1、2023年5月14日星期日病史询问诊疗思维病例病史询问诊疗思维病例书写书写”If it were not for the great variability among individuals medicine might as well be a science and not an art”Sir William Osler,1892The beauty of art临床诊断步骤及思维临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoning 例例1咳嗽、发热咳嗽、发热实验室实验室X线检查线检查问诊：症状问诊：症状体检：体征体检：体征体温：体温：38.5
2、 0C、扁桃体不大、双肺闻及湿罗音扁桃体不大、双肺闻及湿罗音白细胞下降、两肺大片阴影白细胞下降、两肺大片阴影痰中发现冠状病毒痰中发现冠状病毒“非典非典”肺炎肺炎明确诊断明确诊断鉴别诊断鉴别诊断初步诊断初步诊断感冒、气管炎、一般肺炎、感冒、气管炎、一般肺炎、“非典非典”肺炎肺炎一般肺炎、一般肺炎、“非典非典”肺炎肺炎临床诊断步骤及思维临床诊断步骤及思维clinical diagnosis steps and reasoning问诊问诊（inquiry）n是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。资料，并
3、经过综合分析作出临床判断的一种诊法。n是是病史采集病史采集（history taking）的主要手段。）的主要手段。n病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响。响。n采集病史是医师诊治疾病的采集病史是医师诊治疾病的第一步第一步。问诊是每一个临。问诊是每一个临床医师必须掌握的基本功。床医师必须掌握的基本功。n通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：义的资料，主要包括：1.疾病的发生、发展情况疾病的发生、发展情况2.诊治经过诊治经过3.既往健康状况、曾患疾病情况既往健康状况、曾患疾病情况问
4、诊（问诊（inquiry）问诊（问诊（inquiry)Interviewing Present illness Past history Review of system Chief complaints Personal history Marital history Menstrual/childbearing history Family history dataGeneral data 问诊的内容问诊的内容n一般项目（一般项目（general data）n主诉（主诉（chief complaints）n现病史（现病史（history of present illness）n既往史（既往
5、史（past history）n系统回顾（系统回顾（review of systems）n个人史（个人史（personal history）n婚姻史（婚姻史（marrital history）n月经史（月经史（menstrual history）和生育史（）和生育史（childbearing history）n家族史（家族史（family history）一般项目一般项目 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 民族民族 婚姻婚姻 籍贯籍贯 职业职业 工作单位工作单位 住址住址 病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度 入院日期入院日期 记录日期记录日期主主 诉诉n是患者本次就诊是患者本次就诊最主要最主
6、要的原因的原因n是患者感受是患者感受最主要最主要的痛苦或的痛苦或最明显最明显的症状或体征的症状或体征n用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间用一两句话概述，须注明主诉自发生到就诊的时间现病史现病史n是病史中的主体部分是病史中的主体部分n记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、记述患者患病至就诊的全过程，即自入院前疾病发生、发展、演变和诊治的整个经过。发展、演变和诊治的整个经过。现病史的采集现病史的采集n起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间n主要症状的特点主要症状的特点n病因与诱因病因与诱因n病情的发展与演变病情的发展与演变n伴随症状伴随症状n诊治经过诊治经过n病程中的一般情况
7、病程中的一般情况既往史既往史n包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病。n包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。包括过去的外伤手术史、预防接种史、过敏史。n包括居住或生活地区的主要传染病和地方病包括居住或生活地区的主要传染病和地方病系统回顾系统回顾n呼吸系统呼吸系统n循环系统循环系统n消化系统消化系统n泌尿系统泌尿系统n造血系统造血系统n内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢n神经精神系统神经精神系统n肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统个人史个人史n社会经历社会经历
8、n职业及工作条件职业及工作条件n习惯与嗜好习惯与嗜好n有无不洁性交史、性病史有无不洁性交史、性病史婚姻史、月经史、生育史婚姻史、月经史、生育史月经史记录格式月经史记录格式初潮年龄初潮年龄=行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）LMP或绝经年龄或绝经年龄生育史记录顺序生育史记录顺序 足足早早流流存存家族史家族史n直系亲属的健康与疾病情况直系亲属的健康与疾病情况n特别应询问是否有与患者同样的疾病特别应询问是否有与患者同样的疾病n有无与遗传有关的疾病有无与遗传有关的疾病问诊的方法和技巧问诊的方法和技巧n从礼节性的交谈开始从礼节性的交谈开始n从主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问从
9、主诉开始，有目的、有层次、有顺序的进行询问n避免暗示性提问和逼问避免暗示性提问和逼问n避免重复提问，注意系统性、目的性避免重复提问，注意系统性、目的性n避免使用有特定意义的医学术语避免使用有特定意义的医学术语n及时核实不确切或有疑问的情况及时核实不确切或有疑问的情况 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧诊断步骤诊断步骤 临床思维方法临床思维方法n诊断是临床医生的最基本的临床活动诊断是临床医生的最基本的临床活动n进行分析综合，逻辑推理的过程进行分析综合，逻辑推理的过程n只有正确的诊断，才有正确的治疗只有正确的诊断，才有正确的治疗n从现在开始，毕生努力完善的过程从现在开始，毕生努力完善的过程一、诊
10、断步骤一、诊断步骤n搜集资料搜集资料n综合资料，初步诊断综合资料，初步诊断n验证或修正诊断验证或修正诊断（一）搜集资料（一）搜集资料n病史采集：病史采集：真实、完整真实、完整n体格检查：边查边问、边想边查体格检查：边查边问、边想边查n实验室及特殊检查：合理选择、正确判断实验室及特殊检查：合理选择、正确判断一、诊断步骤一、诊断步骤（二）综合资料，初步诊断（二）综合资料，初步诊断n归纳整理归纳整理：去粗取精，去伪存真，由表及里去粗取精，去伪存真，由表及里n分析综合：医学理论和临床经验分析综合：医学理论和临床经验n初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向初步诊断：进一步诊断的前提，治疗的方向一、诊断步
11、骤一、诊断步骤（三）验证或修正诊断（三）验证或修正诊断n病情发展、变化病情发展、变化n新的检查结果新的检查结果n治疗效果治疗效果一、诊断步骤一、诊断步骤二、临床思维方法二、临床思维方法n临床实践临床实践 反复细致的问诊、体检、诊疗操作反复细致的问诊、体检、诊疗操作n科学思维科学思维 将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的将疾病的一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理的过程逻辑推理的过程二、临床思维方法二、临床思维方法（一）方法（一）方法n推理推理n渐进性渐进性n诊断标准诊断标准n经验再现经验再现二、临床思维方法二、临床思维方法（二）方法（二）方法n疾病的发生与发展是急性或慢性疾病的发生与发展是
12、急性或慢性n有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化功能变化n根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况统与部位及其发展情况二、临床思维方法二、临床思维方法（三）（三）常见误诊漏诊的原因常见误诊漏诊的原因1.病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切2.检验结果有误检验结果有误3.先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断4.医学知识不足，临床经验缺乏医学知识不足，临床经验缺乏三、临床诊断三、临床诊断n根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断
13、诊断n对于比较复杂的疾病，对于比较复杂的疾病，列出可能产生这些异常现列出可能产生这些异常现象的疾病象的疾病 n排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施并提出进一步检查的措施三、临床诊断三、临床诊断（一）建立诊断时应注意的原则（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，可可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列列2
14、.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，亦亦不能忽略少见病不能忽略少见病3.应首先考虑器质性疾病应首先考虑器质性疾病三、临床诊断三、临床诊断（二）（二）分析判断过程中注意的问题分析判断过程中注意的问题1.现象与本质：现象与本质：症状体征检查结果都是疾病的临床现象症状体征检查结果都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体局部与整体 一个症状或体征既可是局部病变一个症状或体征既可是局部病变 也也可能是系统或全身性病变在局部的表现可能是系统或
15、全身性病变在局部的表现 两者两者可以互相转变可以互相转变3.共性与个性共性与个性 重视疾病的特殊性，也要重视一般性重视疾病的特殊性，也要重视一般性 4.动态的观点动态的观点 疾病也以它特定的规律发展变化疾病也以它特定的规律发展变化三、临床诊断三、临床诊断（三）诊断内容（三）诊断内容完整的诊断应反映病人全部疾病完整的诊断应反映病人全部疾病 n病因诊断病因诊断n病理形态诊断病理形态诊断n病理生理诊断病理生理诊断n疾病的分型分期诊断疾病的分型分期诊断n并发症诊断并发症诊断n伴发病的诊断伴发病的诊断n多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依
16、次写在后面：本科疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面病写在前面，他科疾病写在后面n在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后伴发病，排列在最后 三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断三、临床诊断n例一：例一：1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 心衰竭心衰竭度（心功能不全度（心功能不全级）级）心房纤颤心房纤颤 2.慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎（双侧）（双侧）三、临床诊断三、临床诊断n例二：例二：慢性
17、支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病 心衰竭（心功能不全级）心衰竭（心功能不全级）肺性脑病肺性脑病 龋齿龋齿三、临床诊断三、临床诊断n有的疾病一时既查不清病因，有的疾病一时既查不清病因，这时可以根据这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病的疾病 发热等查：肠结核？肠伤寒？发热等查：肠结核？肠伤寒？血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤？血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤？三、临床诊断三、临床诊断（四）最后诊断确诊（四）最后诊断确诊n随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病
18、的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时及时修修正或补充诊断正或补充诊断 问诊示例问诊示例病例一 病例资料病例资料黄，女性，黄，女性，35岁，已婚，营业员。岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。病例一病例一诊疗思维程序与解析诊疗思维程序与解析 病例一病例一1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺感染性炎性刺激：膀胱炎、肾
19、盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。感染、淋病）。非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。病例一病例一应问诊以下内容：应问诊以下内容：此次起病前有无可能的诱发因素此次起病前有无可能的诱发因素近几
20、日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。尿痛性质尿痛性质呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。是否伴有其它症状是否伴有其它症状伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。尿液性状有无改变尿液性状有无改变尿液稍混浊、色深。尿液稍混浊、色深。起病后是否已自行使用药物起病后是否已自行使用药物没有。没有。2、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热、根据病人主诉，对尿路刺激症伴腰痛、发热应如何进一步问诊？应如何进一步问诊？病例一病例
21、一应重点询问病人：应重点询问病人：有无反复尿路感染史有无反复尿路感染史2年前曾有过一次年前曾有过一次“膀胱炎膀胱炎”，在某市医院就诊后口服抗生素，在某市医院就诊后口服抗生素（阿莫西林）（阿莫西林）2天后症状消失，天后症状消失，5天后停药，之后一直未再发。天后停药，之后一直未再发。有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史有无泌尿系统结石、肿瘤、异物史无上述病史。无上述病史。有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱有无尿路畸形和结构异常，有无功能性梗阻（如膀胱-输尿管反流）输尿管反流）史史无上述病史，但未作过相应检查。无上述病史，但未作过相应检查。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问、根
22、据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？中，应重点询问哪些内容？为什么？病例一病例一有无泌尿系统结核和有无泌尿系统结核和/或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史或肾外结核（如肺结核、盆腔结核）史无上述病史。无上述病史。有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史有无肾实质病变，如糖尿病肾病、多囊肾等病史无上述病史。无上述病史。有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史有无尿路器械使用（如导尿、作膀胱镜等）史无上述病史。无上述病史。有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿有无需长期卧床的严重慢性病史；有无长期使用免疫抑制剂（如肿瘤化疗、肾移植后）史瘤
23、化疗、肾移植后）史无上述病史。无上述病史。有无不洁性生活史有无不洁性生活史无。无。3、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问、根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？中，应重点询问哪些内容？为什么？病例病例一 通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感通过上述病史调查，了解有无尿路感染的易感因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发因素，并协助排除是否为复杂性尿路感染、再发性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。性尿路感染、慢性肾盂肾炎的急性发作以及性病。病例一应重点检查：应重点检查：体温体温体温体温38.1。背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛
24、背部：有无肾区（肋脊角）压痛和叩击痛左侧阳性，右侧阴性。左侧阳性，右侧阴性。腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛腹部：有无输尿管点压痛，有无下腹部压痛无压痛。无压痛。4、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应、根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应 注意哪些阳性体征？注意哪些阳性体征？病例一三大常规三大常规血常规中血常规中WBC 11.2109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞。尿常规中脓细胞+，红细胞红细胞46个个/HP，蛋白，蛋白+-。粪常规正常范围。粪常规正常范围。清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验培
25、养培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量105/ml，对，对-内酰内酰胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。胺类及喹诺酮类抗菌药敏感。尿涂片镜检细菌尿涂片镜检细菌平均每个视野平均每个视野1个细菌。个细菌。尿亚硝酸盐试验尿亚硝酸盐试验阳性。阳性。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检查：病例一肾小管功能检查：尿肾小管功能检查：尿2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时小时尿渗透压等尿渗透压等均在正常范围。均在正常范围。血尿素氮、肌酐测定血尿素氮、肌酐测定在正常范围。在正常范围。泌
26、尿系统泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。超（确定有无结石、梗阻等）。B超正常。超正常。正侧位正侧位X光胸片光胸片胸片正常。胸片正常。5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？应做下列实验室检查：病例一6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断和诊断依据及鉴别诊断是什么？和诊断依据及鉴别诊断是什么？诊断：诊断：急性肾盂肾炎病例一诊断依据诊断依据：有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有尿频、尿急、尿痛及下腹部隐痛不适的尿路刺激症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染
27、性症状。有畏寒发热、头痛、血白细胞数升高等全身感染性症状。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。有腰痛、肾区压痛、叩击痛。尿常规有脓尿、镜下血尿。尿常规有脓尿、镜下血尿。真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量真性细菌尿，清洁中段尿细菌定量培养到大肠埃希菌，尿菌含量105/ml。病例一膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。膀胱炎主要表现为尿路刺激症状，一般无明显的全身感染症状。慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表慢性肾盂肾炎有反复发作尿路感染史，常有一般慢性间质性肾炎表现，影像学检查有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一现，影像学检查有局灶粗
28、糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形。一般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。般在尿路有器质性或功能性梗阻时才会发生。肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细肾结核可有尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，普通细菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静菌培养阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。如行静脉肾盂造影可发现肾结核病灶脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征。部分病人可有肾外结核。线征。部分病人可有肾外结核。尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿道综合征病人虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。感染性尿道综合征
29、病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致尿。感染性尿道综合征病人常有不洁性交史，由衣原体、支原体等致病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病病微生物引起，病人有白细胞尿；非感染性尿道综合征病因未明，病人无白细胞尿，病原体检测阴性。人无白细胞尿，病原体检测阴性。鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢鉴别诊断：鉴别诊断中主要应与下尿路感染（膀胱炎）、慢性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。性肾盂肾炎急性发作、肾结核及尿道综合征相鉴别。病历书写南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院n病历是对病情、诊断和治疗的文字记录，反映病历是对病情、诊断和治疗的
30、文字记录，反映了病例的全貌。了病例的全貌。n分为分为门诊病历门诊病历和和病房病历病房病历n病房病历病房病历包括住院病历、入院记录、病程记录、包括住院病历、入院记录、病程记录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、病历中的其他记录如手术记录、交接班记录、转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、转科记录、会诊记录、病历讨论、出院记录、病历首页、病危通知、死亡记录、体温单、医病历首页、病危通知、死亡记录、体温单、医嘱单、化验单、特殊申请单及一些特殊记录。嘱单、化验单、特殊申请单及一些特殊记录。1 1、是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据、是正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据2 2、是教学的活教
31、材、宝贵的资料、是教学的活教材、宝贵的资料3 3、病历资料的积累是医学研究的基础、病历资料的积累是医学研究的基础4 4、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史、是医生的基本素质。病历书写是在详细询问病史和全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过和全面查体的基础上，经行综合分析、判断的过程，而不是一个简单的书写过程，反映了一个医程，而不是一个简单的书写过程，反映了一个医生的水平。认真的病历书写过程是医生素质提高生的水平。认真的病历书写过程是医生素质提高的过程。的过程。5 5、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志、病历书写质量是医院医疗和管理水平的标志6 6、是医生自我保护的重要工具、是医生
32、自我保护的重要工具病历书写规则和要求病历书写规则和要求1 1、客观、真实、及时、准确、完整、层次分明、客观、真实、及时、准确、完整、层次分明2 2、签名、签名3 3、蓝黑（碳素）墨水、蓝黑（碳素）墨水4 4、使用中文和医学术语、使用中文和医学术语5 5、药物过敏红笔标出、药物过敏红笔标出6 6、同意书、同意书7 7、化验单粘贴、化验单粘贴普通住院病历普通住院病历1 1、一般项目、一般项目2 2、病史：、病史：主诉主诉 现病史现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3 3、查体：常规查体，专科查体、查体：常规查体，专科查体4 4、门诊检查结果、门诊检查结果5
33、5、诊断与签名、诊断与签名一般项目一般项目住住 院院 病病 历历姓名 性别年龄 婚姻民族 职业 籍贯（出生地）现住址（工作单位）入院日期 记录日期病史陈述者 可靠程度主诉主诉=主要症状主要症状+时间时间病史病史 主诉主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症个字或三个主要症状；状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。可被患者感知的体征可作为主诉。病史病史 主诉主诉内容包括：内容包括：起病情况起病情况：时间
34、、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况主要症状发生发展的情况：按症状发生的先：按症状发生的先后详细后详细描述描述症状的性质、部位、程度、持症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；续时间、缓解或加重的因素等；病史病史 现病史现病史 伴随症状伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及关系，及有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状；诊治情况诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素
35、、况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。体重。病史病史 现病史现病史注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应
36、记录变化的情的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。况。病史病史 现病史现病史例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3 3年年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在曾在“院外院外”诊断为诊断为“慢支、肺气肿慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗，给予青霉素治疗好转。好转。1 1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气
37、短加周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱氨茶碱”无效，为进一步诊无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能肺气肿，肺源性心脏病，心功能IVIV级，慢性呼吸衰竭级，慢性呼吸衰竭例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周1010年前年前，于受凉后出现，于受凉后出现咳嗽、咳痰咳
38、嗽、咳痰，于当地医院按，于当地医院按“上感上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3 3年年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在曾在“院外院外”诊断为诊断为“慢支、肺气肿慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗，给予青霉素治疗好转。好转。1 1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）（院外治疗情况）曾自服曾自服“氨茶碱氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，
39、（鉴别诊（鉴别诊断）断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。例例2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血1010天天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.538.5左右，左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳
40、痰及咯血，无气短。于院外重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透胸透”，提示，提示“左侧胸腔左侧胸腔积液积液”，给予雷米封，给予雷米封0.30.3一日一次，利福平一日一次，利福平0.450.45一日一次，链一日一次，链霉素霉素0.750.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示胸片多次复查提示“胸水略有吸收胸水略有吸收”。9 9月月3 3日，无明显原因出日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断现
41、症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5 5公斤，夜休欠佳。公斤，夜休欠佳。例例2 2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血咳嗽、胸痛半年，痰中带血1010天天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在半年前，于受
42、凉后出现发热，体温波动在38.538.5左右，左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为。以晨起及晚睡时为重，重，无咳痰及咯血无咳痰及咯血，无气短。于院外，无气短。于院外“胸透胸透”，提示，提示“左侧胸腔左侧胸腔积液积液”，给予雷米封，给予雷米封0.30.3一日一次，利福平一日一次，利福平0.450.45一日一次，链一日一次，链霉素霉素0.7
43、50.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，咳嗽，为阵发性干咳为阵发性干咳，伴，伴左侧季肋区疼痛左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示胸片多次复查提示“胸水略有吸收胸水略有吸收”。9 9月月3 3日日，无明显原因出，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼左侧季肋区持续疼痛痛，无放射，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动
44、后气短。，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心盗汗及五心烦热烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5 5公斤，夜休欠佳。公斤，夜休欠佳。为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史可按以下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变病史病史 现病史现病史内容：内容：既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病史药
45、物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史病史病史 既往史既往史 按时间先后顺序记录；按时间先后顺序记录；诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；代目前疾病状态；诊断不肯定者，可简述其症状、时间和诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。转归。病史病史 既往史既往史内容：内容：社会经历社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；育程度；职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；触情况和时间；习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好
46、（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。冶游史冶游史：病史病史 个人史个人史末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）病史病史 月经史月经史初潮年龄初潮年龄行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史病史 婚育史婚育史家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子家族中其他
47、亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。原因及年龄。病史病史 家族史家族史连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征生命体征：T、P、R、BP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结：头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口查体查体常规查体常规查体 颈部颈部：颈静脉
48、怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；抵抗，甲状腺及气管检查；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音查体查体常规查体常规查体心脏及血管检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无触诊：心尖搏动的性质
49、、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征搏、有无周围血管征查体查体常规查体常规查体腹部腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂
50、音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略查体查体常规查体常规查体脊柱与四肢脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。张力等。神经系统神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。要时作其他特殊检查。查体查体 常规查体常规查体查体查体 专科查体专科查体 详细记载所作各项检查，尤其是与本详细记载所作各项检查，尤其
