1、.第三节生理性止血第三节生理性止血(Hemostasis)Physiology3-48 学习目标学习目标 生理性止血的三个过程生理性止血的三个过程 凝血的过程凝血的过程.1 血管收缩血管收缩：小血管损伤后立即收缩，限制血：小血管损伤后立即收缩，限制血流。流。2 血小板血栓形成血小板血栓形成：血小板附着、释放、：血小板附着、释放、聚集聚集 形成不牢固、松软血小板血栓（白血形成不牢固、松软血小板血栓（白血栓）达到初步止血。栓）达到初步止血。3 血液凝固血液凝固：启动凝血系统，血液凝固形成二：启动凝血系统，血液凝固形成二期止血，纤维蛋白原变为纤维蛋白，形成牢固期止血，纤维蛋白原变为纤维蛋白，形成牢固
2、止血栓（红血栓，牢固）达到永久性止血。止血栓（红血栓，牢固）达到永久性止血。.生理性止血（生理性止血（Hemostasis）:保护机制；平衡状态，过强导致血栓 形成，减弱导致出血倾向。出血时间出血时间（bleeding time）:1-3 min Physiology3-49.一、生理性止血的基本过程一、生理性止血的基本过程 The basic process of hemostasis 1.血管收缩血管收缩(vessel contraction)：1.局部反应；2.反射性；3.血小板释放物质（5-HT、TXA2）Physiology3-502.血小板血栓形成血小板血栓形成(platelet
3、thrombus formation)血小板附着、释放、聚集3.血液凝固血液凝固(blood coagulation)Fig 3-3.二、血液凝固二、血液凝固 Blood coagulation（一）（一）凝血因子凝血因子（blood clotting factor)blood clotting factor：Table3-2 共14个，12种罗马数字编号的凝血因子，前激肽 释放酶，高分子激肽原Physiology3-51.特点：特点：1.除因子（Ca2+)外，所有凝血因子均为蛋白质；Physiology3-52 2.除因子（组织因子）外，其余因子均存在于血浆，大部分在肝合成；依赖维生素K的因
4、子（、）；3.以无活性酶原形式存在，激活后具有活性。.（二）（二）凝血过程凝血过程（Process of bloos coagulation)瀑布学说瀑布学说:(acfarlane,Davies,Ratnoff,1965)Physiology3-53 The basic step of blood coagulation(血液凝固的基本阶段).Ca2+Ca2+.1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成(Formation of Prothrombin activator)Physiology3-54(1)内源性凝血途径内源性凝血途径 参与凝血的因子全部在血液；由因子活化开始。临床：血友病（
5、、因子缺乏）fig 3-4.(2)外源性凝血途径外源性凝血途径 由组织中的因子(组织因子)启动 fig 3-4 Physiology3-552.凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成 (Prothrombin activate and fibrin formation).血友病是一组先天性血友病是一组先天性凝血因子凝血因子缺乏，缺乏，以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病其中以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病其中包括血友病甲（因子包括血友病甲（因子缺乏），血友病乙缺乏），血友病乙（因子（因子缺乏）及血友病丙（因子缺乏）及血友病丙（因子）。）。血友病甲多见，约为血友病乙的七倍。前血
6、友病甲多见，约为血友病乙的七倍。前两者为性连锁隐性遗传，后者为常染色体两者为性连锁隐性遗传，后者为常染色体不完全隐性遗传。不完全隐性遗传。.俄国俄国的的罗曼诺夫罗曼诺夫家族和家族和西班牙西班牙的巴本家族，都的巴本家族，都因娶了因娶了维多利亚女王维多利亚女王的的外孙女而造成了血友病外孙女而造成了血友病的蔓延。因为血友病与的蔓延。因为血友病与英国王室有这样一段不英国王室有这样一段不解之缘，所以又称为解之缘，所以又称为“皇家病皇家病”。.内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径启动方式启动方式与异物表面结合与异物表面结合组织因子暴露于血液组织因子暴露于血液启动因子启动因子因子因子组织
7、因子组织因子参与的不同的参与的不同的凝血因子凝血因子、凝血因子数量凝血因子数量和来源和来源数量多数量多全部来自血浆全部来自血浆数量少数量少组织组织和血液和血液反应步骤和反应步骤和速度速度步骤多步骤多缓慢缓慢(数分钟数分钟)步骤少步骤少迅速迅速(十几秒十几秒).l 凝血过程中的凝血过程中的三个复合物三个复合物：因子：因子酶酶复合物、复合物、F F-组织因子复合物、凝血酶原酶复合物组织因子复合物、凝血酶原酶复合物l 作为辅因子：作为辅因子：CaCa2+2+几乎贯穿于凝血过程始终。几乎贯穿于凝血过程始终。l 内外源性凝血途径同时存在，相互补充。内外源性凝血途径同时存在，相互补充。.（三）体内生理性凝
8、血机制（三）体内生理性凝血机制 启动阶段 IIIFVIIa FX FXa 放大阶段 FV、FVIII、FXI、血小板的激活 FX FXa.l外源性凝血途径中外源性凝血途径中F-F-组织因子复合物组织因子复合物对内源性凝血途径中对内源性凝血途径中FF的激活的激活，最终使，最终使得两条凝血途径相互联系、相互促进共同得两条凝血途径相互联系、相互促进共同完成凝血过程。完成凝血过程。l外源性凝血途径在凝血的起始阶段发挥外源性凝血途径在凝血的起始阶段发挥重要作用，重要作用，FF是是生理性凝血反应生理性凝血反应的的启动启动物物而截短了的内源性凝血途径对凝血反应而截短了的内源性凝血途径对凝血反应的的维持和巩固
9、维持和巩固起非常重要的作用。起非常重要的作用。.l 凝血过程中的凝血过程中的三个正反馈三个正反馈:(1)(1)表面激活的正反馈表面激活的正反馈 (2)(2)外源性凝血途径中的正反馈外源性凝血途径中的正反馈 (3)(3)凝血酶激活凝血酶激活FF、形成的正反馈形成的正反馈l 凝血过程中的凝血过程中的三个复合物三个复合物：因子：因子酶酶复合物、复合物、F F-组织因子复合物、凝血酶原酶复合物组织因子复合物、凝血酶原酶复合物l 作为辅因子：作为辅因子：CaCa2+2+几乎贯穿于凝血过程始终。几乎贯穿于凝血过程始终。l 内外源性凝血途径同时存在，相互补充。内外源性凝血途径同时存在，相互补充。.（四）（四
10、）血液凝固的调控血液凝固的调控1.血管内皮的抗凝作用血管内皮的抗凝作用：（1）屏障作用：）屏障作用：防止凝血因子、血小板与内皮下成分接触 Physiology3-56（2）抗血小板、抗凝血作用：）抗血小板、抗凝血作用：合成、释放前列环素（PGI2）、一氧化氮（NO），抑制血小板聚集；抗凝血物质：组织因子途径抑制物、抗凝血酶；硫酸乙酰肝素蛋白多糖；凝血酶调节蛋白；组织型纤溶酶原激活物.2.纤维蛋白的吸附、血流稀释、单核巨嗜细胞纤维蛋白的吸附、血流稀释、单核巨嗜细胞 的吞噬的吞噬Physiology3-573.生理性抗凝物质生理性抗凝物质：（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：）丝氨酸蛋白酶抑制物：l 抗凝血
11、酶抗凝血酶（肝、血管内皮）75%、C1抑制物、1抗胰蛋白酶、2抗纤溶酶、2巨球蛋白、肝素辅因子；l 使 a、a、a、a失活。l 直接抗凝血酶作用慢而弱，与肝素结合，抗凝作用提高2000倍。.（2 2）蛋白质）蛋白质C C系统：系统：肝合成，有赖于维生素K的存在。酶原形式存在于血浆中，凝血酶激活；蛋白质 C、凝血酶调节蛋白、蛋白质S、蛋白质C抑制物Physiology3-58l作用：作用：灭活凝血因子和。限制因子a与血小板结合。增强纤维蛋白的溶解。.（3）组织因子途径抑制物）组织因子途径抑制物(TFPI)：外源性凝血途径的特异性抑制剂；体内主要的生理抗凝物质；机制：结合a，抑制a活性；形成组织因
12、子-a-TFPI-a四合体，抑制组织因子-a复合物。Physiology3-59.（4）肝素）肝素(Heparin)：酸性粘多糖，由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，肝、肺、心和肌组织中丰富；强抗凝作用：结合血浆中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶，使抗凝蛋白的活性大为增强。刺激血管内皮释放TFPI等抗凝物质。Physiology3-60.物理方法物理方法使血液与粗糙面接使血液与粗糙面接触触将血液放置在光滑的容将血液放置在光滑的容器内器内改变温度改变温度适当升温适当升温降温降温化学方法化学方法加加CaCa2+2+去去CaCa2+2+，加枸橼酸钠加枸橼酸钠(体外体外)生物方法生物方法补充补充(体内体内)加肝素
13、，服双香豆素加肝素，服双香豆素(对对抗抗).三、三、纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解Physiology3-61（一）纤溶酶原的激活（一）纤溶酶原的激活 基本过程：基本过程：纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活l 纤溶酶原激活物：纤溶酶原激活物：组织型（t-PA），尿激酶型（u-PA），激肽释放酶.（二）（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解纤维蛋白与纤维蛋白原的降解 丝氨酸蛋白酶；降解纤维蛋白与纤维蛋白原，、Physiology3-62（三）纤溶抑制物（三）纤溶抑制物 纤溶酶原激活物抑制物-1，2-抗纤溶酶.FF纤维蛋白降解纤维蛋白降解产物产物(可溶性可溶性)凝血酶原激活物凝血酶原激活物内源性凝血系统内源性凝血系统凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原(不溶性不溶性)纤维蛋纤维蛋(不溶性不溶性)FaFaPKPKK K纤溶纤溶酶原酶原纤溶酶纤溶酶纤溶与血凝之间的动态平衡纤溶与血凝之间的动态平衡
