1、肺移植的术后护理肺移植的术后护理向 艳1目录肺移植现状肺移植条件肺移植手术分类肺移植术后护理41232概念肺移植是指用手术方法将同种异体的健康肺植入体内以取代丧失功能的病肺。手术中需要作肺动脉、肺静脉及气管的吻合3肺移植发展史 国内发展史 国际发展史4肺移植技术成熟COPD6.5年国际肺移植发展史1971-1983存活时间最长8个月第一例人体肺移植18天19631971198320155国际肺移植现状6国际肺移植现状 3个月 89%肺移植术后年限与生存率的关系 5 年 3 年 1 年 10 年 80%65%54%31%7国内肺移植发展史1979国内肺移植较国外肺移植起步较早存活 7天及12天存
2、活5年10个月首次双肺移植1995199820158肺移植国内发展现状9肺移植国内发展现状肺移植国内发展现状10国内肺移植发展现状10年5 年 3 年 1 年0%20%40%60%80%100%21.2%48.4%61.1%78.1%毛文君,陈静瑜.中国肺移植面临的困难及对策J.中华胸部外科电子杂志,2016,3(1):1-6.11 肺移植手术指征根据美国胸外科协会及国际心肺移植协会建议，肺移植受体的一般指征为：终末性良性肺疾病功能严重受损、内科药物和一般外科手术治疗无效、日常活动严重受限、预期寿命只有1-2年、没有其他重要脏器功能衰竭的患者12 肺移植手术指征 手术指征治疗药物治疗无效或者缺
3、乏年龄心肺移植55岁单肺移植65岁双肺移植60岁预期寿命预期寿命有限1-2年疾病临床和生理功能上的严重疾病营养状态心理状态社会心理状态和控制情绪能力满意良好的营养状态13肺移植手术指征疾病名称疾病名称肺功能肺功能动脉血气动脉血气其他其他肺气肿FEV1 55 mm Hg 及 PO2 60 mm Hg肺动脉高压肺囊性纤维化FEV1 55 mm Hg 及 PO2 60 mm Hg频繁住院特发性肺纤维化FVC60%的预计值；DLCO60%的预计值；在过去6月的随访过程中FVC或者DLCO下降超过10%活动后的低氧内科治疗无效肺动脉高压药物控制后肺高压仍-级14肺移植供肺指征年龄50岁吸烟史20包/年持
4、续机械通气小于一周胸片显示肺野清晰 供肺标准肺移植指征纤支镜检查气管内相对干净持续机械通气小于一周15没有解决的心理疾病或者不能配合治疗.没有戒烟；药物或者酒精依赖不能控制的肺部或者肺外感染HIV感染；活动性乙肝或丙肝。过去两年中有恶性肿瘤病史；其他重要脏器的存在严重功能障碍；严重的冠状动脉疾病或者心力衰竭；严重的胸廓或者脊柱畸形禁忌症肺移植手术禁忌症16肺移植手术方式 肺移植手术方式单肺移植双肺移植心肺移植活体肺叶移植17国际与国内双肺移植与单肺移植数量比较18 早期最主要的并发症，也是围手术期死亡最为 主要的原因肺移植并发症原发性移植物衰竭的主要原因。在移植术后早期的发生率为10-15%吻
5、合口狭窄是最常见的并发症急性排异慢性排异缺血再灌注损伤气道并发症 排斥反应 感 染19康复锻炼肺移植术后护理 抗排异治疗 护理 抗感染护理一般护理Title in here康复锻炼20肺移植术后一般护理营养支持 各种管道及监测的去除呼吸道护理21肺移植术后营养支持 术后72小时内术后早期需限液，一般需少于3000ml(但需个体化)。此期大量运用抗感染及抗排异药物，胃肠道功能紊乱，不过分强调肠内营养 术后4-6天以恢复和保护肠道功能为前提，尽可能兼顾营养需求，入液量可适当放宽 术后7天及以后术后胃肠道并发症（食欲下降、胃排空延迟、腹胀、便秘、腹泻）的发生时间大概出现在术后第 1 周之后。行个体化
6、的营养干预，实现流质饮食（含 ONS营养补充）、半流质饮食、软饭、普食的有序过渡，使患者的营养相关指标维持在较理想的状态王卫香,魏立,关珂,等.肺移植围术期营养支持10例报道J.实用器官移植电子杂志,2017,5(5):343-346.22肺移植术后呼吸道护理气道并发症是导致肺移植 术后高发病率和病死率的重要因素1 而纤支镜 检查在肺移植术后起着举足轻重的作用,其操作 简单、安全、创伤性小,通过观察支气管病变,可及 时发现气道异常并提供病原学、病理学依据,以及 时对发生的气道并发症进行治疗;同时,通过纤支 镜吸痰,可直视病灶部位,有选择地吸引清除呼吸 道分泌物 2 2胥少汀,郭世绂.脊髓损伤基
7、础研究与临床 M.第 2 版.北京:人民卫生出版社,2002:9693Frankel H L,Hancock D O,Hyslop G,et al.The value of postural teduction in ghe initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia J.Paraplegia,1969,7(3):17923肺移植术后呼吸道护理 纤支镜术中配合 纤支镜术前护理 纤支镜术后护理浦敏华,黄琴红,王丽霞.108例肺移植术后纤维支气管镜应用的观察和护理J.实用临床医
8、药杂志,2013,17(20):57.24肺移植术后呼吸道护理纤支镜术前护理患者准备物品准备心理护理 向清醒患者做好解释,保证 静脉输液的通畅,适当应用镇静剂。已开放胃肠道 营养的患者操作前禁食 4 6 h；运用呼吸机的操作前常规提高吸氧浓度为 100%,保证各监护连接在位,时刻关注患者心率、血 压、呼吸、氧饱和度的变化对清醒患者，心理护理是术前护理的关键,不同程度的紧张、焦虑、疼痛或不适,易引起咳嗽、恶 心、憋气、躁动,甚至可诱发心血管疾病等严重不 良反应负压吸引装置、无菌生理盐水、无 菌纱布、换药碗、75%酒精、液状石蜡、2%利多卡因 1 支以 及留取痰培养的收集器、注射器,并常规备好简易
9、 呼吸器及急救药品 25肺移植术后呼吸道护理配合医生操作密切观察生命体征变化留取标本纤支镜术中护理26肺移植术后呼吸道护理纤支镜术后护理体位：生命体征平稳后半卧位饮食：2h后可进食物品处理吸痰：观察气道是否存在出现27肺移植术后抗感染护理28术后气管插管、鼻胃管、支气管 镜等技术的运用；供体肺携带的病原体术后支气 管循环中断引起的上皮细胞完整性被破坏、纤毛功 能受损导致术后早期易并发感染术后移植肺去神 经化引起咳嗽发射功能抑制移植的肺脏与外界相通，持续受到上呼吸道定植微生物的影响及暴露在外部 的病原体环境中肺移植术后感染高危因素29肺移植术后感染病菌肺移植术后早期（30 d）为肺部感染发生的高
10、峰，抗感染尤为重要和复杂，发生感染的来源主要是由供体来源、受体来源或者院内感染病原体引起，术后早期病原体中多耐药性细菌多见，其次为真菌和病毒 Afonso Jnior JE,Werebe Ede C,Carraro RM,et al.Lung transplantation J.Einstein(Sao Paulo),2015,13(2):297-304.RemundKF,Best M,Egan JJ.Infections relevant to lung transplantation J.Proc Am Thorac Soc,2009,6(1):94-100.张晓庆,姜格宁,刘明忠,等.肺
11、移植患者术后早期抗感染药物应 用的合理性分析 J.中国药学杂志,2009,44(24):1944-1946.30肺移植术后感染病菌感染病菌种类常见病菌举例发病高峰期抗菌药物使用细菌（最常见）革兰阴性菌金黄色葡萄球菌一周以内行血培养培育细菌，行敏感试验选择抗生素真菌曲霉菌感染10天-2月内两性霉素B 伊曲康唑、伏立康唑或棘白菌素类药物病毒巨细胞 病毒（cytomegalovirus，CMV）1-3个月需行血CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-pp65 抗原抗体定 量检测刘学松,陈思蓓,刘晓青,等.肺移植术后感染的评估与救治 J.中华重症医学电子杂志,2018,4(1):82-86.31预防感
12、染的管理措施肺移植术后抗感染措施 严格洗手制度 强化医护人员预防感染的意识 加强对勤杂人员的管理32监护室病房管理肺移植术后抗感染措施 保持病室温度适宜 保持1CU环境洁净 定期空气消毒，每日紫外线照射 12次，每次不少于1h 建立病区良好的秩序，减少和控 制ICU室内人员流动33人工气道感染的管理肺移植术后抗感染措施 翻身叩背排痰及雾化治疗 正确的吸疲技术及适时吸痰 口腔护理34血管内导管感染的预防肺移植术后抗感染措施 保持穿刺点皮肤的无菌状态 加强无菌技术，每一操作步骤均 应符合无菌操作规程 导管留置时间不宜过长病情允 许时，应尽早拔除血管内插管35胸腔引流管的上行感染肺移植术后抗感染措施
13、肺移植术后抗感染措施 选用口径较大的引流管以保持引流 通畅。严格遵守无菌操作原剐 胸腔引流管的胸壁出口到引流瓶 夜面的落差不50cm 引流管内不得有渗液或血凝块滞留36 肺移植术后抗排斥治疗37慢性排异：是肺移植术后影响病人长期生存最为主要的因素。慢性排异病理学上主要分为慢性血管排异和慢性气道排异，慢性血管排异是慢性排异相对较少的表现形式，表现为肺血管的硬化。慢性气道排异是相对常见的一种情况，组织学上表现为闭塞性细支气管炎（OB）急性排异：是淋巴细胞主导的血管和气道周围的炎症反应，通常在肺移植 术后前几个月发生概率最高，随着时间的推移而概率慢慢降低38肺移植术后抗排斥方法分类化学类免疫抑制药血
14、浆置换其他：如脾切除、放射照射移植物等39糖皮质激素甲泼尼龙，强的松抑制核转录因子KB的活性诱发和加重感染，或导致肾上腺皮质功能紊乱细胞毒类药物硫唑嘌呤片，环磷酰胺抑制免疫器官中DNA、RNA及蛋白质合成，从而抑制淋巴细胞增殖反应骨髓抑制和药物性肝炎钙调蛋白抑制剂环孢素A，他克莫司抑制T淋巴细胞的活化与增殖心血管、肾脏和中枢神经系统脾脏萎缩抑制细胞因子增殖反应药物雷帕霉素抑制T细胞及B细胞增殖高胆固醇血症和高甘油三酯血症、感染、血液系统损害。干扰代谢药物霉酚酸酯，咪唑立宾抑制核苷酸合成胃肠反应、血液系统障碍和过敏症状抗排异药物分类40肺移植术后康复训练41运动与呼吸肌锻炼家庭综合干预健康教育及
15、心理干预42运动与呼吸肌锻炼上肢功能锻炼：上肢运动训练可增加前臂运动能力，减少通气需求 下肢功能锻炼：主要包括踩单车锻炼、原地踏步锻炼及行走锻炼等其他肌肉功能锻炼：如胸大肌等呼吸功能锻炼:缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、呼吸体操、呼吸功能辅助器训练，每项锻炼3 次/d，每次10-20分钟李平东,黄丹霞,宫玉翠.以肺康复指南为指导的肺移植术后康复研究现状J.中华护理杂志,2012,47(8):755-757.43肺移植患者家庭干预肺移植患者家庭干预鼓励患者在参与肺康复计划指导的同时，也进行家庭运动计划。家庭运动计划包括：在开始指导训练计划的第12周内开始，如果在家庭运动计划中遇到任何困难，也可以在指导课中讨论和解决。在进行家庭康复时，指导患者在身体不适时(如感冒，肺部感染)或用餐后12h内不要做运动。如患者出现气促，不明原因性胸部、颈部或手臂痛 时，需立刻停止运动44Thank You!45
