1、脊髓损伤的康复护理湖北咸宁卫校 任莉萍概述n脊髓损伤(SCI)n是由于外伤,感染等原因造成脊髓结构,功能的损害.引起损伤平面以下不同程度的运动,感觉及排泄功能障碍.n是一种较常见的严重致残的病变.原因以高空坠落最多占41.31%，车祸次之占21.81%，打击伤、砸伤占16.7%，高坡跌下或滑倒占14.6%，运动损伤占2.78.n脊髓损伤的部位分布:颈椎占28.6%，T1T10占18.2%，胸腰段占50.6%，腰骶段占2.6%。n后期死亡主要原因是并发症,最主要是压疮并发败血症及尿路感染，其次为呼吸系及心脏并发症.康复目的nSCI康复的目的是防止并发症，提高生存率，促进功能恢复及尽量利用残存功能
2、以恢复生活自理、行动及工作能力。nSCI的康复是-个艰巨的过程，除改善急救及早期治疗质量外，需要康复医疗人员与骨科、内科、泌尿科医师的紧密配合，并需要心理治疗、康复工程、康复护理的通力合作。康复问题n1.肌肉瘫痪 n可以来源于失神经支配的肌肉失能，也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。患者可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等得到不同程度的康复。n2.关节挛缩畸形 n长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，从而影响患者的步行和活动。纠正挛缩畸形是应用矫形器的必要前提。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正
3、挛缩的有效方法。n3.肌肉痉挛 n上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。n痉挛的缺点：n 导致较强的皮肤剪力，从而造成皮肤损伤或压疮。n 关节活动限制而影响日常生活活动。n 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。n 诱发疼痛或不适。n痉挛的优点：n 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。n 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。n 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。n 预防深静脉血栓形成。n4.压疮 n是最常见的合并症，与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等关系密切。压疮的皮肤损害往往是感染的来源,也使患者比较难以保持必要的训练姿势，
4、甚至影响卧位。n5.膀胱和直肠障碍 n失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者沉重的心理压力，影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决n6.疼痛 n脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢性和躯体性疼痛，影响患者生活质量。除了药物外，理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。n7.自主神经调节障碍 自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射，导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。脊髓损伤康复的设施及条件n病房内应宽敞,病床之间的间隙应不
5、少于1.5米,方便轮椅的出入和上下床.n地面应防滑,厕所应宽大均以坐式马桶为主,两侧要有扶手.洗澡间应有软管喷头同样应有扶手n所有走廊,床头,厕所,洗澡间应安装呼叫护士按钮.n床应有护栏,可摇起,床垫应有适当弹性,必要时配备防压疮垫.n病区应配备体位垫.n病房内要有空调,患者体温调节能力差,出汗少,防止高温时体温控制不良.早期护理(受伤开始至一个月内)n1.现场急救：n对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。n搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定
6、好移至硬板上，迅速转送医院。早期护理n2.尽早解除脊髓压迫症状 n对于脊髓横断完全性损伤病人，在24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分恢复。n3.皮肤护理：必须经常保持皮肤清洁，避免身体局部长时间受压，要定时为病人翻身尤其要注意预防褥疮，要经常视皮肤有无变红破坏。褥疮一旦出现，必须及时处理，防止扩大，并促进早日愈合 早期护理n4.体位处理n为防止挛缩畸形，患者宜卧于有垫褥的硬板床上.n要鼓励病人多采取俯卧位，逐渐增加俯卧时间，直到能在俯卧位睡眠，还不仅能防止和矫治下肢屈屈挛缩，亦有助于预防褥疮发生和促进膀胱的排
7、空。n对痉挛较明显的患者，还要在卧床或长时间坐位时经常用枕头、软垫等将两膝适当分开。n5.保持呼吸道通畅,防止肺部感染.n可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。早期护理n6.二便处理.n急性期输液较多,应留置导尿管,处于开放状态,尿道口注意清洁护理,每周应更换尿管.n大便应定时排,可口服缓泻剂.n7.心理护理n由于脊髓损伤为突发性事件，在急性期，病情重，容易产生恐惧、焦虑等不良反应，应及时为患者提供心理支持和生活护理。n8.配合PT师,鼓励病人早期床上康复训练.在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，12次d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。要注
8、意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。n髋关节外展要限制在45以内，以免损伤内收肌群。n对膝关节的内侧要加以保护，以免损伤内侧副韧带。n在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。n禁止同时屈曲腕关节和指关节，以免拉伤伸肌肌腱n腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及月国绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。n高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。n肩胛骨和肩带肌的被动活动与
9、训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。n9.直立适应性训练n 逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。n下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。n从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。n颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。恢复期护理(伤后2到6个月内)n一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。n1.肌力训练 n重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；n肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；n肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。n训练的目
10、标是使肌力达到3级以上,以恢复肌肉功能n脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。n2.肌肉与关节牵张 n包括月国绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张n月国绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90以实现独立坐。n内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。n跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。
11、牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。n3.坐位训练 n正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。n床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。n实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是月国绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。n坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。n4.转移训练 n包括独立转移和帮助转移。n帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。n独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮
12、椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。n5.步态训练 n6.轮椅训练n注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。n7.消化系统护理n饮食要有足够的营养和维生素,多吃富含纤维素的食物.有利于大便的排出.注意钙的补充.n8.小便训练n病情稳定后,将留置导尿管改为间歇导尿法.n制定饮水排尿导尿时间表，24小时饮水总摄入量不超过2000ml。具体方案为:n早中晚三餐饭饮水各400ml,在10am,4pm,8pm各饮水200ml,8pm到次日6am不再饮水.n常用方法：耻
13、骨上区轻叩法：患者用手轻叩下腹部，产生排尿；屏气法：患者身体前倾，快速呼吸34次，然后深吸一口气，屏住呼吸，向下用力作排便动作，直至尿流停止；挤压法：先用指尖对膀胱进行深部按摩，再把手指握成拳状置于脐下3cm处，用力向下腹部加压，直至尿流停止。n9.大便的护理：n脊髓损伤后可能会失去控制排大便的能力。经过适当的训练和处理，多数患者的排便功能能够改善。常用的排便训练方法有：用手指刺激肛门；用药物塞肛；人工排除。通常，排便训练（每天或隔天一次）按病人的不同需要选择上述其中一种方法。有些病人还需服用一些通便药来协助排便。排便前半小时喝一杯饮品，以刺激肠蠕动。尽可能用坐厕或大便椅加上由右至左的腹部按摩
14、，以增加腹内压，亦有助于排便。心理护理n脊髓损伤后，病人对突发情况一时茫然不知所措，对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时期，医学上称之为“休克期”。n随着时间的延长，病人感到经医院治疗效果不明显，但又不想承认现实，医学上称之为“否认期”。n当数月过去，病人仍无好转，而且残疾带来很多生活上的不便时，病人会变得痛苦，性情暴躁，向家人发泄情绪。医学上称之为“愤怒期”。n如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现，鼓励病人正确对待疾病的后果，让病人和外界残疾人交往，树立战胜残疾的信心，力争回到社会上成为一个有用的人，病人就会转而正视现实，承认现实，顽强地生活下去，进入医学上所称的“承受
15、期”。并发症的处理n(一)心血管问题及康复n1.心血管功能障碍及相关因素n神经损伤平面胸髓平面以上的损伤可以导致心血管功能障碍。主要为交感神经调节失控和相应的副交感神经改变。T6 平面以上损伤导致交感神经完全失去高级控制，机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6 平面以下胸髓损伤导致部分交感神经失控，腰骶平面损伤不影响交感神经系统，但可以损害下肢血管控制能力。高位截瘫或四肢瘫的患者最常见的异常是低血压和心动过缓，与心输出量下降平行，一般认为与心脏的交感神经张力下降以及血管收缩机制障碍有关。血液淤积在腹部和下肢血管床。n时间因素在脊髓休克恢复后，节段性交感神经功能逐步恢复，心血管功能也逐步得到恢复
16、，最终达到稳定平衡状态。n年龄因素老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧。容易发生冠心病、高血压病以及心衰。n2.常见心血管合并症的处理n心律失常：常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停n主要防治措施为：n维持适当的呼吸，保证血氧含量，避免低氧血症。n减轻心脏负荷，包括心理治疗，止痛，减少应激；应用能量保存技术，注意排便和排尿时的用力程度；n保持足够的血容量，维持水电介质平衡，定时测定液体出入量，保证重要器官灌注和心脏功能；n避免刺激迷走神经，吸痰或处理气管插管时动作轻柔，可先吸氧，然后吸痰；随时备用阿托品，以防心动过缓；翻身小心，避免过分刺激；发现心律失常或原先有心脏病病史者应该进
17、行连续心电监护；针对心律失常选择适当的药物治疗。n水肿：多发生于下肢。n可以采取适当的体位，下肢适当抬高（包括卧位和坐位）。颈以下水平损伤者可将床脚抬高1015。使用序贯收缩气囊促进静脉回流。使用下肢弹力袜或弹力绷带。患肢按摩，促进肌肉内血液流动和淋巴回流。伤后尽可能早期被动活动活主动（不完全瘫痪者）瘫痪肢体。n体位性低血压：常见于损伤后刚开始恢复活动时。n可以逐步抬高床头，并逐步延长坐的时间；腹部可以采用弹力腹带，减少腹腔血液淤滞；采用起立床逐步训练直立体位；避免焦虑情绪；在轮椅坐位时，腰前倾有助于缓解体位性低血压；必要时采用药物保持心脏收缩力和血管张力，如多巴胺等，防止低血压。n自主神经反
18、射异常：多见于T6 水平以上损伤，脊髓休克期过后即可发生n主要病理生理为损伤平面以下交感神经兴奋失控，主要诱因为膀胱充盈、直肠刺激、便秘、感染、痉挛、结石、器械操作等，引起脊髓交感神经节过度兴奋，导致高血压（可达300/160 mmHg）、头痛、出汗、面红、恶心、皮肤充血和心动过缓等。n处理主要在于及时检查发现并去除诱因，将患者移至床上取坐位。轻症者可以口服钙拮抗剂，较严重时可静脉注射交感神经阻滞剂或硝酸甘油类药物，以直接扩张血管，但要注意血压反跳现象。如果血压超过200/130mmHg，而药物效果不佳时，可以考虑采用硬膜外麻醉的方法阻断交感神经节，控制血压。n血栓性疾病：主要为深部静脉血栓.
19、n主要防治措施为：改善肢体血液循环状态，鼓励早期活动；应用弹力袜或弹力绷带帮助静脉回流；保证水分摄入充分，防止脱水现象；肢体被动活动或按摩。n一旦有血栓形成的迹象，应该及时进行检查（超声多普勒、血管造影），如果确诊，应该进行肝素或其它药物抗凝治疗。在此期间避免使用热疗。注意避免血栓脱落，引起梗塞性合并症。n理疗有一定帮助，包括：感应电疗法：刺激小腿腓肠肌，每日一次，每次1015分钟，1520次一疗程；n调制低频电刺激：将波宽15ms，频率20Hz，调制频率为每分钟1030Hz的电流直接刺激腓肠肌，以能引起肌肉强烈收缩为度n功能性电刺激(FES):方法为交流电30Hz,波宽0.25ms，电极放在
20、腓肠肌的内外侧头，肌肉强烈收缩60分钟。n(二)体温调节障碍与康复n脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制，因而可以出现变温血症，即体温受环境温度的影响而变化。n老年患者的体温较低。35的体温并非罕见。对于这类患者体温达到37.5便可能为明显高热。损伤后早期的低体温也相当常见，并可以导致机体功能的明显下降。n因此要注意定期测定体温。在炎热季节，由于汗腺功能障碍，脊髓损伤患者可以出现高热。n预防及治疗措施为：n1.注意在气温变化时患者采取适当的衣着。四肢瘫患者当气温在21时，如果没有保暖衣物，体温有可能在35左右。患者外出时尤其要注意保暖。n2.保持皮肤干燥，防止受凉。麻痹肢体由于散热
21、障碍，所以会出现麻痹平面以上出汗，而平面以下受寒的情况。n3.过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现，要注意是否发生植物神经过反射，最常见的诱因是膀胱或直肠充盈。n4.天气炎热时要注意散热。高热的药物治疗效果不佳，一般以物理降温为主。n5.原因不明的发热首先要考虑是否发生感染。患者由于感觉障碍，所以发热常常是感染最早或唯一的表现。此时应该针对感染进行治疗。脊髓损伤水平与功能预后损伤水平 最低位有功能肌肉 活动能力 生活活动能力 C45 膈肌,斜方肌,三角肌,肱二头肌 电动、特制轮椅驱动 完全依赖 C6 胸大肌轮椅驱动 中度依赖 C7T1 肱三头肌 轮椅实用 大部自理T6 上部肋间肌、上
22、部背肌 用连腰带的支架、扶拐步行 大部自理 T12 腹、胸、背肌 带短腿支架、扶手杖 基本自理 L4 股四头肌 步行，不用轮椅 基本自理 锻炼方法 n截瘫患者由于长期卧床，脊髓损伤平面以下的肌肉瘫痪，肌力下降，肌肉萎缩，为了进行整体锻炼达到离床练站、走或者在能走之后使进一步提高，都需要在早期进行床上的肢体、腰、背、腹等肌肉的锻炼。患者功能锻炼过程中有关的几组肌群中，起止于骨盆诸肌肉的锻炼是康复的主要方面。应当积极加强锻炼。n一.床上锻炼n（一）整体锻炼1、上肢锻炼：上肢做伸、屈等动作，或借助哑铃、拉力器以增强上肢的臂力，或练习俯卧撑。为练坐、站、走打基础。2、下肢锻炼：仰卧时可将双下肢悬空吊起
23、，借助滑轮的滚动，练习屈膝、屈髋动作；俯卧时练习屈、伸膝动作。n3、腹部肌肉锻炼：n床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐。进而练习自由仰卧起坐仰卧抬骨盆。n4、练习左右翻身；5、练习俯卧背屈 n（二）锻炼“坐”1、锻炼程序：卧床-靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐。2、保护方法：（1）开始练坐时，后背靠的物品最好第一层软，第二层硬。例如用棉被和木椅作靠背架较适宜，靠坐时病人身体的角度逐渐升高到70-90度。（2）病人长期卧床，为了防止褥疮，开始练坐时，最好垫以气圈或海绵垫，膝与踝及腿的两侧均用小棉垫垫平，以防止下肢各关节的畸形。若为高位截瘫病人，练坐时应特别注意左右平衡，防止摔倒和体位性休克的
24、发生。（3）练习翻身时，要注意侧身上方的腿，应用小棉垫垫起，膝部要悬空，以防压迫肢体发生褥疮。n二、离床锻炼由于患者长期卧床，已不适应坐、站、走等突然的体位改变，因而必须做好床上锻炼的准备工作，为练站、走等离床锻炼打好基础。在瘫痪肢体随意运动没有恢复以前，患者要依靠辅助工具进行锻炼，开始往往是以上带下，以健带患（多为提骨盆步态）。n因此在锻炼时不仅要注意脊髓损伤平面以下瘫痪肢体运动的改善，而且更要重视带动瘫痪肢体健康部位肌力的加强。如腰部、膝部肌肉，特别是起止于骨盆等肌群肌力的加强，对保持身体平衡、带动患肢，对练站、练走都是很重要的。n（一）锻炼“站”1、锻炼程序：n保护：保护：n（1）开始练
25、习扶物靠站时，足跟距离墙壁约8-10厘米，两足的间距与肩宽相等，肩、髋、踝三点成一条与地面垂直线，以防膝后弓。n（2）练靠站时应特别注意膝部的保护，否则由于膝软打弯而摔倒。保护的方法用手推双膝或挡木板拴横带皆可。n（3）为选用横带护膝法时，横带可以逐渐升高，以增强膝部力量的锻炼。n（4）练习悬空站时，要特别注意臀部和膝部的保护。n（二）锻炼“走”n1 1、锻炼程序：、锻炼程序：n扶双杠走-扶拐护膝走-扶双拐走-扶双棍走-扶单棍走-自走n2、配合运动：（1）扶双杠左、右侧横走。（2）扶床头或双杠练习蹲站动作。（3）在床边练习坐、站动作。（4）用拐或棍练习蹲、站动作。（5）用拐或棍练习单侧腿的动作
26、。（6）床边坐，双腿、单腿负重（于踝部）练习抬腿。n3、保护：（1）提腰：适于开始练走阶段，提腰的目的是协助病人迈步，并能起保护作用，防止摔倒。双手提腰法：护理员在病人身后用两手抓住病人腰带，掌心向上。病人迈左腿时，护理员左手协助病人提起左侧腰胯，右手顶住病人腰部，同样，迈右腿时，右手提腰，左手顶住腰部。n单手提腰法：护理员用一手抓住病人腰带。病人迈左腿时，手向右旋转，将病人左侧腰胯提起，并可用腿顶住病人左腿协助迈步。同样，迈右腿时，手向左旋转，提右腰，顶住右腿协助迈步。（2）扶腰：适于练走比较稳定阶段，护理员用手扶住病人腰带或衣服，以解除病人胆怯心理，起到保护作用。（3）推膝：病人稍有膝软，
27、但可不用绑竹板，此时，为协助练走，护理员可蹲在病人前面，用两手轻轻推住病人两膝，随着病人向前迈步而向后移行，防止病人膝部打弯。（4）护行：病人扶拐、扶棍行走比较稳定时，护理员不应远离病人，仍应紧跟病人身后，虽然放手，但不放眼，密切注意，防止摔倒 辅助工具的使用 n一、竹板适用于损伤部位较高，痉挛比较严重和腰、胯、膝均无力者。使用方法：竹板宽10-15厘米，长50-60厘米，放在膝关节后面，用裹腿缠好（板的上端稍偏腿外侧，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量带动膝部时，可逐步改为拉绳法。n二、拉绳法膝部拉绳法：用1015厘米的皮革或帆布，放在髌骨部位，四角系绳，由护理员在病人身后牵拉，用力不可过大，以免影响迈步 n踝部拉绳法：有足下垂者，可用一无弹性之小绳，一端固定于鞋底脚尖，另一端拴在小腿或腰带上，纠正足下垂
