1、心身疾病精神药理学最新进展：心身疾病精神药理学最新进展：全球趋势的评估全球趋势的评估BSc.,MBBS,FRCP(C),FRCP,DPM,DTMH,FRCPsych.,FRSM(Lond.),BSc.,MBBS,FRCP(C),FRCP,DPM,DTMH,FRCPsych.,FRSM(Lond.),FICPM,FASCHFICPM,FASCHDr.Amarendra N.SinghDr.Amarendra N.Singh世界卫生组织，心身医学和精神药理学教授世界卫生组织，心身医学和精神药理学教授精神病学，药理学和毒理学教授精神病学，药理学和毒理学教授皇后大学精神医学院精神药理学部皇后大学精神医
2、学院精神药理学部 主席主席皇后大学精神医学院药理学部主任皇后大学精神医学院药理学部主任加拿大加拿大 贝尔维尔贝尔维尔 安大略湖安大略湖 登大士街东登大士街东 265265号号 精神病学系精神病学系 贝尔维尔贝尔维尔综合医院综合医院 预防保健学术部预防保健学术部邮编邮编K8N5A9K8N5A9介绍 精神药物对于心身疾病的治疗在过去十年里取得了快速的发展。兴奋型新药，现有药物的交替使用，满足病人特殊需求的组合治疗提高了护理质量和生活质量。因此，在心身医学方面，精神药理学的发展涉及以下领域。a)焦虑症b)进食障碍疾患c)情感障碍 c)1.严重抑郁 c)2.双相情感性疾病d)失眠e)偏头痛f)痴呆g)
3、精神错乱h)草药i)躯体化治疗焦虑症 最近的研究工作证实了：诊断分型对于适当的治疗焦虑症是必要的，利用抗焦虑药的药物治疗仍是治疗的主要方法，同时，非药物治疗应该为所有焦虑患者考虑。急性焦虑症 急性焦虑症短期内控制是主要目的，如果需要，可继续长期维持治疗,在这方面的新发展是这几种药物的使用：a)5-羟色胺再摄取抑制剂,（SRI）b)5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，c）丁螺环酮和非典型抗精神病药如利哌酮和喹硫平。文拉法辛缓释剂，帕罗西汀和喜普妙仍然是我的选择。SSRI药物的和SNRI类产品在许多急性焦虑患者身上出现副作用，因此开始剂量必须为正常剂量范围的一半。性功能障碍是上述药物最常见的副作用
4、，尤其是维持治疗，因此在这些患者中，如果不是禁忌，伟哥应该被使用。这些药物停止使用应是采用锥度设计的方法逐渐地减少，以避免发生5-羟色胺停药综合征。丁螺环酮治疗急性焦虑症效果不明显。但是利哌酮和小剂量思瑞康同使用时能提高疗效，因为他们有5-羟色胺拮抗特性。卡马西平和丙戊酸已报道在病例报告中有效。一般焦虑症 文拉法辛，帕罗西汀和喜普妙是近期治疗一般焦虑症效果显著的药物。部分苯二氮卓类受体激动剂如溴他西尼和Abcernil显示出有效性，同时具有降低药物依赖的风险。强迫症 对强迫症治疗效果明显的近期药物有：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林和氟甲沙明，在近期SRIs研究中显示强迫症症状在用药两三周或者推迟四到
5、六周可以得到改善，因此控制强迫症症状的治疗，通常应为10至12周，SRIs的有效剂量：氟西汀和帕罗西汀剂量范围是40-60g，舍曲林的剂量范围是150至200毫克。强迫症是一个慢性疾病，因此，治疗的时间长短取决于病人个体的临床状况。创伤后应激障碍(PTSD)SRIs已经有效的控制了PTSD的阳性症状，如再次经历和激惹，但对阴性症状像退缩和回避没有作用。-受体阻断剂在控制持续性的自动兴奋症状具有有效的作用，卡马西平和丙戊酸盐能改善创伤后应激障碍患者的易怒（急躁），愤怒和侵略性。进食障碍进食障碍 神经性厌食症的的主要的治疗目的包括以下三部分1）刺激食欲和增加体重 2）饮食建议3）治疗潜在性的疾患，
6、如厌食倾向的诱因包括抑郁症强迫症，人格障碍和药物滥用。神经性厌食症 治疗神经性厌食症选用的药物是那些即能促进增重，也能解决潜在诱因的药品。三环类抗抑郁药如阿米替林、氯米帕明、三甲丙咪嗪、盐酸地昔帕明和四环抗抑郁药物如马普替标仍是很受欢迎的药，而抗精神病药物如像氯丙嗪、匹莫齐特和舒必利也被利用。小剂量地西泮在体重增加的进程中有利于控制反应性焦虑，地西泮最适用于该阶段，保持舌下含服劳拉西泮和阿普唑仑。赛庚啶（一种五羟色胺拮抗剂）每天服用12-32mg能增加体重，并且具有显著地统计学意义，在吗氯贝胺的单胺氧化酶抑制剂药物组的第二代（称为可逆性单胺氧化酶抑制剂）可能有助于神经性厌食症病人，但开展深入研
7、究，以确定疗效是必要的。近来的自由研究证实了每天剂量范围在20-80mg氟西汀的有效性。这些患者所持续的时间是一年左右。纳曲酮每次100mf的剂量每天两次对于厌食和贪食症患者有减轻泻下和暴食的效果。非典型抗精神病药物，奥氮平，以及抗抑郁药剂，米氮平在我治疗的病人中，已经显示出显着治疗效果。个别心理治疗和家庭治疗均已取得了成功。总的来说，最近的趋势是药物治疗与个体心理治疗相结合，家庭治疗和饮食建议有利于神经性厌食症得到更好和全面的治疗。神经性贪食在神经性贪食抗抑郁药中，特别是较新的5-羟色胺再摄取种类如氟西汀取得显著地成功。在加拿大，英国健康保护部最近已给出对于氟西汀抗贪食症的新的指示。其他的新
8、SRI药像氟加沙明，帕罗西汀和舍曲林的药物，也有利于暴食症患者。纳曲酮长效口服麻醉拮抗剂已经发现对于减轻抗抑郁治疗难治性患者的暴食和呕吐的症状有效，使用剂量介于每天200300mg。最近，托吡酯和西布曲明都显示出了控制暴食症的重大成功。在神经性贪食症，除了药物治疗，个人或团体的认知行为疗法，有助于饮食行为和有关体型和体重的态度改善。最近的一项研究也表明药物和认知行为联合应用治疗优于行为治疗。因此，贪食症患者未来的治疗在于联合疗法，其中包括药物治疗，认知行为治疗和饮食建议。情感障碍情感障碍 严重抑郁症的新进展 抑郁症的治疗新进展表明更广泛的治疗活动。提高安全性，耐受性，选择性和减少不良反应这些较
9、新的抗抑郁药物可分为：1）选择性的5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）2）5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）3）去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NARIs）4）特异性5-羟色胺能抑制剂（NaSSA）5）可逆性单胺氧化酶抑制剂（RIMA）选择性的5-羟色胺再吸收抑制剂 SSRIs的化学性质不同于如三环，四环及单胺氧化酶抑制剂传统的抗抑郁药，而是与选择性和有效的抑制神经元5-羟色胺的再设取具有相同通路，对神经元去甲肾上腺、乙酰胆碱和组胺的再摄取没有或仅有很小的影响。因此，这些药物与三环和四环类抗抑郁药相比有较少的镇定剂，抗胆碱能药以及对心血管的影响。氟西汀、氟甲沙明、吲达品、舍曲林、帕罗西
10、汀、阿拉丙酯和非莫西汀属于SSRI的组药物。总的来说，SSRI的有同等疗效，但拥有一个较轻的副作用，从而，使他们更容易被的病人接受。在SSRI药物的常见的副作用有恶心，厌食，烦躁不安，头痛，性功能障碍。5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 这类新型药物与去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的作用一致并且或许对其他抗抑郁药有许多益处。他们不作用于肾上腺素能，毒蕈碱和组胺受体，这是以前抗抑郁药产生许多不良反应的原因。这类药由文拉法辛，度洛西汀，米那普仑，度洛西汀组成，对与去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质有同等的作用，然而，文拉法辛对5-羟色胺，米那普仑对去甲-肾上腺素有更强的作用。副作用与选择性的5-羟
11、色胺再吸收抑制剂的副作用相似。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 瑞波西汀属于这类药，是第一个非三环选择性非肾上腺素再摄取抑制剂。它通过增加大脑去甲肾上腺作用介导它的疗效，与介导了经典的三环抗抑郁药的副作用的毒蕈碱、-肾上腺素、H1型组胺受体没有明显地相互作用。瑞波西汀副作用与去甲肾上腺素剂是一致的，去甲肾上腺素剂具有弱抗胆碱和5-羟色胺活性。去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺的抗抑郁药 米氮平代表这类药。该药物的抗抑郁作用是通过增强去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质起到抗抑郁的作用。它的疗效报道类似于早期的抑郁药。米氮平可引起可逆性非进行性中性粒细胞减少症，这种效果与计量相关。有关抗胆碱能系统和心脏的
12、不良反应很小。新型抗抑郁药-盐酸安非，它是一个去甲肾上腺素和多巴胺调制器，不会引起性功能障碍和心脏毒素。对于显著遭受疲劳受损患者是非常有用。副作用包括激动，失眠和较高剂量时的癫痫发作，剂量范围为一天100到300mg。可逆性单胺氧化酶抑制剂（RIMA）它是木鳖子甙氧化酶抑制剂新研究的一类药物，主要结合可逆单胺氧化酶-A抑制剂，属于苯甲酰胺这一家族。不像RIMA，经典单胺氧化酶抑制剂是不可逆转的酶抑制剂药物，对两个同功酶单胺氧化酶A和单胺氧化酶B没有选择性。吗氯贝胺是RIMA这一类药的第一个衍生物。吗氯贝胺显示对毒胆碱的，多巴胺能的，5-羟色胺能的，肾上腺素能的，阿片类的或苯二氮卓类受体没有亲合
13、力，主要通过与单胺氧化酶-A可逆性结合起作用。临床研究已经证实，吗氯贝胺几乎不与酪氨相互作用引起高血压危险，这与不可逆转的单胺氧化酶的药物非常不一样。临床对比研究已证实，吗氯贝胺对抑郁症治疗有着显着效果，进一步研究还继续评估其在治疗惊恐发作和焦虑的功效。吗氯贝胺被认为是与西咪替丁，丙炔苯丙胺，杜冷丁和氯米帕明等药物相互作用，日常用量是150-450mg剂量范围。双相情感障碍 这种疾病主要出现在轻度狂躁，狂躁和精神抑郁阶段，情绪稳定剂可以用在这种疾病中去稳定情绪，阻止轻度狂躁和抑郁的发生。长期以来被用来治疗这种疾病的情绪稳定剂是锂、丙戊酸盐和卡马西平，近来被增加到这一组的情绪稳定剂还有拉莫三嗪，
14、奥卡西平和托吡酯，最近几年里发现最新类型的药是非典型的抗精神病药物。奥氮平，思瑞康，与利培酮用于治疗双相情感障碍得到认可。在狂躁或轻狂躁阶段，非典型抗精神病药物随同情绪稳定剂一起被增加，而在抑郁阶段增加适当的抗抑郁药物。失眠症 由于耐受性、依赖性以及反弹性发生，苯二氮类催眠药对于失眠症的治疗已变得有限，失眠症的治疗新进展在于“非苯二氮类催眠药”发现。非苯二氮类催眠药 非苯二氮类催眠药属于非苯二氮受体激动剂，化学上与苯二氮卓类不相关，但这种药通过苯二氮卓类受体起作用，分别属于三个亚型的这三个药物是处在改变失眠药物疗法的过程中，这三位药是：a）环吡咯酮类-佐匹克隆b）唻唑嘧啶异吡唑 唑吡坦c）吡唑
15、嘧啶-扎来普隆 佐匹克隆 佐匹克隆调制的神经递质-氨基丁酸以产生催眠作用。它也仅仅只与位于大脑皮层、小脑以及海马的-氨基丁酸/氯离子通道复合物的特定位点结合，而不与外周的复合物位点相结合。这种药物的功效，增强了睡眠诱导，维持，减少入睡眠潜伏期和睡眠觉醒，增强了第3和4阶段的睡眠质量，促进模拟自然睡眠。佐匹克隆相对苯二氮卓类催眠药治疗的优点如下：a）明显起直接作用的药物，没有明显的继发作用（没有受体亲和5-羟色胺，多巴胺，周周苯二氮卓位点，1，2和肾上腺素受体）。b）能显著减少失忆症或记忆障碍的活动。c）减少与耐受性和依赖性密切相关性。d）能显着减少了对精神运动的活动和认知的影响。e）对老人的不
16、引起错乱。f）不引起药物蓄积。g）睡眠的第三阶段延长，因此，是唯一一个能增加深睡眠总持续时间的安眠药h）对睡眠的第四阶段没有影响，或很少或没有对快动眼睡眠的有影响。i）对于老年病人不需要减少剂量。唑吡坦 这个药在加拿大不可用，但在美国可以。这个药物减少睡眠潜伏期，延长总睡眠时间。这种药物停药后会出现反跳性失眠但白天镇静或失忆症很少出现。这种药物可缩短睡眠潜伏期，延长总睡眠时间，但对睡眠阶段很少或没有影响。耐药性和身体的依赖性几乎没有发生。在特殊的情况下，唑吡坦与食品一起吸收的口服生物利用度低于没有食物时70的口服生物利用度。唑吡坦消除半衰期为1.52.4小时，但不像佐匹克隆。唑吡坦在老年人具有
17、更长的半衰期而在儿童较短的半衰期。扎来普隆 扎来普隆临床上与苯二氮卓没有相关性，与-氨酪酸亚型A/氯离子通道复合物的苯二氮卓1型位点的结合不同。扎来普隆可以很快被吸收，并且在大约1小时达到血浆浓度峰值，这也是他的半衰期。这个药的不良反应在这类药的所有成员中是最小的，在服用这种药期间，患者没有反跳性失眠症和日间精神运动型阻滞，停止服用这种药后，没有出现耐药性和依赖性，服用这个药后，睡眠潜伏期被缩短，提高了睡眠质量。偏头痛 预防预防的主要药物仍然是：1）抗癫痫药-托吡酯 2）钙通道阻断药-选择性氟桂利嗪 3）5-羟色胺拮抗剂-苯噻啶、美西麦角 头痛治疗 偏头痛治疗的近期研究是舒马曲坦的研制，它是一
18、种5-羟色胺样受体激动剂，舒马曲坦在颈动脉供应脑内和脑外组织中，如脑和脑膜，介导了选择性血管收缩。因此抗偏头痛的活性机理可能涉及到硬脑膜血管收缩，这个药在控制急性偏头痛效果显著，琥珀酸舒马普曲坦口服剂量为100mg，或皮下注射6mg的剂量。对与口服剂量不起作用的病人，不能再增加剂量，它的24小时最大口服剂量是300mg，或一天皮下注射12mg。这种药不应该用与：1）有心脏疾病的患者，2）偏瘫者和基底动脉型偏头痛，3）接受单胺氧化酶抑制剂，选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂和锂的治疗者，4）脑血管疾病患者。因静脉给药可引起血管痉挛，因此不予采用。这一组较新的药物还包括阿莫曲坦、依立曲坦、夫罗曲普坦、
19、那拉曲坦、利扎曲坦和佐米曲普坦。目前，巴比妥酸盐、麦角生物碱或麦角化合物很少被使用。痴呆 对阿尔茨海默氏这种类型痴呆症目前的治疗是胆碱酯酶抑制剂，包括他克林，多奈哌齐，利凡斯的明和加兰他敏，最近获得批准的药是NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体拮抗剂二甲金刚胺，有很好的耐受性，头晕，便秘是最常见的副作用。谵妄尽管药物治疗最近研究发现奥氮平和思瑞康中等剂量时可以用来治疗谵妄。但目前谵妄治疗仍然以氟哌啶醇为主草药 世界范围内越来越多的患者服用中药治疗，然而和西药一起服用可以引起药物的相互作用，提高了不良反应的发生。缺乏标准化，缺少的成分鉴定，没有政府的监督和监管的缺乏使他们的安全评估非常困难。选
20、择的中药治疗包括：麻醉椒-抗焦虑，镇静；马黄-减肥兴奋剂，圣约翰草-为轻度抑郁；缬草为镇静-，对失眠、焦虑；育亨烯-作为一种壮阳剂和兴奋剂。黑色升麻 治疗女性更年期综合症，小白菊-治疗偏头痛和作为一种抗炎药；生姜-抗痉挛，抗呕吐；银杏-用于与周边动脉和血管疾病相关缺血的治疗，人参-用于智力，性和身体的补品，免疫刺激和情绪增强。躯体化治疗 近年来，在心身医学领域，躯体化病人不断增加。这些病人身体症状非常多，但没有器质性疾病，离开内科医生，去调查引起包括焦虑、抑郁和痛苦某一项或三种皆有的心理社会应激物是否存在。在这一点上躯体化被认为是一个综合的过程，身体症状成为因家庭、工作、学校、金钱或其他的问题
21、所引起痛苦的具有文化约束力的惯用表达方式。在大部分的病例中，药物介入治疗是有限的，但减少了应付机制的患病行为采用针对性的心理治疗和认知疗法。家庭和行为疗法也可以使用。对有规律的来访者应确立一个主要的治疗师去教育，促进认识以消除现有的焦虑和抑郁，最后增强了应付机制，对于躯体化病人的治疗，这是一个成功的步骤。心理疗法/遗传学研究进展 心理治疗现在对于稳定和提高心身疾病的治疗心理治疗现在对于稳定和提高心身疾病的治疗变得非常重要，在这个领域，最新的研究进展包括了变得非常重要，在这个领域，最新的研究进展包括了认知疗法、言语疗法、人际关系疗法以及个人心理动认知疗法、言语疗法、人际关系疗法以及个人心理动力学
22、干预的精神动力学疗法，而社会支持，团体疗法，力学干预的精神动力学疗法，而社会支持，团体疗法，增强的家庭支持对于治疗的整体提高变得越来越重要。增强的家庭支持对于治疗的整体提高变得越来越重要。遗传学对促进心身医学领域的整体发展存在非常大的遗传学对促进心身医学领域的整体发展存在非常大的潜力，特别是在精神药理学方面，未来的研究主要在潜力，特别是在精神药理学方面，未来的研究主要在于：于：a a）详细说明心身疾病病因学的遗传组分；）详细说明心身疾病病因学的遗传组分；b b）遗）遗传影响的传影响的DNADNA的重组；的重组；c c）由基因引起或与基因有关的）由基因引起或与基因有关的生物心理社会学的异常情况；
23、生物心理社会学的异常情况；d d）发现遗传异常情况）发现遗传异常情况引起疾病症状的过程；引起疾病症状的过程；e）精神药理学试剂所涉及基因的特征及鉴定。随着独立或伴随着认可的易损基因共同作用的环境因素被发现，因此在对心身疾病或疾病亚型之间的遗传相关性应该被区别。不论人的特性和心身症状的亲缘关系在病因学的作用如何，都应该分别加以描述。在心身疾病领域，遗传学技术已开始被引进，a）躯体化；b）饮食失调；c）焦虑症；d）严重抑郁症和双相情感障碍；e）谵妄症；f）痴呆症；g）纤维肌痛和慢性疲劳综合症；h）肥胖症和身体重障碍；I）乳腺癌；j）药物滥用；k）腿多动综合征；l）昏睡症；m）吸烟行为。在治疗方面，药物靶点的有效识别和发展可以使定制药物依据病人的个体基因类型来进行。最后但并非最不重要的，心身疾病基因疗法的发展保持了在这个领域进一步研究的可能性。结论 精神药理学在治疗方面的进展令人满意，进一步的研究还需为上述疾病的治疗寻找既能增加疗效又能最低限度的降低副作用的新药物。但是，我们应当牢记，对心身疾病症患者的治疗应该进行综合治疗，精神药物治疗，特别是认知治疗，行为治疗及以上的所有身心的治疗方法的使用都是重要和必需的。包括全身反应疗法，气功疗法 生物反馈，森田疗法，瑜伽，禅疗法和生物能量疗法等心身定向疗法提高了心身疾病在治疗领域成功的可能性。
