排泥场围堰检查验收表工程名称施工单位项目负责人序号检查项目检查内容与要求验收结果1压实度满足设计要求2顶高程和断面尺寸满足设计要求3封闭围堰已封闭4泄水口泄水口数量、位置、底高程满足要求泄水口泥浆浓度符合要求5出泥口出泥口距离内坡脚保持安全距离6安全管理在人畜经常通行的区域，围堰临水侧设置安全防护栏及安全警示标志排泥场区域内有电缆通过时，有警示标志和安全防护措施，严防触电事故发生现场设置值班室，安排专人巡查维护，排泥时，夜间安排人员值班定期进行沉降观测7其他取土坑距围堰坡脚距离大于3 m不得用冻土、杂质土和腐殖土填筑围堰在吹填区内取土填筑围堰时，取土坑每隔一段距离留一土埂，不连续贯通外坡脚不得有渗水8记录有定期巡查维护记录及沉降观测记录验收结论 验收日期： 年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专项方案编制人：（签名）项目技术负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
