1、北京协和医院骨科吴志宏l一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合症l80成人一生中会经历腰部疼痛精品文精品文档档PID MRIPID MRI精品文精品文档档精品文精品文档档PID PID CTCT精品文精品文档档脊柱稳定性丧失脊柱过度负荷肌肉功能紊乱椎间盘退变在生理载荷下，失去保持脊椎骨之间的相互关系的能力，损坏和刺激脊髓和神经根，并且发生由于结构变化而引起不允许的变形和疼痛精品文精品文档档脊柱稳定性主动亚系被动亚系神经控制亚系Panjibi精品文精品文档档Local muscles多裂肌腰大肌其他肌群Global muscles竖脊肌最长肌髂腰肌精品文精品文档档腰椎间盘，两侧腰大肌（
2、Psoas,PS）竖脊肌（Erector Spinae,ES）多裂肌(Multifidus,MF)横截面积（cross-section area,CSA）精品文精品文档档L4-5L4-5水平椎间盘及各椎旁肌水平椎间盘及各椎旁肌CSACSA椎旁肌椎旁肌CSACSA是从头侧向尾侧逐是从头侧向尾侧逐渐增加的，多裂肌增加最为渐增加的，多裂肌增加最为明显明显精品文精品文档档椎旁肌CSA随着年龄增加而减小两者间没有统计学相关性1214Keller A,Johansen JG,Hellesnes J,Brox JI.Predictors of isokinetic back muscle strength
3、in patients with low back pain.Spine 1999;24:27580Mannion AF,Kaser L,Weber E,Rhyner A,Dvorak J,Muntener M.Influence of age and duration of symptoms on fiber type distribution and size of the back muscles in chronic low back pain patients.Eur Spine J 2000;9:273-81Parkkola R,Kormano M.Lumbar disc and
4、back muscle degeneration on MRI:correlation to age and body mass.J Spinal Disord 1992;5:86-92精品文精品文档档l对慢性下背痛患者（CLBP）进行的CT与MRI检查发现，CLBP患者与健康个体相比，存在椎旁肌CSA的减小和肌肉密度的降低lDanneels LA,Vanderstraeten GG,Cambier DC,Witvrouw EE,De Cuyper HJ.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and heal
5、thy control subjects.Eur Spine J 2000;9:266-72lMooney V,Gulick J,Perlman M,Levy D,Pozos R,Leggett S,et al.Relationships between myoelectric activity,strength,and MRI of lumbar extensor muscles in back pain patients and normal subjects.J Spinal Disord 1997;10:348-56lHultman G,Nordin M,Saraste H,Ohlse
6、n H.Body composition,endurance,strength,cross-sectional area,and density of MM erector spinae in men with and without low back pain.J Spinal Disord 1993;6:114-23精品文精品文档档l通常意义上认为，肌肉萎缩代表着肌肉性能，包括最大收缩力量、耐力等的下降l没有确凿证据表明，腰椎退行性疾病患者与下背痛患者的椎旁肌CSA与肌肉性能呈统计学相关l一些研究表明在影像学发现和肌肉性能间存在正相关性，但另一些研究则表明没有lMooney V,Gulic
7、k J,Perlman M,Levy D,Pozos R,Leggett S,et al.Relationships between myoelectric activity,strength,and MRI of lumbar extensor muscles in back pain patients and normal subjects.J Spinal Disord 1997;10:348-56lHultman G,Nordin M,Saraste H,Ohlsen H.Body composition,endurance,strength,cross-sectional area,
8、and density of MM erector spinae in men with and without low back pain.J Spinal Disord 1993;6:114-23lGibbons LE,Videman T,Battie MC.Isokinetic and psychophysical lifting strength,static back muscle endurance,and magnetic resonance imaging of the paraspinal muscles as predictors of low back pain in m
9、en.Scand J Rehabil Med 1997;29:187-91精品文精品文档档下背痛腰椎退行性疾病？椎旁肌改变精品文精品文档档腰椎退行性疾病肌肉性能改变影像学改变精品文精品文档档l病例组（腰椎退行性疾病，LDD组）：l入选条件：临床症状：腰腿痛，坐骨神经痛，间歇性跛行，下肢麻木，不能长时间行走等 明确诊断腰椎退行性疾病 影像学证据典型l排除条件：先天性或特发行脊柱侧弯 腰椎肿瘤 经过脊柱手术治疗精品文精品文档档l对照组（下背痛,LBP组）l入选条件：临床表现为不同程度的下背痛症状 经诊断无腰椎退行性疾病 MRI证实无明显腰椎间盘突出、椎管狭窄或腰椎滑脱l排除条件：腰部肌肉筋膜炎 偏
10、瘫等病史1年 精品文精品文档档病例组 27位病人中有12位女性，15位男性 年龄在4585岁之间，平均年龄64岁 1人腰椎滑脱，1人腰椎管狭窄，2人腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄，23人腰椎间盘突出对照组 11位病人中有3位女性，7位男性 年龄在4574岁之间，平均年龄54岁精品文精品文档档MRI资料收集与整理图像生成与测算数据统计分析精品文精品文档档l采用Signa Excite 1.5T-Twinspeed scanner(General Electric,USA)。lT1WI（TR/TE460/9.1ms）T2WI（TR/TE=3000/100.5ms），section thickness=
11、4mm，intersection spacing=1mm。精品文精品文档档朱朱X X，M M，8181岁，箭头示腰椎岁，箭头示腰椎间盘突出且多裂肌萎缩间盘突出且多裂肌萎缩杜杜X X，M M，4545岁，对照组，腰岁，对照组，腰椎椎T2WIT2WI精品文精品文档档白白XXXX，M M，6060岁，岁，T2WIT2WI示示L4-5L4-5水平水平腰椎间盘突出腰椎间盘突出周周XXXX，F F，5050岁，岁，T2WIT2WI示示L4L4腰椎滑腰椎滑脱脱精品文精品文档档刘刘XXXX，F F，5454岁，箭头示竖脊岁，箭头示竖脊肌萎缩肌萎缩张张XXXX，M M，6767岁，箭头示多裂岁，箭头示多裂肌萎缩
12、肌萎缩精品文精品文档档采用MATERIALISE NV公司的 Mimics 10.01软件。通过矢状位图像定位L4-5腰椎间盘水平。定位后在轴位相应层面，分别测算腰椎间盘，两侧腰大肌（Psoas,PS）、竖脊肌（Erector Spinae,ES）、多裂肌(Multifidus,MF)的横截面积（cross-section area,CSA）。精品文精品文档档l两组患者，经测算所得数据的统计学分析应用Statistical Package for Social Sciences(SPSS,Chicago,IL,USA),Version 13.0软件。l在病例组和对照组间应用独立样本t检验来检查
13、椎旁肌退化程度的差异，即腰大肌横截面积/椎间盘面积（PS/D），竖脊肌横截面积/椎间盘面积（ES/D），多裂肌横截面积/椎间盘面积（MF/D）l对与C.H.Kang 等提及的韩国人相应数据进行双样本t检验和近似t检验，以比对两国人椎旁肌在病例组和对照组间是否存在差异精品文精品文档档腰肌力学测试MRI拍摄与资料整理图像生成与测算 数据统计分析精品文精品文档档l采用Tergumed(Germeny)公司的Tergumed力学测试系统。lTergumed系统包括计算机软件和四台大型测试与训练设备，通过各自配备的计算机联网而成。能对患者腰椎的整体功能进行客观、量化的评估。精品文精品文档档Tergume
14、dTergumed系统坐位腰肌后伸系统坐位腰肌后伸力量测试部分力量测试部分TergumedTergumed系统坐位腰肌左右系统坐位腰肌左右侧屈力量测试部分侧屈力量测试部分精品文精品文档档张张XXXX，F F，5151岁，进行坐位腰岁，进行坐位腰肌后伸力量测试中肌后伸力量测试中张张XXXX，F F，5151岁，进行坐位腰岁，进行坐位腰肌前屈力量测试中肌前屈力量测试中精品文精品文档档滕滕XXXX，M M，5151岁，进行坐位腰岁，进行坐位腰肌左右旋转力量测试肌左右旋转力量测试王王XXXX，M M，5555岁，进行坐位左岁，进行坐位左右旋转测试右旋转测试精品文精品文档档l坐位前屈、后伸、左右侧屈、左
15、右旋转的力量均体现的是一组肌群的综合效应。l坐位左右旋转的力量主要由多裂肌提供，故本研究中用此测量数值近似代表多裂肌肌肉力量的变化水平张张XXXX，F F，6868岁，坐位腰肌前屈、岁，坐位腰肌前屈、后伸、左右旋转力学测试结果后伸、左右旋转力学测试结果精品文精品文档档l随种族、性别、年龄、身高、体重、职业、饮食习惯不同，人类腰部肌肉力量的个体差异很大。lTergumed系统对患者身高、体重、年龄，按数据库数据和公式进行校正；数值结果给出力量与体重比值（单位N/Kg），及患者的数据与数据库中欧洲人标准的比对结果（百分位数）精品文精品文档档l向左侧旋转力量校正值（N/Kg）代表的是患者右侧多裂肌的
16、功能，向右侧旋转力校正值代表的是左侧多裂肌功能l椎旁肌尤其是多裂肌左右两侧萎缩程度不同，椎间盘向某侧突出，造成两侧物理条件的不平衡，导致腰椎结构失稳定左侧多裂肌右侧多裂肌其他物理条件右侧腰大肌椎间盘该侧突出其他物理条件左侧腰大肌精品文精品文档档l左右两侧多裂肌横截面积的比值代表了这种腰椎失稳定的部分情况l在左旋力占标准百分比/右旋力占标准百分比（/）与左侧多裂肌横截面积/右侧多裂肌横截面积（左侧MF-CSA/右侧MF-CSA）间进行独立样本t检验左右两侧力量比左右多裂肌CSA比精品文精品文档档l病例组（LDD组）27例平均L4-5腰椎间盘面积754.4135.7mm2，对照组（LBP组）11例
17、平均L4-5腰椎间盘面积663.8142.0 mm2(表格1)，独立样本t检验显示两组均值间无显著统计学差异（p=0.0740.05）精品文精品文档档l在L4-5水平，病例组的腰椎肌肉程度要小于对照组，即腰肌有不同程度的萎缩l其中竖脊肌面积与椎间盘面积比在两组间达到显著差异，腰大肌和多裂肌面积与椎间盘面积比则达到极其显著差异（pLBP患者健康人群l随腰椎退行性疾病的发展，椎旁肌的萎缩是逐渐发生且不断加剧的LDDLBP健康人群精品文精品文档档l在腰椎退行性疾病的发生发展中，于疾病早期即发生了椎旁肌尤其是多裂肌的萎缩（主要表现在肌肉CSA的逐渐减小）l肌肉的退变发生在椎间盘明显退变之前l椎旁肌的萎
18、缩带动了脊柱各亚系不稳定循环的发展，最终促成了脊柱失稳定的结果精品文精品文档档l通过MRI分析L4-5水平多裂肌及其他椎旁肌的CSA，可在椎间盘发生明显退变以前对发生腰椎退行性疾病的风险作出预测精品文精品文档档l在腰肌退行性疾病中，多裂肌的萎缩程度更有普适代表意义l不同种族个体均可通过MRI上L4-5水平的多裂肌萎缩程度来观测其腰椎退行性疾病的发生发展l早期康复治疗的指标精品文精品文档档l本研究试图通过对坐位下上身左右旋转的力量测试来观察肌肉性能与肌肉CSA间的关系，作出一种尝试l力学测试与肌肉CSA减小间联系的临床意义在于，在对该种疾病的治疗上，可以为功能训练提供更量化更准确的疗效指标，结合病程不同时期MRI，可更明确的指导诊断和治疗精品文精品文档档衷心感谢衷心感谢精品文精品文档档
