锌）等药物涂抹创面，超过创面边缘优点：便于观察创面；节约敷料；便于创面干燥结痂，不利于细菌生长，如绿脓，霉菌；缺点：有时可使暴露创面加深，渗液未及时引流，可致痂下感染。半暴露疗法为包扎疗法和暴露疗法之间的
9、过渡阶段,用单层的抗菌素油纱布外贴创面,暴露于空气中。凡与创面紧贴、粘牢并较干燥的单层纱布应予保留，不必更换，若无变化，直至创面愈合，如其中有个别地方有分泌物可开窗换药，相反如创面分泌物多，根据情况换药。1.5.4 凡大面积烧伤病员，创面仅作简单清洁处理，以方便判断伤情，估计面积和深度，同时避免因创面处理加重休克。大面积烧伤早期处理的重点是判断伤情，监测生命体征变化，积极补液抗休克治疗。1.6 补液计划：适用的面积：成人II度以上面积大于20%抗休克补液的目的：使病人平稳度过休克期，近可能的改善全身器官缺血缺氧状态，防治多器官功能障碍，同时稳定创面环境，避免创面进一步加深。1.6.1 补液公式
10、：第一个24小时补液量 成人体重（kg）实际TBSA（%）1.5ml+2000ml基础水分其中：、公式中1.5ml液体包括1ml电解质液和0.5ml胶体液，根据大部分创面的深度可调整比例为1:1；、小儿的补液数值为1.8ml，婴儿为2.0ml；、基础水分为无张力5%GS 公式中补液的成分（输的是什么？）：胶体：低佑、聚明胶肽、血浆、白蛋白 晶体：0.9%NaCl，少量1.25%NaHCO3 水：5%GS举例：病人系成人体重50kg、烧伤面积80%（0和0），计算第一个24小时总的输入液量？输液治疗的注意事项：、先快后慢、先晶后胶、交替输注、第一个24小时，伤后8小时内输入总量的一半，后16小时
11、输入另一半、第二个24小时，输入第一个24小时实际输入量的一半，水分不变、之后根据监测指标随时调整输液的质与量1.6.2 液体量是否足够的判断：不能仅依靠公式计算的输液量液体量判断指标：、中心静脉压（准确但有创）、尿量、尿比重（临床最常用，1ml/kg/h）、口渴、烦躁（中枢症状，休克重）、脉搏、体温（小儿脑水肿时高热）、呼吸（输液过多引起肺水肿）临床还告诉我们：、休克期度过的越平稳，病人的治疗越顺利，并发症越少 、尽早输注血浆及白蛋白，有助于病人更好的度过休克期 、休克治疗期间需及时的复查病员的内环境，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡2.1 电烧伤：因电引起的烧伤有两种 仅有电火花接触引起的烧伤
12、类同于火焰烧伤，处理原则同普通烧伤。电烧伤电烧伤烧伤烧伤电击伤电击伤由电火花引起的烧伤由电火花引起的烧伤电源直接接触所致电源直接接触所致2.2 电击伤 电击伤的典型特点是电流通过有“出口”及“入口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周损伤范围常外小内大；浅层组织尚可，但深部组织可夹心坏死，没有明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。电击伤的急救处理：、切断电源，或用不导电的物体拨离电源、呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏、复苏后及昏迷后清醒者应注意心电监护、入院后及时液体复苏：防治
13、急性肾衰、及时判断切开减张部位、早期全身抗感染治疗，注射破伤风抗毒素3.1 化学烧伤较常见的是酸烧伤、碱烧伤和磷烧伤，化学物质对局部的损伤作用主要是细胞脱水和蛋白质变性，除直接损伤外，还可继续侵入或被吸收，有的产热可加重烧伤，有的被吸收后可发生中毒。3.2 化学烧伤特点：酸烧伤：酸能使组织蛋白凝固而坏死，能使组织脱水；不形成水泡，皮革样成痴，一般不向深部侵蚀但脱痂时间延缓；碱烧伤：碱也可使组织脱水；但与组织蛋白结合成复合物后，能皂化脂肪组织，皂化时可产热，继续损伤组织，碱离子能向深处穿进。疼痛较剧，创面可扩大、加深，愈合慢3.3 化学烧伤的急救处理：脱去被化学物质浸染的衣物、酸烧伤清水冲洗后可
14、同普通烧伤处理，特殊的酸如氢氟酸，因穿透性很强，创面会扩大、加深，一般需局部封闭处理、碱烧伤后清水冲洗的时间需更长。较深的创面需及早安排切痂与植皮，特殊的碱如生石灰，应先去除伤处的颗粒和粉末，避免遇水后产热、磷烧伤时大量清水冲洗后，用15硫酸铜溶液浸湿纱布敷在伤处，使残留的磷生成二磷化二铜（不再燃烧），最后再用3双氧水或5小苏打水冲洗，使磷渣再氧化成磷酐（无毒）。化学烧伤常伴有化学品中毒，中、小面积的化学烧伤能引起病人的死亡，主要因中毒所致，如黄磷烧伤4.1 寒冷对机体的有害作用，统称为冷冻伤冷冻伤分类：冷冻伤局部性冷冻伤全身性冷冻伤冻结性冷冻伤非冻结冷冻伤指全身体温过低极低温、短时间冰点以下
15、低温、长时间战壕足浸足冻疮较长时间冰点以上低温 通常所说的冻伤指局部冷冻伤，狭义的冻伤仅涉及局部冷冻伤中的冻结性冷冻伤4.2 冻伤的病理生理 局部受冷甚至冻结导致缺血，引起较深部组织的血管、神经性病理损害和无菌性炎症。4.3 冻伤的临床表现 冻伤的诊断同烧伤类同，三度四分法，判断标准依据损伤累及的皮肤层次I度 表皮剥脱，表现为红肿浅II度水肿波及皮肤表层，表现为较大水泡深II度损伤波及皮肤深层，表现为基底苍白III度 损伤波及全身软组织、甚至骨组织，表现为皮肤组织坏死4.4 冻伤的诊断及预防 冻伤诊断需区分：冻结性和非冻结性冻伤重在预防：防寒、防潮4.5 冻伤的治疗冻结性冻伤需注意局部处理及全
16、身治疗 脱离受伤环境后 融化复温：快速复温（40-42）缓慢复温（0-5）常见的有：蛇咬伤、犬咬伤、虫蛰伤诊断：受伤病史明确表现：分局部症状及全身症状治疗：对症治疗及特异性治疗5.1 蛇咬伤：毒蛇咬伤临床表现局部表现 全身表现疼痛、肿胀、皮肤血泡、瘀斑，甚至组织坏死 精神症状：烦躁不安、言语不清、恶心呕吐呼吸抑制等器官损害：肺水肿、低血压、肾功能不全甚至功能衰竭处理要点：、肢体制动、近端加压包扎、特异的抗毒血清 注射、全身中毒及器官 衰竭的治疗5.2 犬咬伤 部分患病动物唾液中含有致病病毒，可 引起狂犬病，死亡率100%。特点：潜伏期一般30-60天特异性表现：恐水后期肌瘫痪、昏迷，循环衰竭而死处理要点：、狂犬病疫苗注射、破伤风抗毒素注射、伤口开放引流，二期缝合5.3 虫蛰伤 常见蜂蜇伤，蝎蛰伤、蜈蚣咬伤及毒蜘蛛咬伤较少见蜂蜇伤表现：局部症状：红肿、疼痛，甚至脓肿形成全身症状：中毒表现，包括恶心呕吐、呼吸困难，严重者昏迷休克，甚至死亡（群蜂蛰伤）治疗：局部处理：主要予收敛、抗炎类药物涂抹全身对症治疗：抗过敏 抗休克 保持呼吸道通畅 防治器官功能障碍甚至衰竭
