1、病史采集的重要性：病史采集来源：病史采集方法：病史采集注意事项：病史采集内容：精神检查提纲：精神检查项目与内容：1、是准确诊断的主要依据2、是撰写病历的重要来源3、病史提供的真实性和可靠性4、病史提供的目的性和利他性5、病史来源与精神检查的一致性6、来源于客观不可杜撰1、病史主要来源于患者和知情者。包括与之共同生活的亲属，如配偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。2、肇事患者或三无患者的送诊人：公安警察、民政、残联、街道、村委会的领导等。3、病史的辅助资料包括患者的作品、日记、与患者交流时的录音、录像等。4、病史采集要全面、系统
2、。包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，及肇事肇祸、自伤自杀情况等。向送诊者询问向知情者询问第一发现患者不正常的人肇事肇祸时的目击者参阅以往就诊资料患者的日记、作品等1、采取病史应尽量做到客观、真实、全面和准确。2、首先由知情者提供病史，再与患者交流进行补充或核实。3、重点收集患者病前或病后有关人格特点及其改变，对诊断非常重要，但收集较困难。要从以下方面详细了解：a人际关系：b行为习惯：C兴趣爱好：d占优势的心境：e过分自信或自卑：f对外界事物的态度或评价：4、门诊病史内容以简单明了为宜。住院病史则以详细而不哕嗦为佳。5、采取病史询问的顺序：在门诊由于患者和家属最关心的是现病史，
3、且受时间限制，一般先从现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下更有利于现病史的收集。6、记录病史应如实描述，但整理加工时要条理清楚简明扼要。能清楚地反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可将患者原话记录。记录时要避免用医学术语。7、提供病史者最好是患者的法定监护人，不是监护人提供的也要监护人知情，对所提供的病史由提供者确认和签字。8、保护患者的隐私权。对所收集患者的一切信息及所形成的资料要守密不可对外泄露。9、谨慎识别被精神病或诈病的行为10、防范利益驱动或有目的性的伪造或掩盖病史的行为11、防范被录音录像等泄露医疗机密或
4、病人隐私的行为12、必要时进行有效的取证或验证病史提供的真伪性1、现病史：a、起病时间、形式与诱因b、早期症状与生活习性改变c、症状发展与演变d、既往诊断与治疗效果e、再次复发或加重f、与诊断或鉴别有价值的症状g、生活、工作、家庭、对他人及社交的影响2、过去史：a、过去所患疾病及治疗情况b、与本病有或无关系，尤其是高度怀疑器质性或躯体疾病所致时更要详细了解。c、药物过敏史d、外伤史e、手术史f、预防接种史、吸毒史、疫区接触史等3、个人史：a、生长发育情况：母孕期与出生、发育情况，同胞人数、生长环境、幼儿教育等。b、受教育情况：家庭教育方式、父母文化、学业情况、遵守纪律与同学关系。c、职业与工作
5、经历：从事何种工作、胜任情况、工作变换、遵守劳动纪律、守法、人际关系，他人的评价等。d、婚姻与家庭：恋爱史、婚姻史、夫妻感情、性能力、性和谐，家庭和睦、子女关系与邻里关系，家庭收入、社会地位、婚外情等。e、月经与生育史：f、重大精神刺激或挫折史g、个性心理特征：性格内外向、兴趣、特长、嗜好，情感反应、行为及认知模式。4、家族史：了解患者父母双系三代中有无精神疾病、神经系统疾病、传染性疾病、精神发育迟滞、物质或药物滥用、人格异常、自杀、犯罪、离家出走等。精神检查提纲：一、合作患者的精神检查一、合作患者的精神检查1、意识：空间、时间、自我；意识清晰度、意识范围、意识内容；2、感觉：依据感觉器官，眼
6、、耳、鼻、舌、身（皮肤、粘膜、性器官）3、知觉：错觉、幻觉、感知综合障碍；4、思维：思维联想、思维逻辑、思维形式、思维内容；5、注意：增强、减退、涣散、随境转移、狭窄、迟缓；6、定向：时间、地点、人物、自身；7、记忆：增强、减退、遗忘、错构、虚构、似曾相识、旧事如新；8、智能：痴呆、迟滞9、自知力：完全丧失、部分丧失、完整；10、情感：病理优势情感、情感诱发障碍、情感协调障碍、情感退化（衰败）；11、意志：增强、减退、缺乏；12、行为：运动性兴奋、运动性抑制、违拗、被动性服从、刻板行为；二、兴奋、木僵、不合作患者的精神检查二、兴奋、木僵、不合作患者的精神检查1.一般状况与外貌：意识、衣着、仪表
7、2.自发言语：3.面部表情：4.动作行为：三、器质性患者的精神检查三、器质性患者的精神检查1.意识状态：2.记忆力：3.智能检查：4.人格变化：四、精神检查项目与内容：（一）一般表现：包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。意识状态：意识是否清楚是疾病诊断的重要前提。边谈话，边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向和记忆有无改变等，并结合表情作出判断。仪态：是否整洁，着装是否整齐，有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止：安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、欠佳、
8、不良等描述。注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。饮食和睡眠：偏食、异食、失眠、早醒、睡眠过多、睡眠倒错。（二）感知觉：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。可采用直接询问方式，或通过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性 质，如问“在看不见人的情况下，你是否经常听到有人在说你或议论你什么？”“说话的声音是一个人还是许多人？”“是男人的声音还是女人的声音？”“这声音熟悉不熟悉？”“声音来自何处？”“旁人听到没有？”“当你思考时是否立即听到声音？”“你看见什么人或特殊的形象吗？”“有否闻到某种特殊的气味
9、？”“你觉得食物味道如何？”“你身上是否有像电流通过的感？”“你感到身体内部都好吗？”。若患者表情紧张、东张西望、出现攻击或逃避行为时，可能有错视或幻视；以棉花塞耳或鼻时可能 有幻听或幻嗅；以猜疑目光注视并拒食时可能有幻味。（三）思维与言语：思维的联想性思维的逻辑性思维的形式性思维的内容性通过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念等。大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒，此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时要善于启发诱旨，使其愿意倾吐“真情”；对妄想内容不要轻易说服或否定，以免反感；更不能滥施同情，以免患者对妄 想内容更加坚信不疑。如问：“邻居或单位同志
10、对你好吗？”“有否经常同你作对，或谈你什么？”（被害妄想），“你常觉得旁人一举一动与你有关吗？为什 么？”（关系妄想），“你爱人对你好吗？感情怎样？”（嫉妒妄想），“你有否觉得自己的思想和一举一动都受帝人或某种仪器控制？”（被控制妄想），“你的 才能如何？有什么创造或发明？”（夸大妄想），“你有否感到某种想法在头脑中反复出现？有意义吗？能不去想吗？你的体会怎样？”（强迫观念）。有关妄想的 内容要按病人所述的原话如实记录。有无妄想除提问外，有时可以从患者表情及行动中得到线索。言语：通过观察和交谈了解患者的言语表达情况，包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自语，言语增多或减少、中
11、断；回答是否切题，前后连贯性如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制 性思维、思维被夺、思维插入等，并询问其主观体验，如问：“你觉得自己可完全控制思考吗？”“有否觉得自己思考受别人支配？”或突然思考消失，或有某种思考插入你的脑中？“”对这些现象你有什么想法？“，应以患者的原话摘要如实记录。（四）情感：既要观察外部表情，又要询问内心体验，特别要注意观察患者的眼神和面部表情。如凝视无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西 望；或双目有神，注意涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。如问“近来你感到高兴吗？”“为什么高兴？”
12、“你最近的兴趣如何？”“为什么不感兴趣？”等。在了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现协调一致。（五）意志和行为：通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问“你对今后有何打算？”“你对目前的工作满意吗？”“有何特长？”等。观察有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态，甚至紧张综合症等。（六）定向：对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，分为良好、尚良、不良等三级。如问：“今天是何年何月何日，星期几？”，“这里是什么地方？”“这人是谁？”“你叫什么名字？多大岁数？作何工作？”记录患者回答的原话。有意识或记忆、智力障碍时易出现定向障碍。（七）记忆：分近记忆与远记忆两种。通过
13、对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。如问：“今日早餐吃的什么？”“何时来此？何 人陪送？”“今日何时离家？如何到达这里？”“你何时参军？以前做什么工作？到过哪些地方？”等。记忆检查结果可用良好、欠良、不良来描述。（八）计算：用心算连续递减，如何100793，86，79，2.有错误时在相应数字下划“一”标出，如93，86，83，66.此法 虽简单，但有助于了解病人的注意、计算及数字保持能力，是测定智力常用的方法。1007有困难时可改用1003，或用个位、十位数加减法检查。也可用 简单计算，如“一斤苹果为1元3角，买3斤需多少钱？”计算检查结果用良好、欠良、不良来描述。（九）常识
14、：按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识，如问：“一年中有哪些季节？”“春季与秋季有何不同？”“一年中有哪些重要节假日？”“我国有哪些大城市？”等。检查结果用良好、欠良、不良来描述。（十）判断：提出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同点，用以测定抽象思维能力。如问：“牛和马有什么共同点与不同点？”。判断结果分为良好、欠良、不良。（十一）自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能力。如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么说自己有病？”检查结果用自知力存在、部分存 在、丧失描述。自知力存在是指患者对自己的精神异常有确切的认识，并能说出为什么说有病，病态表现及对病态的认识。自知力丧失是指患者对自己
15、精神异常的各 种表现没有认识能力，不承认有病。经过治疗，病情好转后，自知力也随之恢复，故判断自知力是否恢复是精神疾病是否好转的重要标志。若病情好转，但自知力未 恢复，仍不能认为病已缓解或痊愈。1、首先要赢得患者的信任才能得到患者的配合2、一定按照精神检查提纲检查不漏项3、倾听与引导性提问相结合，既不能先入为主，也要有的放矢4、根据患者的情绪变化一定要有方式方法、避免激惹、冲动或暴力5、对患者最敏感的问题或要回避的问题放在最后检查6、不要与患者当场争辩或澄清问题7、检查与观察判断相结合8、运用沟通技巧解释与鼓励相结合9、尽可能的说服患者提高对疾病的认识以便配合治疗10、检查结束要有总结，充分与患者监护人沟通达到对疾病的知情，取得家庭配合。谢谢大家！欢迎互动，切磋与交流。
