1、胸部的体格检查临床学科胸骨柄胸骨剑突十二对肋骨12对肋骨锁骨肩胛骨气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔气管主支气管支气管 终末支气管 呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁腺泡体表胸廓的骨骼结构 1.成人为直角 70-110 2.矮胖-钝角 3.瘦高-锐角 4.横膈的穹隆部1.平第七肋骨水平2.第八肋间歇水平 或相当于第八胸 椎水平3.作为后肋骨计算 标志计算胸椎的标志腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部胸骨上窝-气管居中锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部1.肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部2.肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二
2、 胸椎水平线之间的区域3.肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域 1.前正中线 2.锁骨中线 （左右）3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）6.后正中线7.肩胛线胸壁腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧枝循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向则自下而上。静脉 上、下腔静脉阻塞（肺癌 上腔静脉综合征）皮下气肿。多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位蔓延。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现握雪感或捻发感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻头发的声音。胸壁压痛
3、炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有压痛。骨髓异常增生者常有压痛和叩击痛，见于白血病。n肋间隙注意肋间隙有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙回缩，提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5 胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者(Barrel Chest)胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD 异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate Kyphosis Pigeon
4、chest 胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷Funnel chest胸骨剑突下明显凹陷乳房乳房否对称、有无倒置或内陷。自幼发生乳头回缩多为发育异常，近期发生则可能为乳癌。乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性或血性。血性最常见于导管内良性乳突状瘤，亦可见于乳癌患者；浆液性常见于慢性囊性乳腺炎。乳房侧外上外下内下内上n方法评估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。n硬度和弹性、压痛、包块 呼吸频率 呼吸节律 呼吸运动12-20次/分，R：P为1：4T1，R 增加4次/分 呼吸增快 24次/分 见于发热、贫血、甲亢、心
5、衰等 呼吸过缓 吸，呼/吸 2：1特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢深快浅慢停呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病,某些中毒 Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：B正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息 气 管 位 置 胸 廓 扩 张 度 语颤 胸 膜 摩 擦 感 两手置胸廓下份前侧胸壁 拇指指向剑突Thoracic expansion两手置背部 约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓方法：1.手掌腹侧 2.手掌
6、尺侧语音震颤 为患者发出声音时声波沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。顺 序 上 下 内 外机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上语语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。2.肺内大空洞 如肺结核、肺脓肿语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿 3.胸腔积液 4.气胸语颤的机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）胸膜胸膜 叩诊音 肺界 肺 底 活 动 度 直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指
7、尖叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端 正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法 间接叩诊的方法 上 下 内 外 清音 浊音 实音 过清音 鼓音 清音（Resonance）：Lung 实音（Flat）:Muscles and Bones 浊音（Dull）:over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）:over Stomach 正常叩诊音 清音（Resonance）:Lung 实音（Flat）:Spinous Process and Scapula正常叩诊音特点：呈中低音调，具有良好的持久性 上
8、下，右上左上特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等 浊音的极端表现 胸腔积液 空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿正常肺尖宽度(Kronig峡)测量记号之间的距离 正常值：6-8cm 双侧下降见于：见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等 一侧下降见于：胸膜病变-积液、积
9、气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿肺底活 呼吸音 啰音 语 音 共 振 胸 膜 摩 擦 音 Right 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音正常 支气管呼吸音：气管处 支气管肺泡呼吸音：主支气管处 肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处前 胸后部 支气管呼吸音：气管处 支气管肺泡呼吸音：主支气管处 肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处1、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈！”2、呼气音调高，响些，比吸气相长。3、正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。支气管呼吸音支气管肺调相同正常人：胸骨角，肩胛间
10、区T3、T4水平肺尖部细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍 影响胸廓或肺的扩张 通气动力不足1.通气阻力增加 机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒 胸水 气胸肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔 肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核 初期定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)机制：吸气时气
11、体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音湿断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿啰音按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音中湿啰音1.粗湿啰音 产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎捻 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用
12、 手指捻发的声音 特征:音调高，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音 满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎湿罗音的机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞干啰音 哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气
13、管双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘 局限性:支气管内膜结核 1.肿瘤 临床 持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 部位不固定，易变性机制：嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上病理：1.语音传导-肺内有实变或空洞 2.语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病 产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。胸膜 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水 视 触 叩 听 胸 廓 呼 动 气 管 语 颤 音 响 B S 罗 音 语 振 肺 实变 对 称 患侧 正 中 患侧 浊 音 管 样 湿 患侧 肺 不张 患侧凹 陷 患侧 患侧 患侧 浊 音 /无 /肺 气肿 桶 状 正 中 过清音 无 /气 胸 患侧饱 满 患侧 健侧 /鼓 音 /液 胸 患侧饱 满 患侧 健侧 /实 音 /无 /胸 膜增 厚 患侧凹 陷 患侧 患侧 浊 音 无
