1、 腔内泌尿外科从腔内泌尿外科从7070年代末年代末8080年代初建立年代初建立 1 1。医疗器械的进步，。医疗器械的进步，2 2。临床经验积累和丰富。临床经验积累和丰富 临床应用上或从理论研究上，临床应用上或从理论研究上，建立了巩固的地位。建立了巩固的地位。经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 手术方法手术方法:l出血出血l肾集合系统穿孔和撕裂肾集合系统穿孔和撕裂l感染感染l肺及胸膜损伤肺及胸膜损伤l肠损伤肠损伤l丢失皮肾通道丢失皮肾通道l尿外渗尿外渗l水电解质紊乱水电解质紊乱l输尿管肾盂连接部狭窄输尿管肾盂连接部狭窄ia=叶间动脉 aa=弓状动脉il.a=小叶间动脉af.=入球动脉l穿刺的部位不当l
2、操作不当 扩张 碎石 取石 置管l撕裂盏颈l其他原因 CRF 高血压 糖尿病lWhich factor is the most common?l盏颈l盏与盏之间l肾盂l终止手术，留置造瘘管，夹闭？分钟l留置造瘘管，夹闭，另选穿刺点（适应症）l35天后二期取石 l大出血，血压下降，开放手术，肾切除。l正确的穿刺部位（very important）l操作温柔l二期取石l术前纠正基础病变l如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？l l叶间动脉破裂l假性动膜瘤l动静脉瘘形成l少量出血-引流管和支架管的刺激，静脉出血。l卧床，多饮水，抗炎、止血。l必要时补充红细胞和凝血因子。l夹闭造瘘管压迫
3、止血，切忌冲洗。l2W，可以拔除D-J管l术后5-10天，反复大量出血，在500 ml以上多由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成。l早期肾切除l高选择性肾动脉栓塞介入肾A.造影见下盏A.瘘超选A.栓塞后A.瘘消失A、肾动脉造影提示肾动脉主干分支一假性动脉瘤形成，B、超选择栓塞后显示假性动脉瘤影像消失 A、肾动脉造影提示肾动脉下段后干分支一动、静脉瘘形成，在动脉显影早期深静脉也显影；B、超选择栓塞后显示动、静脉瘘影像消失 l术后CT（未见斑痕）l术后ECT（肾功能稳定）lGW IS OUT，扩张过深l结石过硬l碎石器误伤l取石钳误伤l镜撬裂盏颈l激光损伤 l置双J管，必要时留置外支架l保持肾造瘘管引流通
4、畅l及时终止手术l宁浅勿深lSEE CLEAR，DO ITl操作温柔l脓肾，感染性结石l术中出血，视野清晰，加大灌注压l合并感染，快速或正常灌注，肾内压升高，细菌或毒素进入血液，菌血症或毒血症l手术时间过长（How long?)l术前与术中预防性使用抗生素l术中注意灌注液流出顺畅l F18通道l 间歇拔出镜子排水减压l静脉推注地塞米松10-20mgl使用速尿20mg，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液外渗。测压系统能够每秒钟采集一测压系统能够每秒钟采集一次数据，并将数据通过电缆次数据，并将数据通过电缆实时导入计算机数据库实时导入计算机数据库压力传感压力传感器置于肾器置于肾
5、盂水平面盂水平面逆行置入的逆行置入的5Fr5Fr输尿管导输尿管导管，连接压力传感器管，连接压力传感器是否是否MPCNLMPCNL本身会引起肾盂内压升高？本身会引起肾盂内压升高？l不同经皮肾通道不同经皮肾通道(14Fr(14Fr、16Fr16Fr、18Fr18Fr以及以及16Fr16Fr双通道双通道)下，下，MPCNLMPCNL术中肾盂内压术中肾盂内压总的趋势总的趋势是小于国内外一般认是小于国内外一般认为的引起肾实质反流的极限（为的引起肾实质反流的极限（30mmHg30mmHg）。）。l任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起肾盂内压任何引起灌注液流出受阻的因素，均可引起肾盂内压明显增高，术者应该
6、在术中注意明显增高，术者应该在术中注意调整操作手法调整操作手法，降低，降低肾盂内压。肾盂内压。l14Fr14Fr经皮肾通道下经皮肾通道下MPCNLMPCNL术中肾盂内压以及高压状态持术中肾盂内压以及高压状态持续时间均高于续时间均高于16Fr16Fr、18Fr18Fr以及以及16Fr16Fr双通道组，可能与双通道组，可能与通道过小通道过小有关，临床中尽量少用有关，临床中尽量少用14Fr14Fr单通道下取石，单通道下取石，可作第二辅助通道处理残余结石。可作第二辅助通道处理残余结石。l胸膜下界体表投影胸膜下界体表投影 l 锁骨中线 腋中线 肩胛线 l 8肋 10肋 11肋 l肾后面的联属 第十二肋斜
7、行跨过左肾的中份，而右侧则跨过右肾的上份。第十二肋以上，肾隔膈肌与胸膜腔相邻。l1.穿刺点过高:11或10肋间隙过于靠内（肩胛下角线以内）。l2.穿刺时机：在吸气末，胸膜反折最低时穿刺。l3.既往开放手术史，胸膜腔与肾粘连紧密。l4.第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。尽量避免高位穿刺呼气末闭气后入针高位穿刺（10 RIB），鞘不能脱出肾造瘘管不能过早拔除（7天）及早发现，及时处理（临床表现）B-超定位下，抽液放气必要时，胸腔引流保持引流通畅（输尿管、肾造瘘管）l国外报道发生率3，我中心1 l手术史l穿刺点靠近腹侧l穿刺下盏l正常结肠位置（升结肠：右肾下极前方，降结肠：左肾下极的前外）l肾后
8、结肠（仰卧位1.9%，俯卧位10%）l女性，尤其是老年，更易发生肾后结肠l肾下极肾后结肠发生率更高l左侧多于右侧降结肠升结肠穿刺点宁背勿腹保守处理（WHY）禁食（HOW LONG？）留置造瘘管2W-4W 密切观察腹部体征，发现腹膜，开放手术l操作过程中，没有注意鞘与安全导丝的保护TRY IT，不能太长时间 重新穿刺（VERY DIFFICULTY）预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外 注意鞘的保护l术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周l肾积水严重的病例肾积水严重的病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功能，瘘口不易闭合而致尿外渗l少量尿外渗一般不用处理，可自行吸收l大量肾周积液，可在
9、B超定位下，穿刺抽液或置引流管l肾积水严重的病例肾积水严重的病例，一般在710天后拔管l手术时间过长，肾集合系统穿孔或撕裂致灌注液吸收过多。l关键是控制手术时间；穿孔时灌注压降低；工作鞘大于F16。l勿用低渗灌注液。l术中及术前后血钠等电解质、中心静脉压测定。l医源性医源性 l留置较大直径的输尿管支架管或两条双J管8-10周，拔管后定期复查，必要时3-6个月后作腔内切开或气囊扩张。l根据术后影像学（CT）和核医学方面的研究，没有并发症的经皮肾取石术对肾实质的损伤较小，瘢痕面积/整个肾实质面积1%。l根据我们的动物试验，扩张通道愈大，术中损伤叶间动脉的可能性也愈大，如损伤叶间支动脉，术后该动脉供血区域就有可能形成瘢痕组织。谢谢！
