1、湖南省第二人民医院湖南省第二人民医院 心血管内科心血管内科张丽波张丽波体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）电解质在细胞内外分布和电解质在细胞内外分布和含量有明显差别含量有明显差别细胞外液中阳离子以细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为为主，其次为Ca2+,阴离子以阴离子以Cl-最多，最多，HCO3-次之次之细胞内液阳离子主要是细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是阴离子主要是HPO42-和蛋和蛋白质离子白质离子H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+决定水通过生物膜决定水通过生物膜(半透膜半透膜-细胞膜、细胞膜、血管内皮血管内皮)扩
2、散扩散(渗透渗透)程度程度取决于体液中溶质的分子或离子数目取决于体液中溶质的分子或离子数目正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18日常摄入量日常摄入量(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day)饮水饮水 1300尿尿 500-1500饮食含水饮食含水 900肺肺 250-350体内氧化反应体内氧化反应 300皮肤皮肤 350-700粪便粪便 50-200合计合计 2500合计合计 2500下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏血管紧张素血管紧张
3、素醛固酮：醛固酮：血容量血容量包含包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节 脱脱 水水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 不同类型脱水的比较不同类型脱水的比较单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当
4、补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 高渗性脱水的治疗高渗性脱水的治疗 诊断要点诊断要点:病史临床表现实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠145mmol/L 处理原则：处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失 5%GS、0.45%NS静推或饮水应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量1500ml，第一天可补充第一天可补充1/22/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿低低 钠钠 血血 症症 定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/
5、L 主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）低钠血症的神经系统表现低钠血症的神经系统表现 125mmol/L：临床表现较轻 125mmol/L：出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力 120mmol/L：出现凝视、共济失调、惊厥、木僵 110mmol/L：出现昏睡、抽搐、昏迷 症状与
6、机体的状态有关 短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。低钠血症的治疗低钠血症的治疗出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致中脑及桥脑脱髓鞘病变补钠应逐步纠正，第一个24小时内提高的血钠值不能超过12mmol/L，此后每24小时8mmol/L经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。需补钠量mmol=(正常钠135mmol-测得血钠值mmol)体重 0.6（女性为0.5）钾代谢钾代谢钾的含量及体内分布钾的含量
7、及体内分布(50mmol/Kg50mmol/Kg体重体重)2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾代谢肾脏调节肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）远曲小管和集合管：分泌钾主主细胞血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+H H+H H+K K+重 吸 收H H+K K+NaNa+K K+H H+（）醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 低低 钾钾 血血 症症定义：低钾血症是指
8、血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾低低 钾钾 血血 症症临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾3.5 mmol/L时有心电图表现血钾 3.0 mmol/L即出现肌肉软弱无力血钾 2.5 mmol/L时致软瘫血钾 1.5 mmol/L时易致死亡严重低钾最大危险是发生心脏性猝死严重低钾时必须打破常规，迅速
9、纠正低血钾，挽救生命低钾血症治疗低钾血症治疗补钾目的补钾目的:使血钾恢复到安全水平，而不是补足钾的细胞内外平衡补钾量估计补钾量估计 3-3.5mmol/L：7.5支 2.5-3mmol/L：22.5支 2-2.5mmol/L：37.5支低钾血症治疗低钾血症治疗补钾浓度补钾浓度常规补液常规补液 0.3（500ml液体含KCl 1.5支）严重低钾血症严重低钾血症 对半稀释，微泵输入 有报道3（500ml液体含KCl 17支）常用1.5（500ml液体含KCl 7.5支）安全量0.8（500ml液体含KCl 4支）也有报道0.4低钾血症治疗低钾血症治疗补钾速度补钾速度常规补液常规补液 每日补钾量不超
10、过3-5g 每小时补钾量不超过1.5g严重低钾血症严重低钾血症 每小时补钾量可达6g（国外报道）普通1.5-3g/h，2.5mmol/L时可减量至0.75g/h 每日补钾量12-30g，平均18g低钾血症治疗低钾血症治疗注意事项：见尿补钾（500ml/d）首选消化道，危急时应尽早静脉补钾注意有无低镁血症，血钾正常后可考虑用极化液，继续补7-10天多次复查血钾合并低钠要一并纠治合并酸中毒：先纠钾，再纠酸补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 高高 钾钾 血血 症症定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒
11、 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 高钾血症治疗高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10
12、%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 钙代谢异常钙代谢异常低钙：2.75mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则镁代谢异常镁代谢异常低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗磷代谢异常磷代谢异常低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主第二节第二节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 符号符号名称名称正常范围正常范围 pH酸碱度酸碱度7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分
13、压动脉血氧分压98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHg HCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/L SB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/L BB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/L BE剩余碱剩余碱3mmol/L CO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42
14、-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/H2CO3）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化 酸碱平衡的评估指标酸碱平衡的评估指标pH和和H+浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 动脉血动脉血CO2 分压（分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（AB）反
15、映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（碱剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒定义与病因定义：定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的
16、酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘代谢性酸中毒机体的代偿调节代谢性酸中毒机体的代偿调节血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲减少，H+-K+交换，血钾升高 肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3随而降低肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO
17、42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查尿尿pH 动脉血气分析动脉血气分析 pH（7.35）HCO3-PaCO2 正常或轻度血清钾血清钾代谢性酸中毒处理原则代谢性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病补充补充HCO3-根据补充HCO3-5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）体重（
18、kg）0.4根据BE负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/Kg NaHCO3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生血钙发生代谢性碱中毒定义与病因代谢性碱中毒定义与病因定义：代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型H H+丢失过多丢失过多 H+H+向细胞内转移向细胞内转移 药药 物物持续性呕吐、长期胃肠减压持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒肾小管酸中毒低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒利尿剂利尿剂代谢性碱中毒机体的代偿调节代谢性碱中毒机体的代偿调节OH-H
19、2CO3/H2PO4-HCO3-pHH K交换交换低钾血症低钾血症作用不大作用不大 体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3-重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿代谢性碱中毒临床表现代谢性碱中毒临床表现变浅变慢变浅变慢谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐代谢性碱中毒代谢性碱中毒处理原则处理原则治疗原发病治疗原发病纠正碱中毒纠正碱
20、中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）呼吸性酸中毒定义与病因呼吸性酸中毒定义与病因定义：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当急性呼吸性酸中毒的代偿调节急性呼吸性酸中毒的代偿调节CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-CO2+H2OH2CO3H+血浆血浆肾代偿（
21、慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿）35天后继发性天后继发性HCO3-，代偿极限，代偿极限HCO3-=45mmol/L急性呼吸性酸中毒临床表现急性呼吸性酸中毒临床表现急性呼吸性酸中毒处理原则急性呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能呼吸性碱中毒定义与病因呼吸性碱中毒定义与病因定义：呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病病 因因代偿调节代偿调节呼吸性
22、碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度 细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞内外H+-K+交换红细胞内外HCO3-Cl-交换结果：血钾降低，血氯增高 肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进头晕、意识障碍脑缺氧呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定定 义义临床表现临床表现混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱定义：同时存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱称混合型酸碱平衡紊乱二重性混合型酸碱平衡紊乱分类：酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动。酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动。三重性混合型酸碱平衡紊乱谢谢 谢！谢！
