1、2023-5-13绪绪 论论*大学大学*医院医院Introduction of the surgery目录目录1.1.化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎2.2.化脓性关节炎化脓性关节炎第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎Suppurative Osteomyelitis化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitissuppurative osteomyelitis)是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染p多发生于儿童及青少年。p发生最
2、多的部位是胫骨近端和股骨远端。p以骨质吸收、破坏为主。一、一、急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染p急性血源性骨髓炎病理变化过程:第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染（1）正常（2）局限性脓肿（3）脓液穿入骨膜下形成骨膜下脓肿（4）骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有死骨形成 1 1、病因、病因 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌有大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染2 2、诱因、诱因（1）潜
3、在感染灶，抵抗力下降。（2）骨髓炎好发于干骺端、其血供为终末性动脉，（3）血管迂曲，血流慢，细菌容易滞留（4）干骺端易扭伤和挫伤第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染3、途径：、途径：身体其他部位形成感染性病灶身体其他部位形成感染性病灶处理不当或身体处理不当或身体抗力下降抗力下降细菌入血细菌入血在长骨干骺端毛细血管内在长骨干骺端毛细血管内由于血管由于血管弯曲形成血管襻弯曲形成血管襻细菌沉积细菌沉积发生骨髓炎发生骨髓炎4、临床检查、临床检查 白细胞计数增高，一般都在10 x109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血沉加快。血中C反应蛋白(C-reactive protein，C
4、RP)水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 局部脓肿分层穿刺 选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内.抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿
5、刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 软组织肿胀：软组织肿胀：骨髓炎发病710天内，骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀，表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。骨质破坏：骨质破坏：发病早期，长骨干骺端由于血循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发病半个月后，形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向
6、骨干发展，范围扩大，可达骨干大部或全部。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 小的破坏区融合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨破坏周围密度增高，干骺区散在性虫蛀样骨破坏。骨破坏很少跨过骺板累及骨骺或穿过关节软骨侵入关节。死骨：死骨：X线表现为小片或长条状高密度致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病理性骨折。骨膜增生：骨膜增生：骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密
7、度较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 CT检查 较X线片可以提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像 病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 MRI检查 可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。第第6868章
8、章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿蜂窝织炎和深部脓肿 早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别：全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症症状重；部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处；体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果鉴别困难，可作MRI检查。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染风湿病与化脓性关节炎 特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形
9、红斑同时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大。骨肉瘤和尤文肉瘤 部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，特别是尤文肉瘤，早期不会防碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染6、治疗、治疗 抗生素治疗抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染手术治疗手术治疗 引流脓液，减少脓毒症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨
10、髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。胫骨近端干骺端钻孔术胫骨近端干骺端钻孔术 开窗减压术开窗减压术第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染骨腔内闭合冲洗吸骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置引法塑料管的放置 全身辅助治疗全身辅助治疗 高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时往往会有贫血，可隔12天输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用清热解毒的中药。局部辅助治疗局部辅助治疗 肢体可作皮肤牵引或石膏托固定，可以起到下列作用：止痛；防止关节挛缩畸形；防
11、止病理性骨折。如果包壳不够坚固，可上管型石膏23个月，并在窦道处石膏上开洞换 第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎 因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制反复发作演变的结局。往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现。一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染慢性骨髓炎死骨的慢性骨髓炎死骨的X X线表现线表现 诊断诊断 根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大
12、小和部位。以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查。治疗治疗 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。手术指征手术指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染手术方法手术方法 1.碟形手术：又名奥尔（Orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。2.肌瓣填塞：死腔较大者做碟形手术将骨腔边缘修整后，将附近肌肉带蒂肌瓣填塞以消灭死腔，勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣也不宜太大。3.闭式灌洗：在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。4.病骨整段切除或截肢。5.缺
13、损骨修复。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染三、局限性骨脓肿三、局限性骨脓肿 局限性骨脓肿是骨髓炎的另一种表现 本病因最早由英国医生Brodie(1880)首先报道，故亦Brodie脓肿（Brodies abscess）脓肿早期：黄白色稠厚脓液或肉芽脓液 脓肿中期：炎性肉芽组织 脓肿后期：形成感染性瘢痕组织。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 多发生于青壮年 多见于胫骨上端，股骨下端和上端、肱骨上端等长骨两端 多有急性感染史，遗留有局限性疼痛 重者可有红热、肿胀等局部表现 一般无全身症状概述概述第第6
14、868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 大多认为是由于细菌栓子通过血循停留在干骺端 细菌毒力低，机体的抵抗力相对强 感染可被局限于骨的干骺发病机制及形成过程发病机制及形成过程第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 本病需与骨样骨瘤、骨囊肿和非骨化性纤维瘤等进行鉴别1、骨样骨瘤、骨样骨瘤 多见于2040岁成人 好发于胫骨股骨等长骨干 骨样骨瘤有持续局限性疼痛，且夜间痛加重，阿司匹林可缓解鉴别诊断鉴别诊断第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 致密的瘤体中央可见透亮的“瘤巢”区，似局限性骨脓肿 但：小、不规则，中央可有点状高密度影，多位于皮质部分，硬化呈长
15、条状增厚骨样骨瘤X线第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染2、骨囊肿、骨囊肿 一种常见的良性瘤样病变 多见于青少年和儿童 好发于长管状骨干骺端 多数无明显症状，患者病理性骨折后就诊。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染骨囊肿X线表现 病变多位于长管状骨的干骺端 髓腔呈现中心性、单房性、椭圆形透亮区 边缘清晰而硬化，皮质有不同程度膨胀变薄（囊腔周围只有薄层带状硬化骨）第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染3、非骨化性纤维瘤、非骨化性纤维瘤 多见于青少年，亦好发于股骨、胫骨等长骨，局部疼痛一般较轻微，这些与局限性骨脓肿相似。髓腔型：多位于干骺端 皮
16、质型：多位于骨干，表现为向外突出骨壳变薄第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染疾病治疗、预防疾病治疗、预防 在抗生素的控制下，行局部病灶清除术，用松质骨填塞，一般可一期愈合。术后按病灶大小决定是否要石膏外固定。疾病预防疾病预防 平素体育锻炼，增加身体的抵抗力 注意个人卫生第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染四、硬化性骨髓炎四、硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎又名Garres病，特发性骨皮质硬化和干性骨髓炎，此病较少见。多发生在青壮年，男多于女，体质多健壮，如运动员。长管骨均多发病，但下肢以胫骨最为多见。一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成一般认为是骨组织低毒性感染，
17、有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿。骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎肱骨局限性脓肿肱骨局限性脓肿第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染1、临床表现多有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或战伤史起病时为慢性病程，局部常有疼痛、红肿、流脓，可伴有恶寒、发热等症状小块死骨片自窦道排出、窦道口有肉芽组织增生第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染保守治疗：使用抗生素6-12周的治疗可以缓解极性发作所致的疼痛。手术治疗：（1）病灶清除术（清除后骨腔较大时，可行带蒂基瓣填充术、滴注引
18、流术）（2）骨移植术 2、治疗第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染五、创伤后骨髓炎五、创伤后骨髓炎骨折创面严重污染，现代工业、交通事故的损伤以机械性损伤面积大，污染严重，坏死组织多，加上污染的细菌种类多，数量大，如果初期处理不及时或清创不彻底，或清创后引流不畅，导致骨折面大量细菌生长繁殖，破坏了骨质或骨髓腔，产生骨髓炎。机体抵抗力下降，创伤后由于休克、急性肾功能衰竭、呼吸心跳骤停等，严重地破坏了内脏器官的功能，虽然抢救保存了生命，但机体各脏器功能已降低，导致机体抵抗力下降，此时，开放性骨折的创面极易在细菌感染的情况下发生骨髓炎。1、原因第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与
19、关节化脓性感染 肢体局部炎症情况或色素沉着、慢性窦道以及与骨粘连的瘢痕，常常会有发热、局部红肿热痛及脓性分泌物的病史。在急性期表现为：骨折后或骨骼手术后突然出现高热等急性炎症其所常有的全身症状，同时局部出现红肿、疼痛、凹陷性水肿及压痛等局部症状，创口或骨表面可有脓液溢出或分泌物明显增多。慢性期主要表现为：伤口不能闭合，可遗留窦道或有骨外露，创口分泌物较多，因在骨端表面感染，故形成无痂包围的死腔。2、临床表现第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染3、结局(1)畸形：由于骨骺受炎症的刺激使患肢过度生长而变长或因骨骺板破坏影响发育结果肢体短缩骨骺板一侧受破坏发育不对称使关节呈内翻或外
20、翻畸形;由于软组织疤痕挛缩也可引起屈曲畸形。(2)关节强直：由于感染扩散到关节内关节软骨面破坏使关节呈纤维性或骨性强直。患者的关节会弯不了，给患者的生活带来了巨大的不方便。(3)恶变：窦道口皮肤由于不断受刺激可合并癌变常见为鳞状上皮疡。发生恶变之后就会导致一种后果，那就是截肢，所以为了我们的未来，建议患者骨髓炎还是及时发现及时治疗的好。处于感冒发烧期间的时候，保证自己的体温不超过38度左右，那么就应该尽快的使用药物将其有可能诱发骨髓炎的病菌有效地把细菌的消灭。预防一般感染性疾病的预防上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生，因此预防疖、疮、痈及上呼吸道感染的发生
21、，对预防骨髓炎的发生是十分重要的。5、预防第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 生活中会常常出现因为一些的外伤性的事故等，从而造成了出现的开发性骨折的现象的，或者是因为跌打损伤，或手术后感染中，这些如果没有做好伤口清理的话，治疗不及时都会造成病菌的感染，因此一定要及时的到医院进行伤口处理。由于开放性骨折引起的骨髓炎病例有很多，病菌通过伤口，进入到骨组织内部，造成骨皮、骨膜、骨质的感染以及破坏。5、预防第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染六、化脓性脊椎炎六、化脓性脊椎炎 化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类型，
22、一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 起病常急骤，有畏寒、寒战及高热，毒血症症状明显。腰背痛或颈肩痛明显，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显，并有叩击痛。大型腰大肌脓肿可在股部触及。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化脓性脊椎炎MRI椎体内破坏灶有硬化骨形成 治疗：u治疗以非手术疗法为主，选用足量抗生素与全身支持疗法。u手术仅适用于:神经症状进行性加重；骨质破坏明显，脊柱畸形及不稳定；有较大脓肿形成；感染复发；保守治疗无效。u手术可行病变椎间盘切除，椎管及神经根周围减压并同时做病变椎体植骨融合内固定。因手
23、术难度较大，手术者必须具备丰富的临床经验。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染目录目录1.1.化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎2.2.化脓性关节炎化脓性关节炎第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎 suppurative arthritis化脓性关节炎化脓性关节炎（suppurative arthritis）：为关节内化脓性感染。u多见于儿童。u好发于髋、膝关节。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染（1）正常（2）浆液性渗出（3）关节软骨破坏（4）关节骨性强直1、临床表现、临床表现 起病急骤，有寒战高热等症状，体
24、温可达39以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节，局部红、肿、热、痛明显.关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性 第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染2、诊断诊断根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。关节穿刺(图66-11)和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染3、鉴别诊断、鉴别诊断疾病 起病 发热 关节发 好发部位 局部症状 周围 血沉
25、 X线表现 穿刺液检查 病数 和体征 血象化脓性 急骤 高 单发多，膝、髋 急性炎 高 高 早期无 清混脓性关节炎 很少3 症明显 变化 多量脓细胞 个以上 可找到革兰阳性 球菌关节结核 缓慢 低热 单发多 膝、髋 急性炎 正常 高 早期无 清混、可 症不明显 变化 找到抗酸杆菌风湿性 急 高 多发性对 全身大 有急性炎 高 高 无变化 清，少量关节炎 称性游走 关节 症，伴有 白细胞 性 心脏病 类风湿 一般 偶有 多发性 全身大 有急性炎 可增高 高 早期无 清草绿色，关节炎 不急 高热（超过3 小关节 症，伴有 变化 浑浊，中等 个）对 小关节病 量白细胞，称性 变 类风湿 因子阳性创伤
26、性 缓慢 无 单发性 膝、踝、无炎症 不高 正常 关节间隙 清，少量关节炎 髋 表现 窄，骨硬化 白细胞痛风 急，夜 可有 多发，一 拇趾蹠 红肿显著 高，血 增高 早期无 清混，内有 间发作 中、般2个 趾关节 尿酸 变化 尿酸盐结晶 低热 增高第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染4、治疗、治疗 早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。关节腔内注射抗生素关节腔内注射抗生素 经关节镜治疗经关节镜治疗 关节腔持续性灌洗关节腔持续性灌洗 第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染髋关节及膝关节切开引流后闭合式连续冲洗吸引示意图 关节切开引流关节切开引流 第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直可行全髋关节置换手术 第第6868章章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染
