1、胆系疾病的影像诊断提纲胆系正常解剖与发育胆系成像技术一览胆系变异胆系结石及炎症胆道外伤胆道良性肿瘤胆道恶性肿瘤小结胆道正常解剖胆囊正常解剖正常解剖胆囊底胆总管海斯特氏瓣肝总管胆囊颈 哈特曼氏囊胆囊体罗阿氏窦胆系的发育肝憩室（hepatic diverticulum):第4周，前肠末端腹侧壁的上 皮增生形成向外突出的囊状突 起，为肝和胆的原基。头支：肝的原基 尾支：胆囊、胆管的原基近端-胆囊管；远端-胆囊 基部：胆总管（与胰腺导 管合并并开口于十二指肠胆囊形成初期，上皮细胞过度 增生胆囊管和胆总管管腔一 度消失管腔重建腹胰芽背胰芽第7周，腹、背胰合二为一胆系成像技术US 简便，是许多消化道、胆道
2、疾病的基本的检查手段 胆结石的诊断准确率几乎达100%急性胆囊炎的诊断诊断率仅略低于胆结石：基于对胆结石、胆囊壁增厚、腹部局部压痛（超声Murphy征）的发现MDCT：诊断胆结石的敏感性低于超声：胆结石透X线的能力各 异 胆泥的检出率远低于超声（胆囊内的粘稠的、强回声 物质，常出现于空腹或者有消化功能障碍的患者）准确诊断急性胆囊炎的并发症以及发现可引起无痛性 黄疸的胆道、肝脏或肿物的占位。胆系成像技术MRI/MRCP：无创 MRI对胆囊壁的显示更清晰；普美显等肝胆特异性对比剂对于肝实质、胆 管系统的评估更为优越，可用于肝脏捐献术前评估，外伤或手术所致胆 漏、胆道梗阻的诊断等 MRCP几乎已经取
3、代了ERCP在诊断胆管或胰管病变中的地位，是评估胆道 梗阻（结石性、内源性、或外压性）的重要方法，对胆囊疾病诊断价值 有限ERCP ERCP可以进行介入操作，如放置胆道支架等 并发症：胆源性胰腺炎、出血PTC 直接诊断，尤其是在没有条件进行ERCP时显得尤为重要 对于肝内段或肝外近端胆道梗阻的诊断、分期和治疗也十分重要 有创，并发症：胆漏，胆系感染，出血胆囊正常解剖-CTB-D.胆囊正常位于肝右叶及肝左叶 之间，B-D图示胆囊与胃窦（*）、十二指肠球部（d）的解剖关系A.胆囊位于肝脏胆囊窝 内，表现为内充满液 体 的 椭 圆 形 结 构（箭头）MRCP：正常胆囊及胆总管胆囊正常解剖-USA.叶
4、间裂的线性回声（箭头），与胆囊颈关系密切，可帮助超声胆 囊定位B.纵切面超声，可见胆 囊颈与门静脉、肝总管 的位置关系C.横切面超声，可见胆囊与肝脏和肾脏的关系D.超声示两个胆囊内结 石，嵌顿于胆囊颈的结 石（弯箭头）于站立位 时发现，两个结石都可 见特征性的声影（短 箭 头）胆道先天性变异 I 先天性胆总管囊肿 II 胆总管憩室 III 胆总管十二指肠内段扩张 IV多发肝内外胆管扩张 V先天性肝内胆管囊样扩张 (Caroli disease)Congenital deformity of bile duct胆总管囊肿癌变胆总管憩室胆总管旁囊状异常信号，与胆总管下段相通胆总管十二指肠内段扩张先
5、天性胆管扩张（Todani IV型）先天性胆囊缺如（单纯性）胆囊重复畸形折叠胆囊（Phrygian cap）胆囊分隔胆囊憩室胆囊异位胆囊先天变异正常折叠胆囊胆囊重复畸形胆囊憩室胆囊分隔葫芦形胆囊折叠胆囊示折叠胆囊，可见局部分隔T2WI MRCT轴位及冠状位胆囊分隔 52/F，双房胆囊(a,b)超声可见胆囊内呈双房（*），胆囊底部房室内可见小结石（箭头）(c)增强CT示胆囊呈双室（*），远处房室内见结石（箭头）胆囊异位 54/M，左位胆囊a-c.胆囊（*）位 于肝段及肝圆 韧带裂 下 方（箭 头），而非胆囊 窝内d.肝段缺失，肝段的门静脉（箭头）起自门 静脉左支胆系结石胆道结石肝内胆管结石肝外胆
6、管结石胆囊结石胆囊腔结石胆囊颈结石各成像模态优势一览 X线平片：显像效果差，只有15-20%阳性结石可以在X线上显示 US：胆囊内的结石推荐用超声诊断，敏感性和特异高 无辐射、可床旁操作、价格不贵 CT：诊断胆囊结石的敏感性低于超声，但在胆管结石的诊 断上CT较超声更具优势，敏感性达6990%运用CT胆道造影诊断胆总管结石的敏感性更高 能量减影等CT新技术有助于检出“阴性”结石胆囊结石CT：直接征象：胆结石的CT值差异很大，与胆汁相比，胆 固醇结石常为等或低密度，色素结石可为等或略高密 度，如果结石中含有较多的钙或高辐射密度的物质，在CT上就更容易被发现MRCP：T2低信号，表现为在高信号胆汁
7、中的充盈缺损 T1信号各有差异，色素结石常为高信号，胆固醇结石 多为低信号。注意：对于诊断70%），主要 由胆固醇晶体包裹有机基质糖蛋白、钙盐 和胆色素形成。最根本的原因是过多的胆 固醇和磷脂的析出、沉淀，从而形成胆固 醇结晶并演变成胆结石 黑色色素结石：占小部分，由于游离胆红 素过多析出形成，这也是贫血患者如镰状 红细胞性贫血高发胆结石的原因 棕色色素结石：在东亚人群中确并不罕见，常在胆管形成（前两者多形成于胆囊内），主要由非结合型胆红素的钙盐组成、也含 有部分胆固醇及蛋白质，常见于胆管的慢 性细菌感染或寄生虫感染胆囊结石胆囊结石超声A.胆囊腔 内见两高回 声（箭头），可 见 后方 声 影（
8、短箭 头）B.患者左侧 卧位，结石 位置发生变 化，提示可 活动性X线 胆囊结石X线及超声Cholecystolithiasis(胆囊结石)胆囊结石 CT上不可见的胆囊结石A.CT扫描未见结石；B.CT扫描后立即行超声可见胆囊腔内结石影；C-D.另一个患者，CT扫描未见结石（C）；几天后同一患者再次行CT扫描可见多发结石，由于之前静脉注射的对比剂排泄入胆囊（D）胆囊结石在MRI上的表现：轴位 T2WI HASTE序列可见胆囊内多 发低信号 CT上不可见的胆囊结石胆囊结石胆囊结石常见并发症 胆管结石 急性胆囊炎 Mirrizi综合征：结石压迫胆囊管，造成占位效应并造成肝总管的梗阻；胆囊管 和肝总
9、管被共同包裹在一个鞘样结构中 CT和MRI上结石常紧邻并压迫肝总管 胆石性肠梗阻：大结石侵蚀穿透胆囊壁，并进入临近的肠管如十二指肠中、结肠肝曲或小肠造成肠道梗阻；70岁老年女性中发病率增高 伦琴三联征：胆道充气征、异位胆结石和肠道梗阻，有时还可 以观察到胆囊积气 CT图像中可以观察到胆结石多位于肠道梗阻的过渡点胆囊结石与增强背景相近的胆管结石胆总管结石病因：出口梗阻、结石性、非结石性临床表现 发热、右上腹痛、WBC升高和Murphy征（+）影像学表现 胆囊扩张、胆囊壁增厚、胆囊周围炎症改变、胆囊周围 积液和充血所致的一过性胆囊床局部肝脏密度的变化鉴别诊断 消化道溃疡、肝脓肿、胰腺炎、肾交通、结
10、肠后胰腺炎并发症 坏疽性胆囊炎、出血性胆囊炎、气肿性胆囊炎以及穿孔急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆囊炎伴胆囊颈结石a.平扫CT可见胆囊颈结石（箭头）；b、c:增强扫描可见胆囊壁弥漫增厚，伴粘膜面强化（箭头）及胆囊周围脂肪浸 润、胆囊扩张急性胆囊炎40岁女性,腹痛超声示胆囊扩张及胆囊内多发小结石Tc-99m HIDA扫描示放射示踪剂由肝脏 流入胆总管及肠道，但未流入胆囊，提 示胆囊管阻塞及急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎a.超声示不规则胆囊壁增 厚（短箭头）及粘膜脱落（箭头），可见泥沙样回 声（星号）b.胆囊壁正常结构消失，见深溃疡（短箭头）c.胆囊壁纹状增厚d.胆囊明显扩张，胆囊腔 内见粘膜脱落（箭头）
11、。胆囊壁弥漫增厚。肝右叶 不均匀强化提示合并胆管 肝炎或反应性充血急性出血性胆囊炎 腹痛、黑便 患者肾细胞癌转移接受舒尼替尼治疗 舒尼替尼副作用：出血a.平扫CT提示胆囊扩张，内容物呈高密度b.动脉期示胆囊底壁局 部增厚，造影剂外溢（箭头）c.门脉期示胆囊腔内更 多的对比剂，提示管腔 内活动性出血（箭头）d.胆囊底部及体部见大 量回声影（箭头）急性气肿性胆囊炎a.平扫CT是扩张的胆囊腔内见气体密度（箭头）b、c.平扫CT示胆囊壁内气体（箭头），强烈提示气肿性胆囊炎急性胆囊炎 胆囊穿孔a.扩张的胆囊内见结石影（箭头）及胆囊周围脂肪浸润（短箭头）b.肝右叶前方可见豆状液体影，具有占 位效应（箭头）
12、，液体与胆囊腔（图中 未显示）相通，提示包膜下胆汁瘤急性胆管炎左右肝管及汇管区管壁增厚 伴周围长T2信号，伴肝门区 多发淋巴结。病因 胆结石的反复发作导致长期慢性炎症对胆囊壁 的损伤，通常表现为胆囊壁增厚、纤维化和瘢 痕化导致黏膜面的皱缩影像学表现 最常见：胆囊壁的增厚 特征性的表现：胆囊壁上的低密度结节或条带，这些黏膜内的结节代表脓肿或黄色肉芽肿并发症：瘘、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷胆囊慢性胆囊炎 黄色肉芽肿性胆囊炎：少见类型 特点：严重的急慢性炎症，严重的增生性纤维化伴多发的黄棕色黏膜内结节，以及泡沫样的组织细胞 临床表现：几乎所有的患者都有胆结石或胆道梗阻 影像学表现：胆囊壁的增厚，特征性的
13、表现是胆囊壁上 的低密度结节或条带，这些黏膜内的结节代表脓肿或黄 色肉芽肿 瓷胆囊：慢性胆囊炎的少见并发症 特征：胆囊壁的钙化 临床表现：大部分患者无症状 影像学表现：腹部平片可以观察到右上腹的梨样钙化，超声上表现为曲线的高回声病变伴胆囊窝的声影慢性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎消化不良6个月a.平扫CT示胆囊壁明 显增厚伴胆囊颈结石 嵌顿（箭头），胆囊 腔内另见一结石影b.动脉期示胆囊壁明 显增厚伴壁内多发低 密度结节（箭头）c.门脉期是多发壁内 病 灶，呈 液 体 密 度（箭头），胆囊颈间嵌 顿结石（长箭头）d.T2WI MRI示胆囊壁 弥漫增厚（箭头），壁内病灶未见显示瓷胆囊a.胆囊窝内见一高
14、回声环形带（箭头），见清晰的后方声影，该特点可帮助与气肿性胆囊炎相鉴别b.平片清晰显示胆囊壁钙化轴位CT图像显示胆囊内片状结石影，胆囊壁钙化，符合瓷胆囊原发性硬化性胆管炎病生理特征 慢性胆汁淤滞性肝病(chronic cholestatic liver disease)肝内外胆管弥漫性炎及纤维化，胆管狭窄闭塞，导致肝硬化、门脉高压，最终肝衰竭 10-30%发展为CCMRCP/ERCP特征 肝内外胆管弥漫性病变，狭窄与扩张相交替呈“串珠样”诊断需除外肝内胆管结石、手术、胆管Ca 并发症：肝硬化，肝内胆管结石，胆道感染，胆管癌提示PSC伴发胆管癌的征象（MR）息肉样病变1cm某一节段胆管不成比例狭
15、窄/扩张随诊发现管腔狭窄/扩张程度短期内迅速进展原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎合并肝内胆管癌自身免疫性胆管炎胆管受累表现 胆总管胰内段猪尾样狭窄 上方胆道系统扩张 胆管不规则 管壁增厚伴强化 局灶性、环周弥漫性 IgG4相关硬化性胆管炎 肝内胆管周围异常密度 胆囊 增大 胆囊壁增厚伴强化Fujinaga,Eur J Radiol,2010Schematic illustration of Biliary Tree Abnormalitieabcd(a-b):M/47,MinMIP 提示肝 内外胆管弥漫性扩张，胆总 管胰内段缩窄,壁增厚强化(c):M/62.CPR提示胆囊管和胆囊壁连续性增
16、厚强化(d):M/58.肝门区胆管壁增厚 强化，管腔狭窄，远端肝内 胆管扩张。胆管内见支架影自身免疫性胆管炎自身免疫性胆管炎T2W&MRCP肝内胆管多节段狭窄伴远端扩张胆总管中下段显著狭窄，而上游扩张程度不成比例，提示肝总管长节段受累。主胰管呈现“胰管穿通征”T1WI 压脂 轴位黄箭：胰腺肿胀，实质信号不均匀减低，小叶间隔消失，胰周低信号“包鞘”而胰周脂肪较为清晰，符合AIP表现。红箭：胆总管壁环周增厚DWI（b值=800）黄箭：胰腺肿胀，实质弥散受限红箭：胆总管壁环周增厚，显著弥散受限自身免疫性胆管炎胆囊或胆道外伤 发生率0.1%。其中最常见的部位是胆囊损伤，通常都合并临近脏器的损伤，尤其是
17、肝脏 饮酒是危险因素，胆囊壁的增厚、胆结石是保 护因素 严重程度分类：挫伤、撕裂、穿孔和撕脱伤；胆囊从胆囊窝完全分 离（包括胆囊管和动脉）则称为完全撕脱伤。胆囊外伤胆道外伤van Rijn,R.R.and R.A.J.Nievelstein,Paediatric ultrasonography of the liver,hepatobiliary tract and pancreas.European Journal of Radiology,2014.83(9):p.1570-1581.Eight year old boy who,while cycling,collided with a
18、Amsterdammertje,i.e.a red brown steel traffic bollard seen throughout Amsterdam.He was hemodynamically stable although his haemoglobin level dropped to5.2Portal-phase CT shows a laceration in segments 6 and 7(Arrow)and a haematoperitoneum(asterisk)for which non-operative management wasinitiated.胆道外伤
19、A 16-year-old man after cholecystectomy presenting with abdominal pain.2D MRCP A coronal B and axial C SSTSE images show a fluid collection in the gallbladder fossa(arrows)suspicious for a bile leak.D The patient was brought back for delayed images at 5 h,when coronal T1 fat-suppressed images showed
20、 the accumulation of excreted contrast into the peritoneal cavity,including posterior to the spleen (arrow),confirming a bile leakLeBedis,C.A.,D.D.Bates and J.A.Soto,Iatrogenic,blunt,and penetrating trauma to the biliary tract.Abdom Radiol(NY),2017.42(1):p.28-45.胆囊腺瘤 最常见的胆囊良性病变，可表现为息肉样结构，可以 是宽基底或带蒂的
21、，通常都小于2cm。息肉样病变周围的局部胆囊壁增厚需考虑恶性可能 超声：小、宽基底的、无声影、宽基底或带蒂的息肉 样充盈缺损，不随体位移动胆囊良性病变胆囊腺瘤A.超 声 示无 蒂息肉样肿 块B.C T 示 强化 的胆囊息肉 样腺瘤（箭 头）a.胆囊底壁局部增厚（箭头）b.T2WI MRI 表现为高 信号，提示囊壁内液 体密度胆囊腺肌症：是一种良性的增生性疾病，较常见大体分类：弥漫性、节段性和底部腺肌症影像学表现：超声：胆囊壁增厚伴黏膜内囊肿，以及黏膜内高回声病变CT：上皮有强化、黏膜内憩室、无明显强化的萎缩的胆囊肌层（Rosary征）MRCP：珍珠项链征胆囊良性病变胆囊腺肌症a,b 动脉期及门
22、脉期，示胆囊壁明显增厚，伴粘膜面强化及壁 内多发憩室样结构（箭头）c.超声示多发壁内高 回声结构（箭头），伴彗星尾征，代表壁 内罗-阿二氏窦内的胆 固醇结晶及结石c.大体病理可见增厚 的胆囊壁内多发 深 灰 色 结 石（箭头）定义：胆囊黏膜固有层中含脂肪的巨噬细胞聚集，大体标 本上可以看到暗绿色的背景中的黄色斑点（草莓样胆囊）。临床表现：大多患者无症状 影像学表现：黏膜层的轻度增厚，局部还可以表现为小息肉 CT平扫胆囊壁内结节状突起，增强扫描可被强化胆囊良性病变胆固醇性息肉超声无意中发现胆囊多发 小息肉（箭头），缺乏声 影，可有效帮助与胆囊小 结石相鉴别流行病学特点 是消化道第6大常见肿瘤，占
23、所有消化道肿瘤的3-4%。女：男=3-4：1，发病率随年龄增加，90%的患者50岁，发病高峰年龄是70-75岁。病生理机制 危险因素包括胆结石、弥漫黏膜钙化（或称瓷胆囊）、胆囊腺瘤、胰胆管的异常接合、致癌性化学物质暴露史病理特征 85-90%为腺癌，可以是乳头状癌、管状腺癌、粘液样癌、印戒细胞型，其余的类型包括未分化癌、鳞癌、腺鳞癌。大体上可分为胆囊壁不规则增厚（浸润型）和菜花样肿 物（蕈伞型）胆囊癌胆囊癌息肉型厚壁型肿块型混合型胆囊癌最少见的类型，尤其在早期是最难诊断的影像学表现：超声：胆囊壁不规则、内膜增厚、胆结石 CT 胆囊壁增厚且明显的增强、边缘不规则 评估有无胆管扩张、局部浸润、转移
24、和淋巴结肿大，还可以评估胆囊癌与周围组织器官的关系 DWI：DWI上高信号、ADC上低信号提示恶性可能胆囊癌-厚壁型胆囊癌-厚壁型A.超声示胆囊壁明显不均匀增厚B.CT显示胆囊壁增厚、强化（箭 头），胆囊腔变窄C.大体病理示胆囊壁增厚（箭头）胆囊癌-厚壁型A.超声示胆囊颈部胆囊壁明显增厚（箭头）B.轴位CT示胆囊壁增厚、强化（箭 头）伴胆囊腔变窄C.大体病理可见胆囊颈部囊壁不规 则增厚胆囊癌厚壁型累及邻近肝组织大约1/4的胆囊癌表现为息肉样病变，凸向 腔内特点：通常分化比较好，多局限在胆囊的 黏膜层和肌层超声：均质，在基底部与胆囊壁相连，无 后方声影。大多是宽基底、边界清晰，少 数情况腺癌可以
25、是窄柄、绒毛状。胆囊癌-息肉型胆囊癌-息肉型A.超声示胆囊内息肉型胆囊癌，较周围胆汁呈均匀、高回声。肿 块固定，不随患者体位变化B.平扫CT见胆囊内稍高密度软组 织密度影C.增强扫描见均匀强化，呈宽 基底，边界光滑（箭头）D.增强T1WI MRI 病灶呈均匀强化E.冠状位T2WI 病灶呈低信号F.大体病理示息肉型胆囊癌胆囊窝占位：代替正常胆囊的一个巨大的占 位，是胆囊癌最常见的一个类型（42-70%）。超声：复杂的、可伴坏死的肿块，可有少量 胆囊周围积液。边界不清的肿块常侵犯肝实 质，其内部常可见胆结石。CT：占据胆囊的浸润型肿块，边界不清晰，不规则增强，内部可以散在坏死，可以见到 肿瘤侵犯肝
26、脏或肝十二指肠韧带胆囊癌-浸润肿块型胆囊癌-浸润肿块型A.CT示不规则低密度肿块影取代胆囊，侵入周围肝实质(箭头）。胆总管 扩张伴管壁增厚，提示侵及肝外胆管B.手术切除的大体病理，示胆囊区的肿块（箭头）胆囊癌-浸润肿块型 MRI表现A.T2WI MRI 示胆囊壁增厚，呈中度高 信号，累及肝脏B.T1WI MRI 示胆囊壁增厚，呈低信号C.含钆对比剂增强后 T1WI压脂图像，增厚的胆囊壁呈轻度不均匀强化胆囊转移癌 有许多恶性肿瘤可以转移到胆囊，其中最常见 的原发恶性肿瘤包括黑色素瘤、乳腺癌、肝细 胞癌和淋巴瘤 断层图像：局部胆囊壁的增厚，一个或多个息 肉样病变，有时可表现为占据胆囊的肿块 胆囊的
27、转移性病变与原发胆囊癌有时很难鉴别，但是胆结石在转移行性病变中较少见胆囊转移癌胆囊转移癌A.CT动脉期示胆囊壁见强化的息肉样结节（箭 头），左肾切除术后，左肾未见B.B超级彩色多普勒超声示息肉样肿瘤具有强 的血流信号（箭头）C.大体病理，可见息肉样肿瘤，病理诊断为肾细胞癌转移胆管癌(cholangiocarcinoma)无痛性，进行性加重的黄疸为特征好发于肝门区左右肝管汇合部、胆囊管和 胆总管汇合处和胆总管壶腹部，其中肝门 区最常见，占50%。胆道恶性肿瘤影像学征象肝内胆管细胞癌：肝内低密度，相应区域肝内胆管扩 张，轻度强化，密度仍低于正常肝。肝门区胆管癌：肝门区软组织肿块，肝内胆管扩张，病变远侧的胆道和胆囊萎缩变细小，病变轻至中度强 化；胆总管癌：病变近端的胆总管和肝内胆管扩张，于梗 阻部位扩张的胆总管突然中断，部分病例于中断处见 腔内软组织肿块，增强扫描肿块轻至中度强化；胆管癌胆管细胞癌肝门部胆管细胞癌肝门部胆管细胞癌 伴肝内胆管扩张壶腹癌胆道疾病的成像方法多样，应根据临床指征、疾 病特点等综合考虑，选取最优的检查方法胆系解剖变异较常见，在临床工作中应注意观察胆系结石的检出和成分评价结石和占位性病变的鉴别胆系恶性肿瘤的病变范围评估应全面小结
