1、 神经内科 脑梗死溶栓病人的护理查房脑梗死的定义：又称为缺血性卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。临床上常见的有脑血栓形成和脑栓塞。静脉溶栓：在发病后3-4小时以内，使用药物进行静脉溶栓，使血管再通，能及时恢复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免坏死范围扩大。v1、适应症：年龄1880岁临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确神经功能缺损（NIHSS4分）症状开始出现至静脉干预时间180分钟；（对于36小时者，在充分影像学信息支持下，可考虑静脉溶栓）患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应
2、症和禁忌症v2、禁忌症：CT有明确的颅内出血证据临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）神经功能障碍非常轻微或迅速改善此次卒中过程中有明确痫性发作既往有颅内出血史、动静脉畸形史或动脉瘤史最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史最近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症最近14天内有外科手术史最近7天内有腰穿史最近7天内有动脉穿刺史明确的颅内出血倾向（PLT2.0血糖1/3MCA区域（MCA区脑梗死）vNIHSSNIHSS评分评分 NIHSS评分.docxv 床旁称重为54kg。v 计算阿替普酶剂量为0.9mg/kg*54kg=48m
3、g，给予4.8mg在1分钟内静推后，余量持续1小时静脉泵入。v 为监测病情，经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。遵医嘱立即完善抽血检查，建立静脉通道，给予静滴依达拉奉 30mg 2/日抗自由基治疗，静滴丹参川芎嗪10ml 1/日改善微循环，静滴脑苷肌肽6ml 1/日脑保护。同时进行溶栓评估，符合静脉溶栓指征。向患者及家属交代病情，经签字同意后立即给予静脉溶栓治疗。住院第一天（普通病房）住院第一天（普通病房）为患者行压疮危险因素评估得分为18分；疼痛评估得分为0分；导管风险评估得分为2分；均为非高危。行日常生活自理能力评估得分为50分，为中度依赖；跌倒/坠床危险因素评估得分为4分，有跌倒/坠床
4、的风险。给予患者及家属入院指导，（人员、环境、制度、安全、病房设施）。住院第一天（普通病房）住院第一天（普通病房）3.语言沟通障碍 5.有皮肤完整 性受损的危险1.急性意识障碍2.躯体移动障碍护护 理理 诊诊 断断8.舒适的改变4.生活自理能力下降7.焦虑、恐惧10.知识缺乏9.自我形象紊乱6.有受伤的危险日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00急性意识障碍 与血栓阻塞脑血管，造成脑组织损伤有关患者意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚1、密切观察生命体征及病情变化。2、遵医嘱用药并注意观察记录。患者意识清楚2016-11-
5、29 8：00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00躯体移动障 碍 与脑梗死所致肌力降低有关 患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。1、生活护理2、运动护理3、安全护理4、心理护理5、用药护理患者肢体肌力恢复。2016-11-28 17：00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关患者能配合进行语言功能康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。1、心理护理2、语言康复训练
6、3、沟通方法指导吐词清楚，对答切题2016-11-30 8:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00生活自理能力下降：与左侧肢体肌力下降有关 患者能适应自理能力降低的状态，生活需要得到满足。1、生活护理2、心理护理5、健康教育患者肢体肌力恢复，生活能自理。2016-11-28 17：00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00有受伤的危险 与左侧肢体肌力下降有关 患者能描述导致受伤的原因，并能采取积极应对措施，不发生受伤。1、生活护理2
7、、安全护理3、健康教育患者未发生受伤。2016-11-28 17：00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、脑梗死所致偏瘫有关患者住院期间不发生压疮。1、协助翻身、叩背。2、肢体保持功能位。3、使用减压设备。4、保持皮肤和床单位清洁、干燥。患者未发生压疮。2016-11-29 08:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00自我形象的 紊 乱 与脑梗死所致中枢性面瘫有关患者能适应现状，并能进行功能锻炼
8、，面神经功能逐渐恢复。1、心理护理。2、功能训练。3、自我修饰指导。患者面神经功能恢复。2016-11-28 17:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00焦虑、恐惧：与担心预后及并发症的出现有关。患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对焦虑、恐惧。1、心理护理。2、健康教育。3、必要时对症处理。患者未诉不舒适。2016-12-8 8:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00舒适的改变：与环境改变有关患者住院期间环境适应，舒适度提高
9、。1、及时沟通，满足需要。2、创造适宜的环境。患者情绪稳定。2016-12-8 8:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2810:00知识缺乏 与缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识有关患者及家属能描述疾病的相关知识。1、疾病知识指导。2、功能训练指导。3、心理护理。患者及家属了解疾病的相关知识，并能采取相应的预防措施。2016-12-8 8:00 住院第住院第1 1天天(NICU)(NICU)为监测病情，经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。v 溶栓后6h查体：T:36.2 P:87次/分 R:19次/分 BP:
10、151/81mmHg，意识呈嗜睡状，吐词欠清，对答切题，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，双侧肢体肌力5级，NIHSS评分（3分）。v 溶栓后12h行头颅MRI及MRA检查，梗死范围缩小，血管再通。溶栓成功，继续监测NIHSS评分和血压情况。日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2811:00潜在并发症：出血患者及家属能掌握自我观察及护理的方法，未发生出血。1、严密监测患者生命体征、瞳孔、意识、肢体肌力、语言功能，准确记录出入量。2、严密监测血压。3、生活护理。4、安全护理。5、出血倾向的观察。头颅少量点状渗血，已基本吸收。未出现皮下
11、、皮肤、黏膜及内脏出血，。2016-12-8 8:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2811:00潜在并发症：其他部位的栓塞患者及家属能掌握自我观察及护理的方法，未发生其他部位的栓塞。1、严密监测患者生命体征、瞳孔、意识、肢体肌力、语言功能，准确记录出入量。2、注意观察患者有无出现相应的症状未出现其他部位的栓塞。2016-12-8 8:00日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-2811:00生活自理能力下降：与医源性限制卧床有关。患者能适应自理能力降低的状
12、态，生活需要得到满足。1、生活护理2、心理护理5、健康教育患者生活自理能力恢复。2016-11-29 14:00v 11-29：患者吐词不清症状较昨日减轻，左侧肢体肌力恢复，肌张力正常。晨查体：T36.2，P72次/分，R19次/分，Bp143/83 mmHg，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，NIHSS评分（2分）。v 溶栓24小时后复查头颅CT提示双侧皮层散在小片状渗血。住院第住院第2 2天天(NICU)(NICU)v 暂缓抗血小板聚集治疗，给予口服阿托伐他汀钙胶囊 20mg 1/日软化斑块治疗，口服三七通舒胶囊 200mg 3/日改善循环治疗。v11-30（NICU第
13、3天）v目前患者静脉溶栓已超过24h，监测患者生命体征平稳，未诉头昏、头痛、恶心、呕吐、视物重影等不适，继续维持目前治疗。考虑患者目前病情较稳定，给予停病重，转普通病房继续治疗。v无新增护理诊断。住院第住院第3 3天（天（NICUNICU）住院第住院第3 3天（普通病房）天（普通病房）11-30（普通病房）患者转入普通病房后，遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，持续低流量氧气吸入，静脉补液等治疗。为患者行跌倒/坠床危险因素评估得分为1分;压疮危险因素评估得分为22分;导管风险评估得分为2分;疼痛评估得分为0分;均为非高危。行日常生活能力评估得分为95分。住院第住院第3 3天（普通病房）天（普通病房
14、）向患者及家属进行脑梗死的健康教育，如饮食护理、用药护理等。患者于15：00左右诉排大便困难，由此提出新的护理诊断：便秘日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-11-3015:00便秘：与卧床、肠蠕动减少有关患者排便顺利，无便秘发生。1、适当运动锻炼，增加肠蠕动，促进排便。2、进行腹部按摩。3、多饮水。4、用药护理。5、饮食指导患者顺利排便，无便秘发生。2016-12-8 8:00住院第住院第4-11天天(普通病房）普通病房）v 12-1至12-7 患者意识清楚，吐词清晰，未诉肢体无力、麻木，无视物成双，无头痛、恶心、呕吐等不适，予营养
15、脑神经、改善循环、加强营养等治疗，加强患者及家属健康宣教。v 患者病情稳定，少量渗血不影响临床症状，给予加用阿司匹林肠溶片 100mg 1/日抗血小板聚集治疗，二级预防。v 监测血压波动在140-160/70-90mmHg之间，给予降压处理后血压波动在正常范围内。v 提出新的护理诊断：知识缺乏 日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价停止时间停止时间2016-12-56:00知识缺乏 缺乏高血压的相关知识 患者及家属能描述疾病的相关知识,遵医嘱正确服药。1、疾病知识指导。2、合理休息，适量运动。3、心理护理。4、饮食指导。5、监测血压。患者及家属了解疾病的相关知识。2016-12-8 8:00v12-8 复查头颅CT，与11-29CT相比，右侧顶叶少许出血灶、较前片吸收，目前患者自觉症状较前明显好转，病情平稳，余一般情况可，医生安排明日出院。11月29日12月8日 出院指导 1.定期随诊，坚持在医生指导下正确服药，不能自行停药或调整药物剂量。2.自我观察出血现象及有无栓塞症状的出现。3.疾病知识的指导，掌握疾病的相关知识和自我护理的方法。4.保持良好的生活习惯，予以低盐低脂、清淡饮食；避免暴饮暴食。保持情绪稳定，避免过度劳累。5.病情有变化时及时就医。
