1、 中医内科第二章 心系病症 第一节 心悸1、心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，一般多呈阵发性，每因情绪波动或劳累过度而发作，往往兼有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。2、素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，并以炙甘草汤为治疗心悸的常用方剂。3、诊断依据（1）. 自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。( 2）伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤抖，乏力，头晕等。
2、中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。( 3）发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。4、惊悸与怔忡的鉴别心悸可分为惊悸与怔忡惊悸怔忡多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发。多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生。多为阵发性，可自行缓解。常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来虽速而病情较轻病来虽渐但病情较重实证居多多属虚证，或虚中夹实不发时如常人不发时亦可见脏腑虚损症状惊悸日久不愈，亦可形成怔忡5、证治分类心虚胆怯心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细
3、弦。镇惊定志，养心安神。安神定志丸、心血不足心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。补血养心，益气安神。归脾汤阴虚火旺心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。滋阴清火，养心安神。天王补心丹合朱砂安神丸/知柏地黄丸（相火妄动）心阳不振心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。温补心阳，安神定悸。桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而
4、滑。振奋心阳，化气行水，宁心安神。苓桂术甘汤/真武汤（阳虚水泛）瘀阻心脉心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。活血化瘀，理气通络。桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤痰火扰心心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。清热化痰，宁心安神。黄连温胆汤第二节 胸痹1、胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。2、胸痹的临床表现最早见于内经。 素问缪刺论又有卒心痛，厥心痛之称。汉代张仲景金匮要略正式提出“胸痹”的名称，并进行了专
5、门的论述。把病因病机归纳为“阳微阴弦”太平圣惠方将心痛、胸痹并列时方歌括以丹参饮治心腹诸痛。医林改错以血府逐瘀汤治胸痹心痛 3、论述病因病机本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因有关。其病机有虚实两方面，实为寒湿、血瘀、气滞、痰浊、痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。 在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。（1） 病因.寒邪内侵寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳，又可使血行瘀滞，发为本病。素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。.饮食失调饮食不节，如过食肥甘厚味，或嗜烟酒
6、而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。.情志失节忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泻，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。.劳倦内伤劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。劳倦伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。.年迈体虚本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。（2） 病机.主要病机为心脉痹阻。病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。主要表现为本虚标实，虚
7、实夹杂。4、胸痹和悬饮的鉴别胸痹悬饮当胸闷痛胸胁胀痛可向左肩内侧等部位放射伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。无历时短暂，休息或用药后可缓解，严重者可持续不缓解。持续不解常伴心悸、气短等心系证候有咳嗽、咯痰等肺系征候5、治疗原则标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉的治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。6、证治分类心血瘀阻心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有
8、胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。活血化淤， 通脉止痛 血府逐瘀汤/丹参饮（血瘀轻证）气滞心胸心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。疏肝理气，活血通络。柴胡疏肝散痰浊闭阻胸闷重而心微痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。通阳泄浊，豁痰宣痹。瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤寒凝心脉卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸
9、，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。辛温散寒，宣通心阳。枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤/乌头赤石脂丸、苏合香丸（阴寒极盛，胸痹重证）心肾阴虚心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。滋阴清火，养心和络。天王补心丹合炙甘草汤气阴两虚心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。益气养阴，活血通脉。生脉散合人参养荣汤/炙甘草汤（脉结代，气虚血少，血不养心）心肾阳虚心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉
10、细迟。温补阳气，振奋心阳。参附汤合右归饮/真武汤（阳虚水泛）附：真心痛真心痛是胸痹进一步发展的严重病症，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。第三节 不寐1、 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常生活，工作、学习和健康。2、 素问逆调论“胃不和则卧不安”张仲景将病因分为外感与内伤两大类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。证治要诀虚损门提出“年高人阳衰不寐”之论。3、 病理变化：阳盛阴衰，阴阳失交病 位：主要在心，与肝(胆
11、)、脾(胃)、肾密切相关4、证治分类肝火扰心证：龙胆泻肝汤痰热扰心证：证机概要 湿食生痰，郁痰生热，扰动心神代 表 方 黄连温胆汤加减心脾两虚证：归脾汤心肾不交证：六味地黄丸合交泰丸附：健忘：健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证，亦称喜忘，善忘，多忘等。第四节 癫狂1、 癫狂为临床常见的精神失常疾病癫病精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征2、癫狂病名首见于内经3、.病位主要在心肝、涉及脾胃，久则伤肾病理因素痰、气、火、瘀，多以气郁为先。第五节 癎病1、 痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆
12、倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。又称“癫痫”“羊癎疯”2、 癎病首见于内经 朱丹溪丹溪心法痫“无非痰涎壅塞，迷闷心窍。”强调痰迷心窍引发主要责之于惊恐。素问举痛论说：“恐则气下”，“惊则气乱”。3、 病机病理因素以痰为主痫病与五脏均有关联。主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。4、 癎病与中风的鉴别相同：典型发作痫病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等主症，不同：痫病-有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂，口舌歪斜等症。中风仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。5、
13、 政治分类 风痰闭阻证：定痫丸加减痰火扰神证：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减瘀阻脑络证：通窍活血汤加减 心脾两虚证：六君子汤合归脾汤加减心肾亏虚证：左归丸合天王补心丹加减 第六节 痴呆1、医林改错：“小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”2、基本病机髓海不足，神机失用病位主要在脑 与心、肝、脾、肾功能失调密切相关3、髓海不足证:七福饮第七节 厥证1、厥证是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。轻者在短时间内苏醒重者昏厥时间较长，严重者甚至一厥不复而导致死亡2、元张子和儒门事亲将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等3、病机-气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接病变脏腑主
14、要在心、肝，涉及脾、肾4、政治分类 气厥 实证：通关散合五磨饮子加减 虚证：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。痰厥：导痰汤 第七章 肢体经络病证第一节 痹症1、 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。2、 素问痹论其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。3、 痹证的病机转化：痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀，痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血聚为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互
15、结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵顽固不愈。日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼。痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，临床常见心烦，惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。4、 痹证与痿证的鉴别 痛与不痛痹证以关节疼痛为主，痿证则肢体力弱，无疼痛症状 观察肢体的活动障碍痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动 肌肉萎缩部分痿证病初即有肌肉萎缩，痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。5、 辨证要点 辨邪气的偏胜：临床痹证游走不定者为行痹，属风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛；关节肿胀
16、，肌肤焮红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛。6、 治疗原则：祛邪通络7、 证治分类风寒湿痹行痹肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。祛风通络，散寒除湿。防风汤/桂枝芍药知母汤（若关节肿大，邪有化热之象，宜寒热并用）痛痹肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。散寒通络，祛风除湿。乌头汤着痹肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。除湿通络，祛风散寒。薏苡仁汤/蠲痹汤（久痹，风、寒、湿偏盛不明显
17、者）风湿热痹游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。清热通络，祛风除湿。白虎加桂枝汤合宣痹汤/五味消毒饮合犀黄丸（如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节）痰瘀痹阻痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。化痰行瘀，蠲痹通络。双合汤肝肾亏虚痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或
18、骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。培补肝肾，舒筋止痛。独活寄生汤/五版：补血荣筋丸 第二节 痉证1、痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痓”2、金匮要略明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。 第三节 痿证1、痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。2、内经 中素问痿论 指出主要病机：“肺热叶焦”提出治则：“治痿独取阳明” 素问生气通天论指出“因于湿，首如裹软短为拘，弛长为痿”朱丹溪提出了“泻南方，补北方”的治疗原则。3、治疗原则内经提出“治痿独取阳
19、明”是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。4、 证治分类 肺热津伤证：清燥救肺汤加减 湿热浸淫证：加味二妙散加减 第四节 颤证1、颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”，“颤振”，“震颤”。2、素问至真要大论曰： “诸风掉眩，皆属于肝3、病位：在筋脉，与肝、肾，脾等脏关系密切、基本病机：肝风内动，筋脉失养。4、证治分类痰热风动证：导痰汤合羚角钩藤汤加减髓海不足证：龟鹿二仙膏合大定风珠加减第五节 腰痛1、腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致
20、腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。2、素问脉要精微论载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。丹溪心法腰痛谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有淤积”。3、腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。基本病机：外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。5、 治疗原则：祛邪通络外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主外感腰痛寒湿腰痛腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷合阴雨
21、天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。散寒行湿，温经通络。甘姜苓术汤（又名：肾着汤）湿热腰痛腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。清热利湿，舒筋止痛。四妙丸跌扑闪挫瘀血腰痛腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌扑闪挫病史。活血化瘀，通络止痛。身痛逐淤汤肾虚腰痛肾阴虚腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。滋补肾阴，濡养筋脉。左归丸肾阳虚腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色晄白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。补肾壮阳，温煦静脉。右归丸/青蛾丸（无明显阴阳偏盛者），河车大造丸、补髓丹（房劳过度）
