1、PICU病例讨论基本资料 患儿，女，13岁，四川阿坝茂县人 主诉 恶心、呕吐1周，黄染4天，发热、咳嗽、气促2天现病史1周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，开始呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质4天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下2天前，出现发热，体温38，同时咳嗽、气促伴发绀，咳嗽不剧烈，咳黄白色痰无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背痛、茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化 无特殊 否认药物、毒物接触及误服史 (后话：多次追问病史-后来家属在家中反复寻找找到百草枯空瓶)否认参加集体宴
2、会史出生、个人、既往、家族史平车推入病房，T 37，P 121次/分，R 55次/分，BP 125/80mmHg，SaO2 92%（鼻导管吸氧）急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、水肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径0.5cm大小淋巴结，质软咽部充血，双扁桃体II-III，有黄白色膜状分泌物附着呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音心腹查体无特殊，NS查体无明显异常入院查体 入院时胸X：双肺纹理稍多、模糊，心影不大，双肺下野透光度降低，多为乳腺影所致，其他待排 10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变，其他待排；2、腹部平扫（-）1W后胸部CT：双肺
3、改变考虑多为炎症,并肺间质改变双侧胸膜增厚辅助检查10小时后胸CT1周后胸CT入院时胸X 10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变，其他待排；2、腹部平扫（-）1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双侧胸膜增厚辅助检查降钙素原：0.29ng/mlCRP：9.0mg/L 时间时间 WBC WBC(10109 9/L)/L)NectNect(%)(%)RBCRBC(10101212/L)/L)HB HB(g/l)(g/l)PLT PLT(10109 9/L)/L)入院入院14.414.480.280.25.195.191531533203203 3天后天后15.815
4、.877.577.54.434.43128128449449血常规：辅助检查：血气时间时间 PH PCO2 PO2 SaO2 BE-ECF BE SB HCO3 入院入院7.514.58.1934.14.2282720h后后（面罩）（面罩）7.524.74.7755.75.72828上机后上机后7.486.84.97514.512.63438辅助检查 肝功能：ALT 764U/L，AST 553U/L，LDH 1541U/L TB75.8umol/L，BU 29.7umol/L，BC 46.10umol/L 血氨 53.7umol/L 凝血功能：正常 肾功能：BUN 20.88mmol/L，C
5、r 171umol/L 血电解质：血钾 3.0mmol/L TORCH：CMV-IgG、Ru-IgG、HSV-IgG EBV抗体谱：抗EBV核抗原IgG抗体 阳性，抗EBV衣壳抗原IgG抗体 阳性 衣壳抗原IgG抗体亲和力 高亲和力 lEBV核酸：正常辅助检查辅助检查 输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭子培养、真菌G试验均未见异常 甲功全套：T3 0.61nmol/L，TSH 0.144mIU/L，FT3 3.6pmol/L，余正常 自身抗体阴性，铜蓝蛋白正常 讨论目的 诊治方案急性百草枯中毒专家诊治共识 （2013）内容 前言介绍 毒代动力学 中毒机制 临床分型、表现 诊断 治疗百草枯（P
6、araquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“克芜踪”、“一扫光”；20%溶液，加入着色剂呈蓝色/墨绿色前言前言 PQ，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留 继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位 经消化道、皮肤、呼吸道吸收 致死剂量1-3g（20%溶液：5-15ml）缺乏特效治疗方法；病死率很高，达50-70%毒代动力学-吸收 口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰 皮肤吸收的可能性较小 经鼻吸入可出现呼吸道局部症状毒代动力学-分布 血浆峰浓度0.5-4h左右，与血浆白蛋白结合很少 肺最主要靶器官，是血浆中浓度的1
7、0-90倍（4-7h）毒代动力学排泄 肾脏最主要排泄器官 1）肾功能正常：80%-90%6小时内以尿液排出，24小时排泄完毕 2）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高中毒机制临床分型 轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 暴发型 摄入百草枯的量40毫克/kg体重临床表现 轻型：无临床症状或消化道症状 中-重型：仅少部分患者存活，多数患者2-3周死于肺衰竭 服后:立即呕吐 数小时:腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24h:急性肾小管坏死和肾功能衰竭 1-4d:肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动过速 1-2W:肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰
8、竭临床表现 暴发型：1-4天内死于多脏器功能衰竭 诊断 百草枯服用或者接触史 胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断 血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相关治疗 阻止吸收 增加清除 防治并发症 对症支持口服百草枯急性中毒救治流程如下图临床诊断成立：1.服用史2.口服证据（空瓶、残留物）3.临床症状确诊：1.血浆检测到2.尿液检测到阻断吸收、增加清除：1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，5L）2.吸附剂：15%漂白土溶液 （成人1000ml，儿童15ml/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）3.导泻：甘露醇250ml，硫酸镁60g是后续吸附及导泻治疗：1.连续口服漂白土/活性炭2.中药导泻（大黄、芒硝、甘草）对症支持：1.镇痛2.限制氧疗 给氧指征：PaO240mmHg/ARDS3.防治感染、营养支持等药物防治肺损伤：1.糖皮质激素（15mg/kg.d）2.CTX：10-15mg/kg.d3.抗氧化剂4.其他药物促进毒物排除：1.血液净化（血灌）2.补液利尿疗效评估，调整方案随访呼吁 有关部门加强对PQ产品检测、降低浓度 家庭加强PQ管理 加强对PQ中毒的具体认识医务人员
