破 土 作 业 许 可 证 ：建设单位填写人施工单位施工地点电源接入点电 压作业内容作业人开工时间年 月 日 时 分现场指挥序号主 要 安 全 措 施措施确认人签字1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下给排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理和固壁支撑7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防焊灯11作业人员必须佩戴防护器具12其它安全措施危险、有害因素识别：现场作业负责人意见年 月 日车间、部门负责人意见年 月 日安全环保部意见年 月 日完工时间 年 月 日 时 分签名
