1、Why？一名一名21岁女性患者，已知患有焦虑症，因岁女性患者，已知患有焦虑症，因“呼吸短促呼吸短促”来急来急症科就诊。症科就诊。她的胸片检查正常，她的胸片检查正常，呼吸频率为呼吸频率为 24 次次/分。分。其血气：其血气：pH:7.49 pO2:78mmHg，pCO2:28mmHg HCO3-:25mmol/l FiO2 0.21。请问该患者的目前症状是焦虑发作引起，还是有其它病因？请问该患者的目前症状是焦虑发作引起，还是有其它病因？一名一名60岁大叶性肺炎患者入院时岁大叶性肺炎患者入院时PaO2为为50mmHg，PaCO2为为56mmHg，住院后给与，住院后给与2L/分的氧气分的氧气1天后，
2、未吸氧时其天后，未吸氧时其PaO2为为65mmHg，PaCO2为为40mmHg.请问患者的肺部病变是否已经改善？请问患者的肺部病变是否已经改善？急危重、疑难病人的诊断及鉴别急危重、疑难病人的诊断及鉴别掌握气体交换的能力（氧合，掌握气体交换的能力（氧合，Pco2）诊断气体交换障碍的部位诊断气体交换障碍的部位酸碱平衡及治疗评价酸碱平衡及治疗评价Why？喘喘选择最容易穿刺的动脉！选择最容易穿刺的动脉！抽血气有没有秘诀抽血气有没有秘诀 表浅易于触及、穿刺方便。表浅易于触及、穿刺方便。痛觉敏感，循环衰竭及初学者痛觉敏感，循环衰竭及初学者不易成功。不易成功。脉管粗，易触及，成功率高；脉管粗，易触及，成功率
3、高；疼痛较轻，病人易配合；疼痛较轻，病人易配合；易形成血肿；易错抽静脉血。易形成血肿；易错抽静脉血。表浅易于压迫，几无穿刺并发症；表浅易于压迫，几无穿刺并发症；下肢水肿，末梢循环差穿刺不易。下肢水肿，末梢循环差穿刺不易。足背动脉足背动脉肱动脉肱动脉股动脉股动脉桡动脉桡动脉 动脉抽血针具动脉抽血针具桡动脉抽血必备桡动脉抽血必备 一次性血气针一次性血气针 CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2XX 桡动脉桡动脉 穿刺侧稍外穿刺侧稍外展，手心向上，穿展，手心向上，穿刺点位于掌横位上刺点位于掌横位上方方12cm12cm的动脉搏动的动脉搏动处。处。桡动脉桡动脉选择穿刺选择穿刺动脉动脉，触摸动脉搏动
4、最明显处！触摸动脉搏动最明显处！桡动脉穿刺桡动脉穿刺 Allens Test挠动脉采血 桡动脉穿刺过程桡动脉穿刺过程 桡桡A穿刺成功率关键点！穿刺成功率关键点！抽血后注意事项抽血后注意事项股动脉穿刺股动脉穿刺股股静静脉脉股股动动脉脉股股神神经经 股股A穿刺成功关键点！穿刺成功关键点！穿刺点：在第一和第二跖骨之间的间隙触摸穿刺点：在第一和第二跖骨之间的间隙触摸足背动脉，左手握着患者穿刺侧的脚，当脚足背动脉，左手握着患者穿刺侧的脚，当脚向足底稍弯曲时最易刺入。向足底稍弯曲时最易刺入。进针点进针点进针点进针点足背动脉穿刺足背动脉穿刺Sth Wrong？保护好自己，保护好他人，严格无菌操作。注射器中不
5、能留过多的肝素液,采血量1-1.5ml。气泡（2min内处理）PaO2，PaCO2 处理：20min，2h（4）PaO2，PaCO2，pH 采血时间:宜在空腹或饭后2h，胃碳酸酐酶碱潮。FiO2改变时15-30min后采血，吸痰后20min采血。输乳剂前或输完乳剂12h后采血。提供资料：抽血时间、体温体温、FiOFiO2 2、机械通气的参数等。T1，pH0.0147 校正的pH=测定pH-0.0147（T-37）没有记录没有记录FiOFiO2 2的血气毫无诊断意义的血气毫无诊断意义!Right or Wrong？PH7.2-7.5PH7.2-7.5范围内，范围内，PH=7.PH=7.xyxy时
6、，可以推算【时，可以推算【H H】nmol/L=80-nmol/L=80-xyxy 用公式H+24*PaCO2/HCO3-检验。如PH7.35即H+45nmol/L、PaCO260mmHg HCO3-36mmol/L、代入公式4524*60/36表明结果有误。PH6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7实际实际H+158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 估计估计H+1.250.8“0.81.25”法法 153 122 98 78 63 50 40 32 26 20动脉血动脉血 VS 静脉血静脉血？静脉血特征：PvO2:40mmHg
7、,PvCO2:4555mmHg，SvO2:75 鉴别要点：SPO2；中心静脉置管；重复对照；静脉血PO2各处不一；静脉血pH较动脉血低0.030.05；PCO2静脉血较动脉血高57mmHg；动、静脉血HCO3-大致相等,静脉血HCO3高12mmol/L；牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。静脉血气分析：PO2:27mmHg PCO2:65mmHg SO2%:37%的情况代表重度缺氧是氧疗的绝对适应症，亟待抢救。PaO2=(1000.33年龄年龄)mmHgWhy？PaO2 决定因素决定因素肺泡水平的气体交换肺泡水平的气体交换急危重、疑难病人的诊断及鉴别急危重、疑难病人的诊
8、断及鉴别气体的交换过程气体的交换过程“分配糕点分配糕点”肺泡通气量肺泡通气量大气压大气压 氧浓度氧浓度VT,R,VD肺泡水平的气体交换急危重、疑难病人的诊断及鉴别急危重、疑难病人的诊断及鉴别 通气通气/血流比例失调血流比例失调（VA/QC）V VA A/Q/QC C分流效应分流效应V VA A/Q/QC C死腔效应死腔效应静脉性分流（静脉性分流（Shunt）病理性分流原因病理性分流原因 肺动肺动-静脉瘘、心静脉瘘、心内右向左分流、解剖内右向左分流、解剖学分流；学分流；肺不张、肺水肿等肺不张、肺水肿等阻断肺毛细血管的血阻断肺毛细血管的血液与肺泡气接触。液与肺泡气接触。如如ARDSARDS弥散：从
9、肺泡到红细胞的旅行弥散：从肺泡到红细胞的旅行 PaO2:3主因主因 6要素要素PaCO2是反映肺泡通气量的可靠指标，且不受其他因素影响。是反映肺泡通气量的可靠指标，且不受其他因素影响。PCO2 VS 肺泡通气量肺泡通气量 whats your leader?PCO2HCO3-BE=SB-24HCO3-和和PaCO2的平衡决定的平衡决定 PH值值PH=6.1+logHCO3/PaCO2*0.03血气分析三步法血气分析三步法 记住标准血气值：PH7.4 PCO2 40mmHg，HCO3-24mmol/L 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，p
10、H也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性；第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒;pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；血气分析三步法血气分析三步法 记住标准血气值：PH7.4 PCO2 40mmHg，HCO3-24mmol/L 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性；第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒;pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；血气分析三步法血气分析三步法 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.
11、08（0.02）。如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低20.08）。第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值。如果实际pH值理论pH值，说明同时存在代酸，反之，如果实际pH值理论pH值，则说明同时存在有代碱。需注意pH值，可以有0.02的波动。血气分析三步法血气分析三步法(案例案例)例1病人的pH为6.80，PCO2为60mmHg，PO2为45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加20mm
12、Hg，pH值应降低20.08（0.02）即为7.240.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。例2病人的pH为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。结论：此病人为代谢性碱中毒。血气分析软件法血气分析软件法酸碱平衡处理原则酸碱平衡处理原则综合分析，明确病因综合分析，明确病因治本为主，治标为辅治本为主，治标为辅急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治与其
13、偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸 呼吸问题靠呼吸解决呼吸问题靠呼吸解决代谢问题靠代谢解决代谢问题靠代谢解决治一步，看一看治一步，看一看治疗满意范围治疗满意范围酶系统活动受限范围代谢性酸中毒处理要点代谢性酸中毒处理要点综合分析，抓住综合分析，抓住AGAG，明确病因，明确病因 高高AGAG酸中毒主要病因酸中毒主要病因内源性酸性产物增多内源性酸性产物增多酮症酸中毒酮症酸中毒（比如饮酒、饥饿或患糖尿病时）（比如饮酒、饥饿或患糖尿病时）乳酸酸中毒乳酸酸中毒(0.6-1.8mmol/L)(0.6-1.8mmol/L)A A 型型：组织的氧合作用受损：组织的氧合作用受损 当灌注不足时（如当灌注不足时（如休克
14、休克），组织进），组织进行缺氧代谢，致使乳酸生成增多行缺氧代谢，致使乳酸生成增多 B B 型型：组织的氧合作用未受损：组织的氧合作用未受损：比如比如肝衰竭肝衰竭时，乳酸代谢减少时，乳酸代谢减少 外源性酸性物质增多外源性酸性物质增多 甲醇甲醇 乙二醇（防冻剂）乙二醇（防冻剂）阿司匹林阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力下降机体对酸性物质的排泄能力下降 慢性肾衰慢性肾衰 正常正常AGAG酸中毒主要病因酸中毒主要病因碳酸氢盐丢失碳酸氢盐丢失经胃肠道：经胃肠道：腹泻腹泻 回肠造口术回肠造口术 胰瘘、胆汁瘘、肠瘘胰瘘、胆汁瘘、肠瘘 经肾：经肾：2 2 型（近端）肾小管酸中毒型（近端）肾小管酸中毒 服用碳酸
15、酐酶抑制剂服用碳酸酐酶抑制剂 肾脏排酸能力下降肾脏排酸能力下降 1 1 型（远端）肾小管酸中毒型（远端）肾小管酸中毒 4 4 型肾小管酸中毒（醛固酮减少症）型肾小管酸中毒（醛固酮减少症）细胞浆细胞浆糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 乳乳 酸酸无氧糖酵解无氧糖酵解有氧糖酵解有氧糖酵解线粒体线粒体O2 CO2 H2O 36ATP三羧酸循环三羧酸循环代谢性酸中毒处理要点代谢性酸中毒处理要点 轻度（轻度（HCO3HCO3-16-18mmol/L16-18mmol/L）不需补碱，边治疗边观察）不需补碱，边治疗边观察 重度（重度（HCO3-10mmol/LHCO3-10mmol/L）立即输液
16、和给碱性药）立即输液和给碱性药 补碱公式：补碱公式：5%NaHCO3(ml)=(24-5%NaHCO3(ml)=(24-测定值测定值)kgkg体重体重0.60.6 先补一半，先补一半，2 24 4小时内输完，以后灵活调整。小时内输完，以后灵活调整。2-42-4小时复查血气、电解质小时复查血气、电解质 酸中毒纠正酸中毒纠正PHPH离子钙离子钙、钾细胞内移、钾细胞内移低钾低钙低钾低钙症状（乏力，症状（乏力，手足抽搐手足抽搐）H+K+Ca2+代谢性碱中毒主要病因代谢性碱中毒主要病因 氢离子丢失 经胃肠道：呕吐 鼻胃管吸出 经肾：肾上腺皮质激素增多症，使用激素，高醛固酮血症 髓袢类或噻嗪类利尿剂 高碳
17、酸血症后 氢离子转入细胞内 低钾血症 浓缩性碱中毒 利尿剂 代谢性碱中毒处理要点代谢性碱中毒处理要点非氯反应非氯反应性性 公式：公式：H H（mmolmmol）=实测实测HCO3HCO3-正常正常HCO3HCO3-体重体重(Kg)(Kg)0.50.5 药物：精氨酸（药物：精氨酸（10g 10g 精氨酸含精氨酸含H H48mmol48mmol）经验：精氨酸经验：精氨酸1010 20g20g代谢性碱中毒处理要点代谢性碱中毒处理要点 纠正低钾血症或低氯血症，肝功能障碍患者慎用纠正低钾血症或低氯血症，肝功能障碍患者慎用NHNH4 4ClCl。轻度碱中毒轻度碱中毒(CO(CO2 2CP40mmol/L)
18、CP7.2，不纠酸。，不纠酸。中枢神经系统的兴奋性增高 疼痛 焦虑 脑血管意外 脑膜炎 脑炎 肿瘤 颅脑外伤 低氧血症或组织缺氧 海拔过高 重度贫血 呼吸性碱中毒处理要点呼吸性碱中毒处理要点 肺部疾病 哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水肿 间质性肺疾病 气胸 药物（呼吸兴奋药）水杨酸盐类 氨茶碱 孕酮 病因病因 有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。呼吸性碱中毒处理要点呼吸性碱中毒处理要点 采用纸袋面罩。采用纸袋面罩。镇静药或肌肉松弛药。镇静药或肌肉松弛药。适当降低人工呼吸机的通气量及呼气时间。适当降低人工呼吸机的通气量及呼气时间。案例分析案例分析案例分析案例分析1 一名 21 岁女性
19、患者，已知患有焦虑症，因“呼吸短促”来急症科就诊。她的胸片检查正常，呼吸频率为 24 次/分。其血气：pH:7.49 pO2:78mmHg，pCO2:28mmHg HCO3-:25mmol/l，FiO2 0.21。请问该患者的目前症状是由焦虑发作引起，还是有其它更严重的病因？案例分析案例分析1 一名一名 21 岁女性患者，已知患有焦虑症，因岁女性患者，已知患有焦虑症，因“呼吸短促呼吸短促”来急症科就诊。来急症科就诊。她的胸片检查正常，她的胸片检查正常，呼吸频率为呼吸频率为 24 次次/分。分。其血气：其血气：pH:7.49 pO2:78mmHg，pCO2:28mmHg HCO3-:25mmol
20、/l，FiO2 0.21。请问该患者的目前症状是由焦虑发作引起，还是有其它更严重的病因？请问该患者的目前症状是由焦虑发作引起，还是有其它更严重的病因？公式：公式：PA-aOPA-aO2 2=(760-47)=(760-47)FiOFiO2 2-PiO-PiO2 2-1.25xPCO-1.25xPCO2 2-PaO-PaO2 2正常值正常值:5-15mmHg:5-15mmHg（空气），随年龄而增大，上限（空气），随年龄而增大，上限30mmHg30mmHg。表明患者存在气体交换不足，氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环。应该怀疑患者患有肺栓塞。案例分析案例分析案例分析案例分析2 一名60岁大叶性肺炎
21、患者入院时PaO2为50mmHg，PaCO2为56mmHg，住院后给与2L/分的氧气1天后，未吸氧时其PaO2为65mmHg，PaCO2为40mmHg.请问患者的肺部病变是否已经改善？在抢救呼吸衰竭过程中，对在抢救呼吸衰竭过程中，对PA-aDO2A-aDO2进行动态观察极有价值，进行动态观察极有价值，但应以相同的但应以相同的FiO2FiO2为基础，而不能脱离为基础，而不能脱离FiO2FiO2而单凭而单凭PA-aDO2A-aDO2的绝对值。的绝对值。治疗前：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-70-50=30mmHg 治疗后：PA-aDO2=150-PaCO2*1.2
22、5-PaO2=150-50-65=35mmHg 由此可见，该患者的肺部病变不但没有改善，反而加重了。案例分析案例分析案例分析案例分析311mmol/L11mmol/L为白蛋白为白蛋白一名一名 61 61 岁的男性酒精性肝病患者因岁的男性酒精性肝病患者因“上消化道出血上消化道出血”收入院。收入院。他的血压他的血压90/40 mmHg90/40 mmHg。他的检查结果如下：。他的检查结果如下：白蛋白：白蛋白：20 g/l20 g/l，Na+:135 mmol/lNa+:135 mmol/l K K+:3.5 mmol/l:3.5 mmol/l，ClCl-:100 mmol/l:100 mmol/l
23、 血气：血气：pH:7.30 pO2:92mmHg pCO2:25mmHg HCO3pH:7.30 pO2:92mmHg pCO2:25mmHg HCO3-:20 mmol/l:20 mmol/l LAC LAC：5 5 mmol/lmmol/l，FiOFiO2 2 0.21 0.21。白蛋白白蛋白10g/l10g/l，AGAG下降下降2.5mmol/L2.5mmol/LAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=135-(100+20)=15 mmol/l。白蛋白浓度下降了白蛋白浓度下降了 20 g/l 故该患者的故该患者的AG降低了降低了5 mmol/l 校正后的阴离子间隙值为校正后的阴离子间隙
24、值为 15+5=20 mmol/l。该患者存在高该患者存在高AG代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。结合低血压和高乳酸血症考虑患结合低血压和高乳酸血症考虑患者为休克所致乳酸酸中毒。者为休克所致乳酸酸中毒。案例分析案例分析案例分析案例分析4 急诊科接诊一名20岁的女性哮喘患者，她言语断续，不能完整说完一句话。急症室已给予面罩吸氧，氧流量为5l/min。血气结果如下：pH:7.47，pO2:86mmHg,pCO2:28mmHg,HCO3-:25 mmol/l。患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱，如何治疗？第一步：该患者存在碱中毒。第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2减少12mmHg
25、，pH值应升高1.20.08（0.02）即为7.490.02，与病人实际pH值相符，故考虑急性呼吸性碱中毒。案例分析案例分析4 该患者进行了持续雾化吸入和静脉滴注甲强龙及氨茶碱治疗，但是30分钟后，患者仍不见好转。面罩吸氧5l/min的情况下，复查患者动脉血气，结果如下：pH:7.32，pO2:66 mmHg,pCO2:48mmHg,HCO3-:25 mmol/l。请问患者现在的酸碱平衡紊乱是否改变？如何治疗。第一步：该患者存在酸中毒。第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加8mmHg，pH值应降低0.80.08（0.02）即为7.340.02，与病人实际pH值相符，故考虑急性呼吸性酸中毒。患者患者pO2 偏低，氧合较差偏低，氧合较差 且且pCO2 升高，升高，是危重哮喘发作的血气指标，可危及生命，应考虑机械通气。是危重哮喘发作的血气指标，可危及生命，应考虑机械通气。对动脉血气分析结果的错误解读对动脉血气分析结果的错误解读可能导致临床决策的重大失误！可能导致临床决策的重大失误！BMJ Andrea BenjaminBMJ Andrea Benjamin血气分析三步法血气分析三步法
