1、肺肺血栓血栓栓塞栓塞症症定义：定义：l肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）l是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称一组疾病或临床综合征的总称。包括包括PTEPTE、脂肪栓、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。l肺血栓栓塞肺血栓栓塞症症 (pulmonary (pulmonary thromboembolism,PTEthromboembolism,PTE)：l是肺栓塞的一种最常见类型。最常见的血栓来自静是肺栓塞的一种最常见
2、类型。最常见的血栓来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支。以肺循以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。主要来源于深静脉血栓形成（主要来源于深静脉血栓形成（DVTDVT）。）。DVTDVT和和PTEPTE合合称为静脉血栓栓塞症。称为静脉血栓栓塞症。流行病学：流行病学：l美国每年美国每年发病率超过发病率超过6060万人，其中万人，其中PTEPTE患者患者23.723.7万，万，DVTDVT患者患者37.637.6万，因万，因VTEVTE死亡的病死亡的病例数超过例数超过2929万。万。l欧盟国家欧盟国家VT
3、EVTE的年新发病例数超过的年新发病例数超过150150万，万，其中其中PTEPTE患者患者43.543.5万，万，DVTDVT患者患者68.468.4万，因万，因VTEVTE死亡的病例数超过死亡的病例数超过5454万。万。l近年来国内近年来国内VTEVTE的诊断例数迅速增加，来自的诊断例数迅速增加，来自国内国内6060家大型医院的统计资料显示，住院家大型医院的统计资料显示，住院患者中患者中PTEPTE的比例从的比例从19971997年的年的0.260.26上升到上升到20082008年的年的1.45 1.45。l 肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据欧
4、美国家的初步流行学资料显示，其根据欧美国家的初步流行学资料显示，其发病率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严发病率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重。在我国没有准确的流行病学资料，但重。在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非少见病，且近年来，有明显增肺栓塞绝非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。加的趋势。危险危险因素因素l VTEVTE的危险因素：包括任何可以导致静脉血的危险因素：包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，即态，即VirchowVirchow三要素。三要素。危险因素危险因素原发性（遗传性）：抗凝血酶缺乏原发性（遗传性）：抗凝血
5、酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白异常血栓调节蛋白异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征 纤维酶原激活物抑制因子过量纤维酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原凝血酶原2021020210基因变异（罕见）基因变异（罕见）因子缺乏因子缺乏 因子因子LeidenLeiden突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏危险因素危险因素继发性（获得性）：创伤继发性（获得性）：创伤/骨折：髋部骨折（骨折：髋部骨折（50%-75%50%-75%）脊髓损伤（脊髓损伤（
6、50%-100%50%-100%）外科手术后：疝修补术（外科手术后：疝修补术（5%5%）腹部大手术（腹部大手术（15%-30%15%-30%）冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（3%-9%3%-9%）脑卒中（脑卒中（30%-60%30%-60%）肾病综合征肾病综合征 中心静脉插管中心静脉插管 慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全 吸烟吸烟 妊娠妊娠/产褥期产褥期 血液黏滞度增高血液黏滞度增高继发性（获得性）：血小板异常继发性（获得性）：血小板异常 克罗恩病克罗恩病 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（12%12%）急性心肌梗死（急性心肌梗死（5%-35%5%-35%）恶性肿瘤恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗
7、 肥胖肥胖 因各种原因的制动因各种原因的制动/长期卧床长期卧床 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 口服避孕药口服避孕药 真性红细胞增多症真性红细胞增多症 巨球蛋白血症巨球蛋白血症 植入人工假体植入人工假体 高龄高龄病理和病理病理和病理生理生理l血栓来源：下腔静脉径路、上腔静脉径路或血栓来源：下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。大部分来源于下肢深静脉，特别是右心腔。大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉从腘静脉上端到髂静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。段的下肢近端深静脉。（约（约占占50%50%9090）病理和病理病理和病理生理生理l肺栓塞肺栓塞的好发部位有以下特点：的好发部位有以下特点：
8、l双侧多于单侧双侧多于单侧l右侧右侧多于左侧多于左侧l下肺多于下肺多于上肺，肺梗死上肺，肺梗死多发生于下叶，尤多发生于下叶，尤其多见于肋膈面其多见于肋膈面l栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多有关。有关。（一）血流动力学改变（一）血流动力学改变l肺循环阻力增加肺循环阻力增加、肺动脉压升高；、肺动脉压升高；l右心室的负荷增加，右心室壁张力增高，右心室的负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右心功能不全。右心室扩大，可引起右心功能不全。l室间隔左移，使左心室功能受损，导致心室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而体循环低血压甚至休克。输出量下
9、降，进而体循环低血压甚至休克。l右心室内膜下心肌处于低灌注状态，可致右心室内膜下心肌处于低灌注状态，可致心肌心肌缺血，诱发缺血，诱发心绞痛。心绞痛。l右心室心肌耗氧量增加和冠状动脉灌注压右心室心肌耗氧量增加和冠状动脉灌注压下降，产生恶性循环最终导致死亡。下降，产生恶性循环最终导致死亡。（二）气体交换障碍（二）气体交换障碍l栓塞栓塞部位肺血流减少部位肺血流减少，肺泡无效腔，肺泡无效腔增大；增大；l肺内血流重新分布肺内血流重新分布，通气，通气/血血流流比例失调；比例失调；l右房压升高可引起来闭合的圆孔开放，产生心内右房压升高可引起来闭合的圆孔开放，产生心内左向右分流左向右分流；l神经体液因素引起支
10、气管痉挛神经体液因素引起支气管痉挛；l栓塞部位肺表面活性物质减少栓塞部位肺表面活性物质减少；l毛细血管通透性增高，间质或肺泡内液体增多或毛细血管通透性增高，间质或肺泡内液体增多或出血出血；l肺泡萎陷，呼吸面积减少；肺泡萎陷，呼吸面积减少；l肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；l如累及胸膜可出现胸腔积液如累及胸膜可出现胸腔积液；以上因素导致呼吸功能不全。以上因素导致呼吸功能不全。（三）肺梗死（三）肺梗死l肺梗死（肺梗死（pulmonary pulmonary infarction,PIinfarction,PI）：肺）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺
11、组织因动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。l由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有约约15%15%的患者出现肺梗死。的患者出现肺梗死。l一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重一般只有在患有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死。影响到肺组织的多重氧供时才发生肺梗死。（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压l慢性血栓栓塞性肺动脉高压：慢性血栓栓塞性肺动脉高压：（chronic c
12、hronic thromboembolicthromboembolic pulmonary hypertension pulmonary hypertension，CTEPHCTEPH）：急性）：急性PTEPTE后肺动脉内血栓未完全后肺动脉内血栓未完全溶解，或溶解，或PTEPTE反复发生，出现血栓机化、肺反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。厚甚至右心衰竭。病理和病理病理和病理生理生理l栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的栓塞所致病情的严重程度取
13、决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢对发病过程有重要影响。快慢对发病过程有重要影响。临床表现临床表现（一）一）症状症状 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为显，为PTEPTE最多见的症状；最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为晕厥，可为PTEPTE的唯一或首发症状；的唯一或首发症状
14、；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。临床表现临床表现（一）一）症状症状 三联征：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但三联征：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但 仅见于约仅见于约20%20%的患者。的患者。（二）体征（二）体征1.1.呼吸系统体征：以呼吸急促最常见。另有呼吸系统体征：以呼吸急促最常见。另有发绀发绀，肺部哮鸣音和（或）细湿性啰音，肺部哮鸣音和（或）细湿性啰音，或胸腔积液的相应体征。或胸腔积液的相应体征。2.2.循环系统体征：包括心动过速，血压变化，循环系统体征：包括心动过速，血压
15、变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，充盈或搏动，P P2 2A A2 2或分裂，三尖瓣区收缩或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。期杂音。3.3.其他：可伴发热，多为低热，少数患者可其他：可伴发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热。有中度以上的发热。临床表现临床表现（三）（三）DVTDVT的症状与体征的症状与体征l患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。l测量点：大腿测量点：大腿：髌骨上缘以上：髌骨上缘以上15CM15CM处处 小腿：髌骨下
16、缘以下小腿：髌骨下缘以下10CM10CM处处 双侧相差双侧相差1CM1CM即考虑有临床意义。即考虑有临床意义。临床表现临床表现1.1.血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer,D-D)(D-dimer,D-D)D-D D-D 检测作为检测作为PE PE 的首选筛选试验已得到公的首选筛选试验已得到公认。认。EL ISAEL ISA法测定值法测定值500ug/L500ug/L为为阳性结果。阳性结果。急性急性PTEPTE时升高，但因特异性差，对时升高，但因特异性差，对PTEPTE无无诊断价值。诊断价值。若其含量低于若其含量低于500ug/L500ug/L，则对，则对PTEPTE有重要的有重要的排
17、除诊断价值。排除诊断价值。诊断诊断（一）根据临床情况疑诊（一）根据临床情况疑诊PTEPTE（疑诊）（疑诊）2.2.动脉血气分析动脉血气分析肺血管床堵塞肺血管床堵塞15%15%20%20%即可出现氧分压即可出现氧分压下降下降,常表现常表现为低氧血症为低氧血症(76%)(76%)、低碳酸血、低碳酸血症症(93%)(93%)、肺泡、肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差 P（A-a）O2增大增大,但这些改变在其他心肺但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。疾病中亦可见到。10%10%15%15%的的PE PE 患者这些指标可正常患者这些指标可正常,故故动脉血气改变对动脉血气改变对PE PE 的诊断仅具有参考
18、价值。的诊断仅具有参考价值。诊断诊断（一）根据临床情况疑诊（一）根据临床情况疑诊PTEPTE（疑诊）（疑诊）3.3.心电图心电图70%70%以上的以上的PE PE 患者表现为心电图异常患者表现为心电图异常,但但无特异性无特异性,多在发病后即刻出现多在发病后即刻出现,并呈动并呈动态变化态变化。最常见的改变为窦性心动过速。最常见的改变为窦性心动过速。约约50%50%的患者表现为的患者表现为V V1 1V V2 2甚或甚或V V4 4的的T T波倒置和波倒置和STST段异常段异常,经典的经典的S SI IQ Q IIIIII T TIIIIII 仅在仅在10%10%的急的急性性PE PE 中出现。完
19、全或不完全性右束支传导中出现。完全或不完全性右束支传导阻滞阻滞、肺型肺型P P波、电轴右波、电轴右偏及顺偏及顺钟向转钟向转位等。位等。心电图改变需作动态观察，与心电图改变需作动态观察，与ACSACS相鉴别。相鉴别。心电图心电图无异常仅说明无异常仅说明PE PE 可能性小可能性小,但不能但不能除外除外PEPE。ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI导导II导导III导导 4.X 4.X 线胸片线胸片 PE PE 多在发病后多在发病后1212 3636小时或数天内出现小时或数天内出现X X线改线改变。变。肺动脉阻塞征：区域性肺肺动脉阻塞征：区域性
20、肺纹理纹理变细、稀疏或变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；消失，肺野透亮度增加；肺动脉高压征及右心扩大征：肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大；肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。5.5.超声超声心动图心动图(UCG)(UCG)UCG UCG 检查发现右心室功能障碍的一些表现检查发现右心室功能障碍的
21、一些表现,可提示诊断或高度怀疑可提示诊断或高度怀疑PTEPTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合临床表现符合PTEPTE，即可作出诊断。，即可作出诊断。5.5.超声超声心动图心动图(UCG)(UCG)超声检查符合下述两项指标时即可诊断右超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍：心室功能障碍：右心室扩张右心室扩张右心室壁运动幅度减低右心室壁运动幅度减低吸气时下腔静脉不萎陷吸气时下腔静脉不萎陷三尖瓣反流压差三尖瓣反流压差30mmHg。右心室壁增厚（右心室壁增厚（5mm）对于提示是否存在）对于提示是否存在CTEPH有重要意义。有重要意义。6
22、.6.下肢深静脉检查下肢深静脉检查 下肢为下肢为DVTDVT最多发部位，超声检查为诊断最多发部位，超声检查为诊断DVTDVT最简便的方法。最简便的方法。1.螺旋螺旋CTCTl 是是PTEPTE的一线确诊手段。的一线确诊手段。l 采用特殊操作技术进行采用特殊操作技术进行CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；者呈完全充盈
23、缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。分支减少或消失。诊断诊断（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）2.2.放射性核素肺放射性核素肺通气通气/血流灌注血流灌注(V/Q)(V/Q)显显像像V/QV/Q显像诊断显像诊断PEPE的标准是肺叶、肺段或多发亚的标准是肺叶、肺段或多发亚肺段显现灌注缺损肺段显现灌注缺损,而通气显像而通气显像正常。正常。一般将一般将显像结果分为三类显像结果分为三类:高度可能：至
24、少高度可能：至少2 2个或更多肺段的局部灌注个或更多肺段的局部灌注缺损缺损,而该部位通气良好或而该部位通气良好或X X线胸片无异常；线胸片无异常；正常或正常或接近正常；接近正常；非非诊断性异常：即诊断性异常：即V/QV/Q显像灌注缺损与通气显像灌注缺损与通气缺损并存缺损并存,其征像介于高度可能与其征像介于高度可能与正常之间。正常之间。2.2.放射性核素肺放射性核素肺通气通气/血流灌注血流灌注(V/Q)(V/Q)显显像像若结果呈高度可能，具有诊断意义。若结果呈高度可能，具有诊断意义。V/QV/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更高，且可显像对于远端肺栓塞诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患
25、者。用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。新近发展的新近发展的V/QV/Q断层显像诊断断层显像诊断PTEPTE的准确性更的准确性更高，定位、定量更精确，敏感性高，定位、定量更精确，敏感性96%-99%96%-99%，特，特异性异性91%-98%91%-98%。3.3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影磁共振成像和磁共振肺动脉造影(MRI/MRPA)(MRI/MRPA)MRPAMRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及可以直接显示肺动脉内的栓子及PTEPTE所所致的低灌注区，可确诊致的低灌注区，可确诊PTEPTE，但对肺段以下，但对肺段以下水平的水平的PTEPTE诊断价值有限。诊断价值有限。可用于肾功能严重受损
26、、对碘造影剂过敏可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者。或妊娠患者。4.4.肺动脉肺动脉造影造影(PA)(PA)PAPA为为PTEPTE诊断的经典与参比方法。其敏感性诊断的经典与参比方法。其敏感性约为约为98%98%，特异性为，特异性为95%-98%95%-98%。直接征象为直接征象为肺动脉内造影剂充盈缺损，伴肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；或不伴轨道征的血流阻断；间接间接征象为造影剂流动缓慢征象为造影剂流动缓慢,局部低灌注局部低灌注,静脉回流静脉回流延迟或消失等延迟或消失等。PAPA为有创检查为有创检查,发生致命性或严重并发症发生致命性或严重并发症的可能性分别为的可
27、能性分别为0.1%0.1%和和1.5%1.5%，应严格掌握，应严格掌握适应证。适应证。1.1.明确有无明确有无DVT DVT l对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊PTEPTE，无论其是否有，无论其是否有DVTDVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在检查，以明确是否存在DVTDVT及栓子的来源。及栓子的来源。诊断诊断（三）寻找（三）寻找PTEPTE的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）2.2.寻找发生寻找发生DVTDVT和和PTEPTE的诱发因素的诱发因素 l如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药
28、等。l注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于于4040岁，复发性岁，复发性PTEPTE或有突出或有突出VTEVTE家族史的患家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素的检查。发性危险因素的检查。l对不明原因的对不明原因的PTEPTE患者，应对隐源性肿瘤进患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。行筛查。诊断诊断（三）寻找（三）寻找PTEPTE的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）PTE的临床的临床分型分型（一）一）急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症 1 1、高高危（危（大面积大面积）PTEPTE：l表现
29、：休克和低血压表现：休克和低血压l体循环动脉收缩压体循环动脉收缩压90mmHg90mmHg，或较基础值，或较基础值下降幅度下降幅度40mmHg40mmHg，持续，持续15min15min以上。以上。l须除外新发生的心律失常、低血容量或感须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。染中毒症所致的血压下降。2 2、中危（次大面积）、中危（次大面积）PTEPTE：l 血流动力学稳定，但存在右心功能不全和血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。（或）心肌损伤。l 右心功能不全的诊断标准：临床上出现右右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在心功
30、能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽（右心室功能障碍，或脑钠肽（BNPBNP）升高（）升高（90pg/ml）或）或N N末端脑钠肽前体（末端脑钠肽前体（NT-NT-proBNPproBNP）升高（）升高（500pg/ml500pg/ml）。）。2 2、低危（非大面积）、低危（非大面积）PTEPTE：l 血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌 损伤。损伤。l 临床病死率临床病死率1%。（二）慢性（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压血栓栓塞性肺动脉高压l临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量下降。临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量下降。l病史：慢性、进行
31、性发展的肺动脉高压相关临床病史：慢性、进行性发展的肺动脉高压相关临床表现，后期出现右心衰表现，后期出现右心衰。l影像学：肺动脉阻塞，经常呈多部位，较广泛的影像学：肺动脉阻塞，经常呈多部位，较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象；常有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象；常可发现可发现DVT的存在。的存在。l右心导管检查显示：肺动脉平均压右心导管检查显示：肺动脉平均压20mmHglUCG：右心室壁增厚（右心室游离壁厚度：右心室壁增厚（右心室游离壁厚度5mm）。）。PTE的临床的临床分型分型鉴别诊断鉴别
32、诊断l冠心病冠心病l肺炎肺炎l主动脉夹层主动脉夹层l表现为胸腔积液的鉴别表现为胸腔积液的鉴别l表现为晕厥的鉴别表现为晕厥的鉴别l表现为休克的鉴别表现为休克的鉴别l慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别治疗方案及原则治疗方案及原则（一一）一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗l绝对卧床，吸氧绝对卧床，吸氧，监测生命指征。监测生命指征。l保持大便通畅，避免用力，以免促进深静保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。脉血栓脱落。l鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。l严重胸痛给予吗啡，休克者禁用。严重胸痛给予吗啡，休克者禁用。
33、l抗心衰，抗休克治疗。抗心衰，抗休克治疗。（二二）抗凝治疗抗凝治疗l禁忌症：近期内有脑出血、肝肾功不全、禁忌症：近期内有脑出血、肝肾功不全、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎，大手术后溃疡、亚急性细菌性心内膜炎，大手术后1010天。天。1.1.普通肝素普通肝素2.2.低分子肝素低分子肝素3.3.磺达肝癸钠磺达肝癸钠4.4.华法林华法林5.5.新型抗凝药物新型抗凝药物（三三）溶栓治疗溶栓治疗 适应症：适应症：l 高危高危PTEPTE、肺血管床阻塞、肺血管床阻塞5050。l 对于部分中危对于部分中危PTEPTE，若无禁忌症可考虑溶栓，
34、次，若无禁忌症可考虑溶栓，次大面积大面积PTEPTE的溶栓适应证仍有待确定。的溶栓适应证仍有待确定。l 对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不宜溶栓。不宜溶栓。l 溶栓的时间窗一般溶栓的时间窗一般1414天以内，但若近期有新发天以内，但若近期有新发PTEPTE征象可适当延长。征象可适当延长。l 溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行。确诊的前提下慎重进行。l 对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。（三三）溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血和近期自发性活动性内出血和近期自
35、发性颅内出血。颅内出血。（三三）溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌证相对禁忌证：2 2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺部位的血管穿刺1010天内的胃肠道出血天内的胃肠道出血1515天内的严重创伤天内的严重创伤1 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压（收缩压难于控制的重度高血压（收缩压1 180mmHg80mmHg，舒张压，舒张压 110mmHg110mmHg）3 3个月内的缺血性脑卒中个月内的缺血性脑卒中创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏血小板计数血小板计数10010010109 9/L
36、/L抗凝过程中（如正在应用华法林）抗凝过程中（如正在应用华法林）心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能心包炎或心包积液；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（年龄不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（年龄 7575岁）岁）（三三）溶栓治疗溶栓治疗l 溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血。的是颅内出血。l 常用的溶栓药物：尿激酶、链激酶和重常用的溶栓药物：尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。组组织型纤溶酶原激活剂。（四）四）肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓（五）五）肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术（六六）放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器（七）（七）CTEPHCTEPH的治疗的治疗预预 防防l机械预防措施机械预防措施l药物预防措施药物预防措施
