1、河北医科大学第四医院呼吸科河北医科大学第四医院呼吸科丁翠敏丁翠敏杭州杭州 2015-7-42015-7-4 病病 例例 分分 享享 病例特点病例特点:1 1、患者男性，、患者男性，6464岁，体重岁，体重=60Kg=60Kg2 2、主因间断气短、头晕、主因间断气短、头晕1 1周入院周入院3 3、查体：心、肺、腹未见明显异常，四肢活动自如，、查体：心、肺、腹未见明显异常，四肢活动自如，无神经定位体征，双下肢指凹性水肿，以右侧为著无神经定位体征，双下肢指凹性水肿，以右侧为著 病例特点病例特点:4 4、1818年前行年前行“膀胱癌膀胱癌切除术切除术”，17 17年前因年前因“肾积水肾积水”行行“左肾
2、切除左肾切除”，“抑郁抑郁”病史病史4 4年，坚持口服抗抑郁药物年，坚持口服抗抑郁药物 否认其他病史否认其他病史5 5、辅助检查：、辅助检查：头颅头颅CTCT未见明显异常未见明显异常入院后入院后 患者入院患者入院3 3天后，仍诉气短天后，仍诉气短 大便后站起时出现双眼发黑，晕厥跌倒于地，神大便后站起时出现双眼发黑，晕厥跌倒于地，神清，气短较前加重清，气短较前加重 T:36.4 P:100T:36.4 P:100次次/分分 R:25R:25次次/分分 Bp:100/67mmHg Bp:100/67mmHg 患者出现头晕、患者出现头晕、晕厥晕厥原因？原因？1 1、神经系统疾病？（脑出血、脑梗塞等、
3、神经系统疾病？（脑出血、脑梗塞等）2 2、颈椎病？、颈椎病？3 3、其他？（低血糖、体位性低血压、阿、其他？（低血糖、体位性低血压、阿斯综合征、斯综合征、肺栓塞肺栓塞、贫血等）、贫血等）辅助检查辅助检查心电图：心电图：辅助检查辅助检查D-D-二聚体：二聚体：5.80mg/L5.80mg/L（0-1mg/L0-1mg/L）血气分析：血气分析：PHPH：7.4497.449，二氧化碳分压二氧化碳分压22.5mmHg22.5mmHg，氧分压氧分压59.1mmHg59.1mmHg SaO SaO2 2:94%(:94%(吸氧后）吸氧后）辅助检查辅助检查心脏超声示：心脏超声示：肺动脉压中度增高合并三尖瓣
4、中肺动脉压中度增高合并三尖瓣中-大量大量返流，右心增大，室间隔运动减低，左心返流，右心增大，室间隔运动减低，左心舒张功能减低，心包积液（极少量），主舒张功能减低，心包积液（极少量），主动脉瓣少量返流。肺动脉压：动脉瓣少量返流。肺动脉压：60mmHg60mmHg。胸部CT（2013-6-24）：胸部CT（2013-6-24）：胸部CT（2013-6-24）：2013-6-242013-6-24辅助检查辅助检查 双下肢静脉超声：双下肢静脉超声：右侧股浅静脉、腘静脉、右侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉胫后静脉、小腿肌间静脉、左侧股静脉中左侧股静脉中上段可见不均质回声充填上段可见不均质回声充
5、填，考虑血栓。，考虑血栓。BNPBNP检查：检查：4737pg/ml4737pg/ml便常规：便常规：潜血阳性，红细胞密布潜血阳性，红细胞密布 （外科会诊，考虑内（外科会诊，考虑内痔）痔）尿常规：尿常规：潜血潜血1+1+，红细胞散在，红细胞散在辅助检查诊治经过：诊治经过：诊诊 断断 过过 程程 疑诊疑诊 确诊确诊 求因求因大便后气短加重大便后气短加重血气分析提示血气分析提示型呼衰型呼衰心电图改变心电图改变D-D-二聚体二聚体5.80mg/L5.80mg/L心脏彩超提示右心受累心脏彩超提示右心受累胸部胸部CTCT提示双侧肺动脉提示双侧肺动脉主干及其分支多发充盈主干及其分支多发充盈缺损缺损 DVT
6、 DVT初步诊断：初步诊断：1 1、肺血栓栓塞症（中危）、肺血栓栓塞症（中危）2 2、双下肢静脉血栓形成、双下肢静脉血栓形成 3 3、膀胱癌术后、膀胱癌术后 4 4、左肾切除术后、左肾切除术后 5 5、抑郁症、抑郁症 6 6、内痔、内痔治疗方案：治疗方案：溶栓溶栓 or or 抗凝？抗凝？溶栓有风险溶栓有风险 决定需谨慎决定需谨慎 胸部胸部CTCT提示双侧肺动脉主干提示双侧肺动脉主干及其分支多发充盈缺损及其分支多发充盈缺损 心脏彩超提示肺动脉高压心脏彩超提示肺动脉高压及右心受累及右心受累BNPBNP：4737pg/ml4737pg/ml血气分析提示血气分析提示型呼衰型呼衰血压正常血压正常 溶栓
7、适应溶栓适应症症?肺栓塞（中肺栓塞（中危）危）潜血阳性，红细胞密布潜血阳性，红细胞密布尿胆原尿胆原3.4umol/L3.4umol/L，潜，潜血血1+1+，红细胞散在，白，红细胞散在，白细胞阴性细胞阴性 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 尿道、消化道出尿道、消化道出血血诊治经过：1 1、抗凝：低分子肝素、抗凝：低分子肝素 5000iu5000iu Q12 Q122 2、抗感染、化痰、抗感染、化痰3 3、同时嘱患者床上活动，严禁下床，避免揉捏下肢、同时嘱患者床上活动，严禁下床，避免揉捏下肢 经上述处理，患者生命体征平稳经上述处理，患者生命体征平稳 Bp:100-105/60-67mmHgBp:100-105
8、/60-67mmHg SaOSaO2 2:93-95%(:93-95%(吸氧后）吸氧后）1 1周后复查胸部周后复查胸部CTCT（2013-7-2）1 1周后复查胸部周后复查胸部CTCT（2013-7-2）2013-7-22013-6-24诊治经过：血常规血常规 白细胞白细胞 中性计数中性计数 血红蛋白血红蛋白 血小板血小板 入院时 7.51*109/L 5.23*109/L 128.10g/L 135*109/L 抗凝第4天 6.08*109/L 4.25*109/L 119.70g/L 65*109/L 抗凝第8天 8.17*109/L 6.11*109/L 130.60g/L108*109
9、/L患者给予抗凝后出现血小板一过性下降。患者给予抗凝后出现血小板一过性下降。诊治经过：心电监测：心率心电监测：心率127127次次/分，呼吸分，呼吸2626次次/分，血压分，血压84/53mmHg84/53mmHg，血氧饱和度血氧饱和度84%84%血气分析：血气分析：PH7.493PH7.493，二氧化碳分压，二氧化碳分压28.5mmHg28.5mmHg，氧分压，氧分压 42.5mmHg 42.5mmHg心电图：窦性心动过速心电图：窦性心动过速10：1510：20心电综合监测示：心率心电综合监测示：心率4444次次/分，呼吸分，呼吸1717次次/分，血氧饱和度分，血氧饱和度81%81%进而患者
10、心率、血压测不出，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，补进而患者心率、血压测不出，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，补液、血管活性药物泵点、改善循环治疗，并间断给予肾上腺素静脉注液、血管活性药物泵点、改善循环治疗，并间断给予肾上腺素静脉注射。射。但是但是 患者于抗凝治疗患者于抗凝治疗1010天后，自行下地排便，突发喘憋天后，自行下地排便，突发喘憋加重加重分析分析 患者下地后突发喘憋加重，患者下地后突发喘憋加重，血压、血氧下血压、血氧下降，出现呼吸、心跳骤停，结合患者肺血降，出现呼吸、心跳骤停，结合患者肺血栓栓塞及下肢深静脉血栓病史栓栓塞及下肢深静脉血栓病史 考虑为考虑为再发性再发性肺肺血栓血栓栓塞栓
11、塞（高危）（高危）溶栓！溶栓！抢救抢救患者恢复自主心律，意识逐渐恢复患者恢复自主心律，意识逐渐恢复心电监测：心率心电监测：心率112112次次/分，呼吸分，呼吸2525次次/分，血压分，血压123/95mmHg123/95mmHg，血氧饱和度血氧饱和度100%(100%(纯氧纯氧)血气分析：血气分析：PH PH 6.9986.998，PCOPCO2 2 45.6mmHg45.6mmHg，POPO2 2 223.3mmHg223.3mmHg（FiOFiO2 2100%100%）心电图：右束支传导阻滞心电图：右束支传导阻滞给予溶栓（给予溶栓（rt-PA10mg10rt-PA10mg10分钟静脉注射
12、，余分钟静脉注射，余40mg240mg2小时静脉泵入）治疗小时静脉泵入）治疗同时给予气管插管呼吸机辅助呼吸同时给予气管插管呼吸机辅助呼吸并且继续行心脏按压并且继续行心脏按压10：4511：26胸外心脏按压胸外心脏按压长达1个小时恢复心律时：诊治经过：血常规血常规 白细胞白细胞 中性计数中性计数 血红蛋白血红蛋白 血小板血小板 抢救前 8.17*109/L 6.11*109/L 130.60g/L 108*109/L 抢救中 18.08*109/L 11.83*109/L 126.00g/L 75*109/L 抢救后 15.03*109/L 13.23*109/L 126.00g/L 82*10
13、9/L诊治经过：血气分析血气分析PHPCO2PO2 呼吸机前 7.49328.5mmHg42.5mmHg 6.998 45.6mmHg223.3mmHg（FiO2 100%）呼吸机后碳酸氢钠100ml静点后复查7.346 39.6mmHg90.3mmHg 抢救时诊治经过：凝血功能凝血功能 凝血酶原凝血酶原 时间时间 国际标国际标 准化比值准化比值 部分凝血部分凝血 活酶时间活酶时间 D-二聚体二聚体入院时13.6秒 1.25 27.10秒5.80mg/L溶栓中23.5秒2.1780.10秒10.90mg/L溶栓后2小时33.0秒3.0774.50秒9.50mg/L诊治经过 抢救中抢救中至此心肺
14、复苏成功，抢救成功！至此心肺复苏成功，抢救成功！病情平稳病情平稳诊治经过：但是但是 患者在溶栓患者在溶栓2 2小时后，经口吸出大量小时后，经口吸出大量血性物血性物质质，经气管插管吸出少量，经气管插管吸出少量鲜红色血液鲜红色血液，尿管引流，尿管引流出出血性尿液血性尿液,柏油样便。柏油样便。心电监护：心率心电监护：心率134134次次/分分,呼吸呼吸4040次次/分分血压血压66/39mmHg66/39mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度99%(FiO99%(FiO2 2100%)100%)溶栓并发症溶栓并发症 消化道消化道尿道尿道呼吸道呼吸道 出出 血血颅内出血？颅内出血？抢抢 救救 扩容：扩容：给
15、予羟乙基淀粉给予羟乙基淀粉500500mlml静点，复方氯化钠静点，复方氯化钠500ml500ml静点，去白悬浮红细胞静点，去白悬浮红细胞2 2单位单位 补充凝血因子：补充凝血因子：血浆血浆200ml200ml、冷沉淀、冷沉淀1212单位单位 保护胃黏膜保护胃黏膜:洁维乐胃管内注入，生长抑素持续泵洁维乐胃管内注入，生长抑素持续泵点，埃索美拉唑点，埃索美拉唑8mg/h8mg/h泵点泵点 止血：止血：胃管注入凝血酶冻干粉胃管注入凝血酶冻干粉20002000单位单位 维生素维生素K1K1 患者生命体征平稳患者生命体征平稳但是但是 体征平稳后复查体征平稳后复查 合并肝损伤合并肝损伤、肾功能不全、肾功能
16、不全 谷丙转氨酶谷丙转氨酶146.0U/L146.0U/L，谷草转氨酶谷草转氨酶222.0U/L222.0U/L，肌酐肌酐121.2umol/L121.2umol/L，尿素氮尿素氮6.1mmol/L6.1mmol/L诊治经过：诊治经过：谷丙转氨酶谷丙转氨酶146.0U/L146.0U/L，谷草转氨酶谷草转氨酶222.0U/L222.0U/L，肌酐肌酐121.2umol/L121.2umol/L，尿素氮尿素氮6.1mmol/L6.1mmol/L，谷丙转氨酶谷丙转氨酶102.0U/L102.0U/L，谷草转氨酶谷草转氨酶116.0U/L116.0U/L，肌酐肌酐118.0umol/L118.0um
17、ol/L，尿素氮尿素氮5.3mmol/L5.3mmol/L，谷丙转氨酶谷丙转氨酶50.0U/L50.0U/L谷草转氨酶谷草转氨酶25.0U/L25.0U/L肌酐肌酐80.9umol/L80.9umol/L 7-5 7-5 7-67-6 7-97-9 溶栓治疗后溶栓治疗后 给予保肝、营养心肌、支持等对症治疗后，患者给予保肝、营养心肌、支持等对症治疗后，患者各项生化指标均恢复正常。各项生化指标均恢复正常。患者恢复良好于患者恢复良好于2013-7-82013-7-8拔除气管拔除气管插管，患者无明显出血征象插管，患者无明显出血征象 。下一步治疗方案下一步治疗方案诊治经过：双下肢静脉双下肢静脉B B超（
18、超（2013-7-102013-7-10）示：左侧股浅静脉及右）示：左侧股浅静脉及右侧股浅静脉局部、右侧腘静脉内实性回声（考虑血栓侧股浅静脉局部、右侧腘静脉内实性回声（考虑血栓形成）。形成）。胸腹增强胸腹增强CTCT（2013-7-102013-7-10）示：肺栓塞溶栓治疗后改）示：肺栓塞溶栓治疗后改变，右肺下叶肺动脉分支内低密度充盈缺损；双侧胸变，右肺下叶肺动脉分支内低密度充盈缺损；双侧胸腔积液，双肺下叶节段性不张；心包增厚；左肾区未腔积液，双肺下叶节段性不张；心包增厚；左肾区未见正常肾脏影；请结合临床。见正常肾脏影；请结合临床。胸部CT（2013-7-10）：胸部CT（2013-7-10）
19、：2013-6-242013-7-10治疗治疗 建议行胃镜检查，家属商议后拒绝建议行胃镜检查，家属商议后拒绝 建议下腔静脉滤器，家属商议后拒绝建议下腔静脉滤器，家属商议后拒绝 于于2013-7-112013-7-11给予低分子肝素抗凝，给予低分子肝素抗凝，2013-2013-7-157-15加入华法林，加入华法林，4 4天后复查凝血功能天后复查凝血功能INR INR 2.62.6 复查胸部复查胸部CTCT（2013-7-202013-7-20）。）。胸部CT（2013-7-20）：胸部CT（2013-7-20）：2013-7-102013-7-20预后：患患 者者 好好 转转 出出 院院诊疗过
20、程回顾：诊疗过程回顾：膀胱癌病史膀胱癌病史突发气短突发气短胸部增强胸部增强CTCT心脏彩超心脏彩超诊断：诊断：肺血栓栓塞（中危肺血栓栓塞（中危）1010天天1010天后自行下地排便天后自行下地排便心脏骤停心脏骤停考虑：考虑：再发性肺血栓栓塞再发性肺血栓栓塞抗凝抗凝 溶栓溶栓胸外心脏按压胸外心脏按压溶栓、心肺复苏成溶栓、心肺复苏成功，但功，但出血出血对症止血对症止血呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸生命体征平稳生命体征平稳脱机脱机抗凝抗凝 好转出院好转出院思考：1.1.溶栓的时机？第一次诊断肺栓塞时？溶栓的时机？第一次诊断肺栓塞时？2.2.肝素诱导的血小板减少？诊断？治疗？肝素诱导的血小板减少？诊断？
21、治疗？3.3.下腔静脉滤器的使用？下腔静脉滤器的使用？病例二 患者患者马马某某，男性，某某，男性，5353岁，已婚岁，已婚患者一般情况：诊疗经过：1 1、20142014年年8 8月确诊为右肺腺癌月确诊为右肺腺癌期（期（T4N3M1aT4N3M1a）2 2、一线：培美曲塞、一线：培美曲塞+顺铂顺铂*1 1周期周期 二线：口服克唑替尼（二线：口服克唑替尼（ALKALK基因突变）基因突变）1 1月月 三线：吉西他滨三线：吉西他滨+贝伐单抗贝伐单抗*4 4周期周期3 3、20152015年年2 2月住院期间查下肢静脉超声示：右下肢月住院期间查下肢静脉超声示：右下肢股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及肌间静脉
22、内实性回股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及肌间静脉内实性回声（考虑血栓形成）声（考虑血栓形成）胸部CT：胸部CT：患者于患者于2015-3-242015-3-24排便后，突发气短，查体：排便后，突发气短，查体：118/76mmHg118/76mmHg，呼吸窘迫，面色苍白，口唇紫绀，四肢，呼吸窘迫，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，皮肤发花湿冷，皮肤发花双路吸氧，血氧饱和度波动于双路吸氧，血氧饱和度波动于50%50%左右左右行气管插管接呼吸机辅助呼吸，行气管插管接呼吸机辅助呼吸，FIOFIO2 2 100%100%，血氧饱，血氧饱和度波动于和度波动于70%70%上下，血管活性药物维持静点，血压上下，血管活
23、性药物维持静点，血压波动于波动于80/50mmHg80/50mmHg左右左右诊疗经过：分析患者病情：分析患者病情：肺癌病史，肿瘤负荷较重肺癌病史，肿瘤负荷较重 处于化疗间期处于化疗间期 贝伐单抗治疗史贝伐单抗治疗史 下床后突发气短，血氧饱和度及血压下降下床后突发气短，血氧饱和度及血压下降 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 考虑为急性肺血栓栓塞（高危）考虑为急性肺血栓栓塞（高危）给予溶栓（给予溶栓（rt-PA10mg10rt-PA10mg10分钟静脉注射，余分钟静脉注射，余40mg240mg2小时静脉泵入）治疗小时静脉泵入）治疗诊疗经过：后血氧饱和度逐渐上升至后血氧饱和度逐渐上升至93%93%左右，血压上升至左右，血压上升至100/65mmHg100/65mmHg上下上下 患者抢救成功患者抢救成功诊疗经过：一点体会一点体会1.1.诊断意识，尤其是肿瘤患者诊断意识，尤其是肿瘤患者2.2.积极预防积极预防(物理、抗凝物理、抗凝)住院放化疗期间、抗血管生成治疗、治疗间歇期住院放化疗期间、抗血管生成治疗、治疗间歇期3.3.果断溶栓，高危的急性肺血栓栓塞果断溶栓，高危的急性肺血栓栓塞4.4.充分知情，自我保护充分知情，自我保护
