1、第三章 神经系统疾病的常见症状第一节 意识障碍第二节 认知障碍第三节 头痛第四节 痫性发作和晕厥第五节 眩晕第六节 视觉障碍第七节 听觉障碍第八节 眼球震颤第九节 构音障碍第十节 瘫痪第十一节 肌萎缩第十二节 躯体感觉障碍第十三节 共济失调第十四节 步态异常第十五节 不自主运动第十六节 尿便障碍第十七节 颅内压异常和脑疝第十八节 睡眠障碍意识障碍第一节 嗜睡（somnolence）昏迷 （coma）昏睡 （sopor）意识障碍的早期表现表现为患者睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡神经病学（第8版）以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍嗜睡（so
2、mnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）比嗜睡较重的意识障碍患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈 刺激方可唤醒对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后 又很快入睡神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡（somnolence）昏迷（coma）昏睡（sopor）是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷神经病学（第8版）以觉醒度改变为主的意识障碍意识障碍意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应
3、无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化神经病学（第8版）意识障碍以觉醒度改变为主的意识障碍神经病学（第8版）注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平急性脑高级功能障碍：表现为认知、注意力、定向，思维迟钝、错觉，幻觉等可出现紧张、恐惧和兴奋不安等症状，甚至可有冲动和攻击行为病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天意识模糊（confusion）谵
4、妄（delirium）以意识内容改变为主的意识障碍意识障碍神经病学（第8版）定义定义 双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存 表现表现 意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在 可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体 四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁姿势姿势 双上肢屈曲内收、双下肢伸直、足屈曲去皮质综合征特殊类型的意识障碍意识障碍神经病学（第8版）定义定义 病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的联系中断，影响了上部脑干功能表现表现 意识丧失，但睡眠觉醒周期存在 可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体 四肢肌张力高但无自发动作，浅反
5、射存在、病理征阳性、二便失禁姿势姿势 角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直跖屈，病理征阳性去大脑强直意识障碍特殊类型的意识障碍神经病学（第8版）无动性缄默症1.大脑半球及其传出通路无病变2.存在觉醒-睡眠周期，能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能言语3.肌张力降低，二便失禁4.无椎体束征，强力刺激不能改变其意识状态5.常见于脑干梗死特殊类型的意识障碍意识障碍1.大脑功能严重受损而脑干功能保留2.对自身和外界的认知功能全部丧失3.呼之不应，不能与外界交流4.有自发或反射性睁眼，偶可发现事物追踪5.可有无意义的苦笑6.存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射7.有觉醒-睡眠周期，大小便失禁神经病
6、学（第8版）持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上植物状态意识障碍特殊类型的意识障碍神经病学（第8版）脑桥基底部病变，双侧皮质脊髓和皮质脑干束受累 运动传出通路完全受损（脑桥以下）意识清醒、可瞬目，眼球可上下活动，但不能左右运动闭锁综合征意志缺乏症患者清醒，运动感觉功能存在，记忆功能正常对刺激无反应，呈无欲望、严重淡漠状态可有额叶释放反射木僵对外界刺激缺乏反应，不语不动、不吃不喝多伴有腊样屈曲、违拗症、对情感刺激有反应见于紧张性、抑郁性及反应性木僵意识障碍的鉴别诊断意识障碍认知障碍第二节神经病学（第8版）顺行性遗忘 疾病发生后一段时间内所经历事件不能回忆，近
7、期事件记忆差，不能形成新的记忆，远期记忆尚保存 逆行性遗忘 回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失遗忘（amnesia）：是对识记过的材料与情节不能再认与回忆，或者表现为错误的 再认或回忆记忆障碍认知障碍神经病学（第8版）记忆减退是指识记、保持、再认和回忆普遍减退。早期表现为回忆减弱，以后表现 为近期和远期记忆均减退，常见于阿尔茨海默病、血管性痴呆等 记忆增强指对远事记忆的异常性增加。患者表现出对很久以前发生的时间和体验，此时又能重新回忆起来，多见于躁狂症、妄想或服用兴奋剂过量 记忆减退记忆增强记忆障碍认知障碍神经病学（第8版）记忆有时间顺序上的错误，将过去生活中所
8、经历的事件归之于另一无关时期，患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确 包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误,与记忆减退过程有关 将过去从未发生的事或体验回忆为确有其事，不能自己纠正其错误 虚 构 记忆恍惚 错 构 记忆错误记忆障碍认知障碍神经病学（第8版）患者因不能准确地判断自身及物体的位置而出现的功能障碍不能确立目标、制定计划和修正计划、实施计划，从而进行有目的的活动计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出视空间障碍执行功能障碍计算力障碍认知障碍神经病学（第8版）自发谈话听理解失语的表现 失语的定义 失语（aphasia）是指在神志清楚、意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质
9、语言功能区病变导致的言语交流能力障碍 命名复述失语的临床表现为以下各项能力残缺或丧失 阅读书写失 语认知障碍神经病学（第8版）失语的分类 （一）外侧裂周围失语综合征 （二）经皮质性失语综合征 （三）完全性失语 （四）命名性失语 （五）皮质下失语 认知障碍失 语神经病学（第8版）表达性失语或运动性失语；病变部位：优势侧额下回后部（44区）（一）外侧裂周围失语综合征 1.Broca失语 44区 2.Wernicke失语 3.传导性失语 听觉性失语或感觉性失语；病变部位：优势侧颞上回后部（22区）22区 命名、阅读和书写有不同程度损害；病变部位：外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca
10、区之间联系中断认知障碍大脑半球的外侧面神经病学（第8版）又称为分水岭区失语综合征，共同特点为复述相对保留1.经皮质运动性失语 （二）经皮质性失语综合征 2.经皮质感觉性失语 3.经皮层混合性失语 听觉理解障碍，对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍，讲话流利，语言空洞复述相对好，其他语言功能均严重障碍或完全丧失能理解他人的言语，但自己只能讲一两个简单的词或短语，呈非流利性失语认知障碍神经病学（第8版）（三）完全性失语 也称混合性失语，所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失（四）命名性失语 又称遗忘性失语，优势侧颞中回后部病变，命名不能，忘记物体名称，能描述物体功能（五）皮质下失语 丘脑性失语：丘
11、脑及其联系纤维受损，急性期不同程度的缄默和不语，以后言语交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，复述功能可保留内囊、基底核损害所致的失语：言语流利性降低，语速慢、理解无障碍，阅读、复述受损认知障碍神经病学（第8版）失 用失用（apraxia）是指意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力，分为以下几种观念性失用（ideational apraxia）观念运动性失用（ideomotor apraxia）肢体运动性失用（melokinetic apraxia）结构性失用（constructional apraxia）穿衣失用（dressing apraxia）认知障
12、碍神经病学（第8版）失 认视觉失认：病变位于枕叶听觉失认：病变位于双侧颞上回中部及其听觉联系纤维触觉失认：病变位于顶叶角回及缘上回体象障碍：病变位于非优势半球顶叶失认（agnosia）：是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物，失认可有以下几种认知障碍神经病学（第8版）轻度认知障碍和痴呆 轻度认知障碍（mild congitive impairment，MCI）：介于正常衰老和痴呆之间的中间状态，是一种认知障碍综合征1.认知功能下降2.日常基本能力保留 痴呆（dementia）：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征1.两项或以上认知域受损2.日
13、常或社会能力明显减退3.可伴发精神行为异常 认知障碍头痛第三节神经病学（第8版）头痛（headache）指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等 全头痛 脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛 偏侧头痛 血管性偏头痛、副鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛 前头痛 颅内肿瘤、副鼻窦炎性头痛、丛集性头痛 眼部头痛 高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、CO中毒性头痛 颞部头痛 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤头痛部位与疾病的可能关系 头痛痫性发作和晕厥第四节神经病学（第8版）痫性
14、发作 seizure syncope 由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍，表现为意识障碍、运动异常、感觉异常、精神异常和自主神经功能异常 由于大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势性张力丧失的发作性意识丧失，可分为晕厥前期、晕厥期和恢复期 晕厥 痫性发作和晕厥神经病学（第8版）痫性发作晕厥先兆症状无或短（数秒）可较长与体位关系无关通常站立时发作时间无规律、睡眠多白天多皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽搐常见无或少见尿失禁或舌咬伤常见无或少见发作后头痛常见无或少见发作后意识障碍常见无或少见定位体征可有无心血管异常无常有脑电图异常多正常痫性发作与晕厥的鉴别 痫性发作和晕厥眩晕第五节神经
15、病学（第8版）定义：是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中的反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉 眩晕的分类假性眩晕真性眩晕非系统性眩晕系统性眩晕眩晕的性质解剖部位周围性眩晕和中枢性眩晕又称为假性眩晕，常由眼部、心血管和内分泌疾病引起仅有一般的晕动感，无自身或外界环境空间位置错觉存在自身或对外界环境空间位置的错觉眩晕视觉障碍第六节视力障碍单眼或双眼全部视野的视力下降或丧失视野缺损视野：为眼球平直向前注视某一点时所见到的全部空间视野缺损：指视野某一区域出现视力障碍而其他区域视力正常（一）视力障碍神经病学（第8版）分为突发性视力障碍和进行性视力障碍视觉障碍眼动脉或视网膜中央
16、动脉闭塞 一过性单眼视力障碍（一过性黑矇）突发视力丧失 视神经炎 巨细胞（颞）动脉炎 视神经压迫性病变 进行性单眼视 力障碍 神经病学（第8版）（一）视力障碍1.单眼视力障碍 视觉障碍多见于双侧枕叶视皮质的短暂性脑缺血发作起病急，数分钟到数小时可缓解可伴有视野缺损一过性双眼视力障碍 进行性视力障碍 起病较慢，病情进行性加重，直致视力完全丧失多见于原发性视神经萎缩、颅高压引起的慢性视乳头水肿、中毒或营养缺乏性视神经病神经病学（第8版）（一）视力障碍2.双眼视力障碍 视觉障碍双眼颞侧偏盲 双眼对侧同向性偏盲双眼对侧同向上/下象限盲神经病学（第8版）（二）视野缺损 视觉障碍听觉障碍第七节神经病学（第
17、8版）听觉障碍可由听觉 传导通路损害引起 耳聋耳聋 听觉听觉 过敏过敏 耳鸣耳鸣听觉障碍神经病学（第8版）外耳和中耳向内耳传递声波的系统病变引起的听力下降，声波不能或很少进入内耳Corti器从而不能引起神经冲动 传导性耳聋 低音调的听力明显减低或丧失，高音调的听力正常或轻微减低。骨导大于气导（Rinne试验阴性），Weber试验偏向患侧，无前庭功能障碍多见于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聍堵塞等 耳聋（deafness）听觉障碍神经病学（第8版）Corti器、耳蜗神经和听觉通路病理改变 感音性耳聋 高音调的听力明显减低或丧失，低音调的听力正常或轻微减低。气导大于骨导（Rinne试验阳性），但二者均
18、降低，Weber试验偏向健侧，伴前庭功能障碍多见于迷路炎或听神经瘤耳聋（deafness）听觉障碍神经病学（第8版）在没有外界声源刺激的情况下，患者听到的一种鸣响感主观性耳鸣：患者自己感觉而无客观检查发现客观性耳鸣：患者和检查者都可听到，用听诊器可听到患者的耳、眼、头、颈部血管杂音耳鸣（tinnitus）听觉障碍神经病学（第8版）指患者对于正常的声音感觉比实际声源的强度大中耳炎早期：三叉神经鼓膜张肌肌支的刺激性病变，引起鼓膜张肌张力增高而使鼓膜过度紧张，可有听觉过敏面神经麻痹：引起镫骨肌瘫痪，使镫骨紧压在前庭窗上，小的振动即可引起内淋巴的强烈振动，产生听觉过敏听觉过敏（hyperacusis）
19、听觉障碍眼球震颤第八节神经病学（第8版）依眼震方向依眼震方向水平性垂直性旋转性依运动节律依运动节律钟摆样跳动性依据方向与幅度眼球震颤神经病学（第8版）依据病变部位由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起的眼震水平摆动性眼震幅度细小持续时间长，可为永久性 前庭终末器、前庭神经或脑干前庭神经核及其传导通路、小脑等功能障碍导致 前庭周围性前庭中枢性眼源性眼震 前庭性眼震 眼球震颤构音障碍第九节神经病学（第8版）特点：口语形成障碍 症状：发音困难、发音不清，发声、音 调及语速的异常，严重者完全不能发音 肌肉病变 周围神经病变 病 因 中枢神经病变 构音障碍神经病学（第8版）上运动神经元损害单侧皮质脊髓束：双唇和
20、舌承担的辅音部分不清晰，发音和语音共鸣正常双侧皮质延髓束：说话带鼻音、声音嘶哑和言语缓慢；辅音发音明显不清晰，常伴有吞咽困难、饮水呛咳、咽反射亢进和强哭强笑等基底核病变说话缓慢而含糊，声调低沉，发音单调，音节颤抖样融合，言语断节及口吃样重复等小脑病变构音含糊，音节缓慢拖长，声音强弱不等甚至呈暴发样，言语不连贯，呈吟诗样或分节样下运动神经元损害发音费力和声音强弱不等 肌肉病变发音费力和声音强弱不等构音障碍瘫痪第十节神经病学（第8版）病因分类 神经源性瘫痪 肌源性瘫痪 神经肌肉接头性瘫痪瘫痪分布 偏瘫 截瘫 四肢瘫瘫痪程度运动传导通路 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪肌张力状态 痉挛性瘫痪
21、弛缓性瘫痪 不完全性 完全性 交叉瘫 单瘫瘫痪神经病学（第8版）瘫痪的几种常见形式瘫痪神经病学（第8版）l受损下运动神经元支配的肌力减弱上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪l肌张力高（折刀样）l肌力减弱：可为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫l瘫痪时肢体远端肌肉受累较重，近端较轻l腱反射活跃或亢进、浅反射减弱l肌张力降低、肌肉松弛l腱反射减弱或消失、浅反射减弱l肌肉萎缩明显l病理反射出现，无明显肌萎缩瘫痪肌萎缩第十一节神经病学（第8版）肌萎缩（muscular atrophy）是指由于肌肉营养不良而导致的骨骼肌体积缩小，肌纤维变细甚至消失，通常是下运动神经元病变或肌肉病变的结果，临床上可分为（一）神经源
22、性肌萎缩 神经肌肉接头之前的神经结构病变所引起的肌萎缩，病变部位分为：脊髓前角细胞、神经根、神经干和延髓运动神经核肌肉活检的特点：肌纤维数量减少并变细、细胞核集中和结缔组织增生（二）肌源性肌萎缩 神经肌肉接头突触后膜以后病变，肌膜、线粒体、肌丝等受损肌电图呈肌源性损害，肌肉活检可见病变部位肌纤维肿胀、坏死、结缔组织增生和炎细胞浸润等肌肉萎缩躯体感觉障碍第十二节神经病学（第8版）完全性感觉缺失 分离性感觉障碍 皮质感觉缺失 一个部位各种感觉缺失 在意识清醒的情况下，某部位出现某种感觉障碍而该部位其他感觉保存 深浅感觉正常 在无视觉参加的情况下，对刺激部位、物体形状、重量等不能辨别 （一）抑制性症
23、状躯体感觉障碍神经病学（第8版）感觉过度 感觉倒错 感觉异常 感觉过敏 疼痛 （二）刺激性或激惹性症状躯体感觉障碍共济失调第十三节神经病学（第8版）小脑性大脑性感觉性前庭性共济运动指在前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参与下完成运动的协调与平衡共济失调指小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调共济失调步态异常第十四节神经病学（第8版）A 痉挛性偏瘫步态B 痉挛性截瘫步态C 慌张步态D 摇摆步态E 跨阈步态F 感觉性共济失调步态G 小脑步态步态异常不自主运动第十五节神经病学（第8版）震颤 静止性震颤和运动性震颤舞蹈样运动 肢体不规则、无节律和无目的的不自主运动手足徐动症 手腕及手指做缓慢交
24、替的伸屈动作扭转痉挛 躯干和四肢发生的不自主的扭曲动作偏身投掷运动 一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动抽动症 单个或多个肌肉的快速收缩动作不自主运动尿便障碍第十六节神经病学（第8版）（一）感觉障碍性膀胱 （二）运动障碍性膀胱 （三）自主性膀胱 （四）反射性膀胱 （五）无抑制性膀胱 （二）大便失禁 （三）自动性排便 （一）便秘 一、排尿障碍 二、排便障碍 （四）排便急迫 尿便障碍包括排尿障碍和排便障碍，主要由自主神经功能紊乱所致，病变部位在皮质、下丘脑、脑干和脊髓尿便障碍颅内压异常和脑疝第十七节神经病学（第8版）成人：80180mmH2O 儿童：40100mmH2O 颅内压增高200mmH2O 颅内
25、压降低60mmH2O 正常颅压颅压异常颅内压异常颅内压异常和脑疝神经病学（第8版）临床表现急性颅内压增高慢性颅内压增高头痛极剧烈 持续钝痛，阵发性加剧，夜间痛醒视乳头水肿不一定出现典型而具有诊断价值单或双侧外展神经麻痹多无较常见意识障碍及生命体征改变出现早而明显，甚至去脑强直不一定出现，如出现则为缓慢进展癫痫多有，可为强直阵挛发作可有，多为部分性发作脑疝发生快，有时数小时即可出现缓慢发生甚至不发生常见病因蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎、脑炎等颅内肿瘤、炎症及出血后粘连颅内压增高的临床表现 颅内压异常和脑疝神经病学（第8版）钩回疝：颞叶内侧海马回及钩回等结构疝入小脑幕裂孔而形成 中心疝：小脑幕上
26、内容物向下移位通过小脑幕裂孔，使脑干逐层受累 小脑扁桃体及邻近小脑组织向下移位经枕骨大孔疝入颈椎管上端脑 疝小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝颅内压异常和脑疝睡眠障碍第十八节神经病学（第8版）睡眠障碍分类1.失眠症：睡眠不足或者睡眠不连贯的一种主观感受2.睡眠节律障碍：睡眠作息节律自发地出现与社会的节律相违背的现象3.睡眠相关的呼吸障碍：发生于睡眠期间的呼吸障碍，包括：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、上气道高阻力综合征和肥胖低气道综合征睡眠障碍神经病学（第8版）4.异态睡眠：指发生于睡眠中或者醒转过程中的令人不愉快的发声、躯体动作或者精神活动，包括觉醒障碍和REM睡眠期异态睡眠等
27、5.睡眠相关运动障碍：指睡眠中出现的，相对简单刻板的运动，造成睡眠紊乱和日间功能障碍的一组疾病，包括不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等6.中枢源性睡眠过度：表现为日间过度思睡，包括发作性睡病、特发性睡眠过度和Kleine-Levien综合征睡眠障碍睡眠障碍分类意识障碍按照意识水平和意识内容两个方面分为不同类型，还有一些特殊类型的意识状态有其独特的临床表现运动及感觉传到通路中的任何一个部位的损伤都有可能引起该通路负责的神经功能的损害不自主运动是锥体外系病变的常见表现，某些类型的不自主运动有时能特异性提示某种疾病，如静止性震颤常见于帕金森病颅内压异常是中枢神经系统病变常见的表现，脑疝是颅内压异常中最严重的类型谢 谢 观 看
