1、儿科实习大纲一、实习目的通过临床实习，进一步巩固儿科基本理论知识、加强基本技能训练，做到理论和临床实践相结合，培养具有初步独立诊断和处理儿科常见病、多发病的能力。二、实习时间（见实习轮转表）三、实习内容及要求1、通过临床实践学习，掌握小儿年龄的分期和各期特点，掌握小儿生长发育的规律，体格生长、运动和语言的发育。掌握小儿计划免疫程序、小儿营养基础及人工喂养儿所需能量的计算方法。2、根据条件和发病季节，掌握下列病种的病因、发病机理、诊断、鉴别诊断、治疗原则及预防。（1）营养代谢性疾病：维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症、蛋白质-热能营养不良。（2）新生儿疾病：正常足月儿和早产儿的特点及
2、护理、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿黄疸、新生儿溶血病、新生儿败血症等。（3）呼吸系统：急性上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎。（4）消化系统：小儿腹泻病及液体疗法。（5）心血管：先心病（ASD、VSD、PDA、TOF）、小儿心衰、病毒性心肌炎。（6）泌尿系疾病：急性肾炎、肾病综合征、泌尿系统感染。（7）血液系统疾病：营养性贫血、血小板减少性紫癜。（8）神经系统疾病：小儿惊厥、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎。（9）感染性疾病：常见发疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热）、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症，中毒型细菌性痢疾，原发型肺结核、结核性脑膜炎。（10）遗传性疾病
3、：21-三体综合征、苯丙酮尿症。（11）免疫与风湿性疾病：风湿热、川崎病、过敏性紫癜。（12）内分泌系统：先天性甲状腺功能减低症。3、了解熟悉先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、白血病、地中海贫血、G-6PD 缺乏、手足口病、寄生虫病（蛔虫、蛲虫、钩虫）等。4、熟练掌握完整的病案记录和体格检查技能。5、学习儿科基本技术操作项目(1)初步掌握：青霉素皮试、PPD试验、皮下注射、静脉穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、给氧、鼻饲、胃肠减压、肛管排气、吸痰、物理降温、心肺复苏等。（2）了解：灌肠、新生儿暖箱使用，光疗、心电监护仪使用，雾化疗法。（3）根据条件见到或做到腹腔穿刺等。 6、在带教教师指导下进行了解
4、下列急症的诊断及处理：惊厥、高热、呼吸心跳骤停、休克、窒息、心力衰竭等。 7、对疑难病例，能查阅有关文献资料进行独立思考，提出初步诊疗意见。8、学习掌握一般护理技术操作：测量体温、脉搏、血压、口腔护理、尿布皮炎以及化验标本搜集和送检等。9、加强医患沟通，熟悉掌握沟通技能。 （1）在带教老师指导下适当向患者介绍诊疗情况，能与患儿较快建立友好关系，并取得信任。 （2）引导患儿快乐情感，积极配合治疗。 （3）引导患儿家长理解医生工作，以理智的心态配合医护工作。 10、书写入院病历不少于4份（不同病种）。四、实习具体安排（一）带教方式1、在临床学院领导下，由儿科教研室指定住院总负责实习的有关工作安排，
5、定期了解实习医生的思想动态和学习情况，研究和解决与实习有关的问题。2、每批实习生进入儿科时要进行岗前教育，参加人员：教研室主任、教研室秘书、住院总。3、带教老师应选派本科高年资住院医师以上的有带教经验的医生，有利于加强实习生临床工作综合能力的培养。4、设立教学日志，内容：轮科时间、学生和直接带教老师名单、学生考勤、教学查房和病例讨论记录、学生书写病历的姓名、住院号和评分、学生平时成绩。5、定期召开实习生座谈会，每批实习生至少召开一次。参加人员：教研室主任、教研室秘书、住院总、带教老师。目的：及时发现教与学中存在的问题，以便及时纠正，以求达到最佳教学效果。6、每批实习结束时，实习生填写意见反馈表
6、，及时总结，不断提高儿科学教学质量。（二）实习教学安排1、每批实习生入科第一天，由教学秘书对实习生进行入科宣教并组织实习生进行综合技能演示，讲解询问病史、体格检查及有关儿科操作进行示范。 2、每周进行一次由高年资住院医师专题讲座：如小儿液体疗法，肺炎、小儿出疹性疾病的鉴别诊断、小儿药物剂量等。 3、每轮实习生应积极参与主任医师主持典型病例讨论，每次要求实习生准备发言提纲，以实习生发言为主，老师最后总结、评价，并做好记录。 4、每轮实习生应至少4次由高年资主治医师及以上教师带领进行教学查房，要求实习生充分准备，老师应注意培养并检查实习生的诊疗思维水平，各病区做好教学查房记录。（三）病房实习要求1
7、、在带教教师指导下，每位实习医生分管 68 张病床，对主管新收病人应书写完整病历，整个儿科实习应完成完整病历4份（不同病种）。2、新病人入院后，在上级医生指导下，应及时询问病史，作体格检查，开医嘱和进行必要的处理。要认真书写完整病历，要求在24小时内完成。3、应及时了解经管病人的病情变化，及时进行诊疗工作。一般病人应 23天记录病情一次，危重病人则根据病情变化随时记录。住院较久病人应定期写阶段小结。交、接班时应写交、接班记录。负责填写经管病人的会诊记录、转科记录、出院记录及各种检查申请单等。及时取回有关检查结果，并按规定张贴在病历上。4、早晨应提前半小时入病房，在上级医生查房前，应先了解经管病
8、人的病情变化，做好查房前资料的准备（如X光片及各种检验单），并于查房时（以背诵的方式）向上级医生汇报，并提出自己的看法、建议、经上级医生修改同意后执行。下午下班前应巡视经管床位病人。5、参加主任、教授查房及专科查房。并以背诵的方式主动报告病情和各项检查结果。参加各专科的专题讲座。6、轮流参加病房值班，跟随上级医生一起巡视重病人，值班期间要深入病房，病人病情有变化时，应与上级医生一起参加诊视病人，如上级医生不在场，实习医生应先诊视，并向上级医生报告检查结果及处理意见，经同意后方可执行。危重病人则应立即报告上级医生处理。值夜班期间要求睡在病房，第二天以背诵的方式进行早交班。7、实习医生值班时要主动
9、配合带教老师执行临时医嘱；积极参加科室或病区有关活动，如病例讨论会、死亡病例讨论会等。参加实习生座谈会和认真填写实习生意见反馈表。条件允许时，实习医生可参加一定的临床科研工作。（四）门急诊实习要求（周一至周六上午8点-12点；周一至周五下午2点半到1、门急诊实习1周，由指定教师负责指导。2、实习医生在带教老师指导下独立进行询问病史、体格检查，提出初步诊断和处理意见，然后由教师审核或修改。3、实习医生所写的疾病证明、处方及各种检查申请单需经上级医生复核签名后，方能有效。五、实习转科考核方法（一）考核评分标准及考核评分表包括理论考核、临床技能综合考核、门诊考核、病历和医疗文件书写、平时成绩五部分，
10、具体如下：1、理论考核（30%）2、临床技能综合考核（30%）：按规定1.5小时完成，包括独立询问病史、体格检查、书写住院病历（包括诊断、诊断依据、鉴别诊断病名、开出长短期医嘱共 1小时；由两位老师进行病历相关提问以及儿科学相关问题提问共30分钟。3、门诊考核（10%）：门诊药物考核（5%）、门诊病例考核（5%）。4、病历和医疗文件书写（10%）：抽查完整病历或住院病历、病程记录等。5、平时成绩（20%）：平时表现，如纪律、工作主动性、汇报病历及回答有关问题、平时体检抽查、沟通技巧。 儿科实习业务考核内容表考核项目比例时间安排考核内容理论考核30%出科前一天结合临床的理论题目临床技能综 合考核
11、30%出科前一天按规定1.5小时完成，包括独立询问病史、体格检查、书写住院病历（包括诊断、诊断 依据、鉴别诊断病名、开出长短期医嘱共1小时；由两位老师进行病历相关提问以及儿科学相关问题提问共30分钟。门诊考核10%门诊实习门诊病例考核（5%）门诊药物考核（5%）病历和医疗文件书写10%实习中后期抽查完整病历或住院病历、病程记录等。平时成绩20%平时平时表现，如纪律、工作主动性、汇报病历及回答有关问题、 平时体检抽查、沟通技巧附：儿科临床技能相关评分标准1病历评分标准(总分100分)(1)主诉：5分主要症状及发病时间有错误3(“”为应扣分数，下类同)主要症状及发病时间有遗漏2(2)现病史：25
12、分起病情况叙述不清、时间表达不准确14发病经过顺序不清、条理性差或遗漏14主要症状描述不清14伴随症状不清14有关鉴别的症状和重要阴性症状不清14治疗经过叙述不全面13发病后一般情况不清12(3)个人史：5 分项目有遗漏者13有关病史不清12(4)其他病史：5 分项目有遗漏者13有关的阳性或阴性病史未提及12(5)体检：15 分项目有遗漏14重要阳性或阴性体症有遗漏14结果不符14顺序错误3(6)辅助检查：5 分包括三大常规及有关诊断的重要化验(X 线、超声、心电图、血生化)(7)诊断：10 分主要诊断错误或有重要遗漏5次要诊断错误或遗漏3顺序错误2(8)诊断分析：15 分主要及次要诊断分析不
13、全面25未作必要的鉴别诊断者25仅罗列书本内容、化验结果，缺少对本病实际情况的分析35(9)治疗计划：10 分有错误35有遗漏25(10)文字书写：5 分不符合医学术语l2字迹潦草12有涂改、错别字12体格检查（总分100分）(1)速度：10 分。要求 40 分钟内完成全面系统检查，过时扣分如下：超过 5 分钟5超过 10 分钟10(2)方法：40 分，检查方法不正确扣分如下： 皮肤、淋巴1心脏视诊1头颅3触诊1 眼、耳、鼻3叩诊3 口腔、咽部3听诊3 颈部2肺视诊1腹部视诊l 触诊1触诊2 叩诊2叩诊1 听诊3听诊l肛门及外生殖器1 脊柱及四肢2神经系统3(包括：腹壁反射、膝腱反射、脑膜刺激
14、，病理神经反射)顺序错误2(3)准确性：50分与主要诊断有关的阳性体征遗漏25与次要诊断有关的阳性体征遗漏10实际阴性体征查出阳性结果153门诊处理病人(总分100分)(1)病历：20分主诉不确切4起病情况叙述不清4有关鉴别诊断阳性症状及阴性症状遗漏4治疗经过叙述不清4与本病有关的其他病史和接触史未提及4(2)查体：15分重要阳性体征遗漏5有关阴性体征遗漏3结果不符合5患儿一般状态未提及2(3)诊断：20分主要诊断错误510主要诊断有遗漏5次要诊断有错误23次要诊断有遗漏2(4)处理：20分治疗原则错误810主要药物用错3主要药物剂量错误2药名写错1处理不全面4(5)交代病情：6 分交代诊断不
15、清2交代注意事项不清2传染病的隔离、检疫有遗漏2(6)处方书写：4 分字迹不清有错别字或涂改2不签全名2(7)回答问题：15分4门诊药物考核：请写出 15 个小儿常用药物剂量(要求 20 分钟内完成)每个 1 分。 皖北总院儿科实习综合技能考试评分标准病历（50%）： 学生姓名： 实习医院： 成绩：总分： 口试（50%）： 内 容细 则 要 求 说 明满分实际得分教师评语一般项目项目齐全（住院号、姓名、性别、年龄、民族、出生地、病历陈述者、病历可靠性、住址、家 长姓名、入院日期）5主诉确切、简明、时间准确、用语适当10现病史起病具体时间，症状出现时间，要准确记录25疾病的发生、发展及演变过程要
16、清楚详细记录主要症状，病因，诱因鉴别诊断的阴性症状记录病人的一般情况及诊治经过过去史过去病史、急性传染病和传染病接触史10个人史出生史、喂养史、生长发育和预防接种史家族史家族成员及密切接触者健康情况，遗传病史， 母分娩情况，同胞健康情况，父母是否近亲结婚体格 检查一般项目（体温、脉搏、血压、呼吸、体重、营养、发育、病容、意识、体位）、皮肤、粘膜 及淋巴结 528头颈部2 胸 部 12心脏5 肺4 其它1 腹 部 10肝4 脾4 其它1 脊柱四肢及神经系统2 诊断科学、完整、准确、多种病主次分清15书写文字工整、签名、术语规范5态度全过程态度、语言、动作关爱病人，沟通能力强2总分100主考教师签
17、名：年月 日口试评分记录表内容评分要求问题记录得分教师评语基本 问题基础理论 诊断 诊断依据 鉴别诊断 处理原则等占 70 分1、基础理论（10 分）2、诊断及诊断依据（20 分）3、鉴别诊断（15 分）4、处理原则（15 分）5、其他（10 分）自由 问题包括 1-2题超纲问题占 30 分1、（6 分）2、（6 分）3、（6 分）4、（6 分）5、（6 分）合计主考教师签名：年 月 日临床技能及技术操作考核指引临床技能综合考核时间共90分钟（采集病史及体格检查30分钟，病历书写30分钟，面试口试30分钟）。1、采集病史：考官全程监控，根据考生采集病史过程的临床思维、思路、 逻辑、语言表达能力
18、、对待病人的态度、亲和力、获得病史的准确度。着重评判考生的临床思维、对他人的态度、与病人的沟通能力、处理医患关系的能力。病史询问因注意年幼儿不能陈述病史，只能由家长或抚养人代诉，所以精确性受到一定的限制。年长儿虽能诉说但有时表达不一定正确而且容易受到暗示的影响。儿科有以下几点与成人不同需注意。（1）年龄 根据出生日期计算实足年龄。新生儿记录天数，1岁以内写明几个月几天，例如7个月20天；1岁以上写明几岁几个月，例如3岁8个月。（2）现病史 为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：主要症状要仔细询问，要注意问出症状的特征，如咳嗽的询问应包括
19、：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样吼声、有无痰及其性状，咳嗽在一日中何时较重，有无伴随症状及诱因等；有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；已经做过的检查和结果；已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。（3）个人史 应包括母亲妊娠史 如母亲孕期的健康状况，妊娠反应的严重程度，用药的详细情况，由无先兆流产、早产、孕期营养状况、是否接受射线照射，家中是否养猫、养狗等；出生史 第几胎第几产，分娩地点（医院或在
20、家），足月与否、生产方式、生时有无窒息（包括Apgar评分）、产伤、羊水吸入、生后黄疸情况等，疑有智能发育迟缓的患儿更应详细了解。喂养史 生后母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，母亲奶量是否充足，人工喂养以何种乳品为主，如何配制，每日哺喂次数及数量，何时断奶，以及添加辅助食品的时间、种类及数量，目前的食欲及大小便情况。对年长儿应了解有无挑食、偏食和吃零食的习惯；生长发育史 抬头、独坐、行走所开始的年龄，何时叫爸爸、妈妈，能控制大小便的年龄，以及身高、体重的增长情况。学龄儿童还应了解在校的学习成绩和行为表现。行为史 小儿睡眠习惯、有无夜惊、遗尿、吮指癖、咬指甲癖、屏气发作、性格孤僻、暴怒、偷窃、
21、逃学等行为以及与同伴之间的关系等。（4）既往史 既往患病史 对儿科患者一般不需要对各系统进行全面回顾，只需详细询问既往疾病的种类，发病的年龄以及治疗情况，也需了解有无药物或食物过敏史以及外科手术史。预防接种史 何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应（目前均有预防接种记录卡以供参考）。（5）家庭环境史 了解家庭中有无遗传性疾病、过敏性疾病和急慢性传染病患者，父母是否近亲结婚，母亲以往的分娩情况，同胞的健康情况（若已死亡应问清死亡的原因及年龄）、家庭成员的年龄、文化、职业、健康状况、经济收入、居住条件等。病史询问要结合具体病情而有所侧重，不要千篇一律，譬如营养不良的孩子要着重询问喂养史。2、体
22、格检查（1）在检查方法方面：利用病史询问与患儿建立良好的关系，譬如用语言表扬，用手轻轻抚摸，也可用听诊器逗他玩耍以消除其恐惧感并取得其信任与合作，同时也可借此观察小儿的精神状态，对外界的反应等情况；检查时态度和蔼，手要温暖，两眼不要正视小儿以免引起恐慌；不要过多地暴露身体部位以免着凉，对年长儿要照顾他（她）们的害羞心理和自卑心；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握，不必“从头到脚”，一般先检查心肺听诊，心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，口腔，咽部等小儿不易接受的部位放在最后，如果哪一部位疼痛，也要放在后面检查；对危重病儿，先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体征可边抢救边检查或放
23、在病情稳定之后再进行；为了防止交叉感染，应使用一次性压舌板，检查者的工作衣、听诊器要经常消毒，检查前要洗净双手；体格检查完毕后要给予赞扬，以争取今后继续合作。（2）在检查项目和结果方面 一般状况 在询问病史过程中，趁小儿不注意时观察其发育、营养状况、神志、表情以及对周围事物的反应、语言能力等；一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身（长）高、体重、头围、胸围等。体温测定法应根据小儿的年龄和病情选用：口腔测温法既准确又方便，适用于神志清楚能配合的6岁以上小儿；直肠测温法适用于不合作的儿童和昏迷、休克以及6岁以下小儿。测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，袖带宽度应为上臂长度的2/3，过宽
24、时测得的结果较实际为低，过窄则较实际为高。新生儿和小婴儿可用监听或超声多普勒诊断仪测量或用简易的潮红法测量。头部 需注意头部外形、囟门大小、饱满度及缝隙，牙齿应记录乳牙及/或恒牙数目及龋齿数。咽部检查应放在体检最后进行。颈部 有无斜颈、短颈或蹼颈等畸形，颈椎活动情况，气管位置，甲状腺有无肿大，颈静脉充盈及搏动情况等。胸部 注意胸廓形态，有无肋外翻、肋膈沟、肋串珠、鸡胸、漏斗胸等佝偻病的体征，胸廓两侧是否对称，有无心前区隆起、有无桶状胸、肋间隙饱满、增宽或凹陷、变狭等。新生儿呼吸节律不齐、浅表，吸气性呼吸困难时可出现胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时向内凹陷的“三凹征”。呼气性呼吸困难可出现呼气延长
25、，一般2岁以下以腹式呼吸，6岁以后以胸式呼吸为主，常在婴儿哭泣时进行语颤检查，正常小儿胸壁薄，叩诊为清鼓音，肝脏浊音界在右胸第4肋以下，听诊时正常小儿呼吸音比成人响，在喉、气管、胸骨上部及第一胸椎以上的脊椎旁可以听到支气管性呼吸音，听诊时尽量保持小儿安静，在小儿啼哭后深吸气时更容易闻及细湿罗音。正常2岁以内小儿心脏相对浊音界左缘在第4肋间锁骨中线外12cm处，到56岁以后移至左锁骨中线内0.51.0cm。小儿心律的正常值随着年龄的增加而减慢，且常伴有窦性心律不齐，小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣第二音响（P2A2）,有时可出现吸气性第二心音分裂，学龄前期及学龄儿童常于心尖部或肺动脉瓣区出现
26、柔和的生理性收缩期杂音。腹部 对新生儿要注意脐带残端是否脱落，局部有无分泌物、出血、炎症、脐疝，在消瘦小儿中可见到肠型或蠕动波，触诊应尽量争取小儿的合作，若小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊，6岁以下小儿肝脏可在肋缘下1-2cm处扪及，柔软而无压痛，6-7岁后不应再触及，充盈的膀胱可在耻骨联合点以上摸到。检查是否有压痛主要观察小儿的面部表情和反应，不能完全依靠其回答。脊柱及四肢 应注意是否有畸形，四肢与躯干的比例有否失调和佝偻病的体征，如“O”形或“X”形腿，手、足镯，脊柱侧弯，观察有无多指（趾）畸形。会阴、肛门及生殖器 观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形），女孩有无阴道分泌物
27、，畸形，男孩有无隐睾、包茎、鞘膜积液以及腹股沟疝等。神经系统 包括一般检查（神态、面部表情、有无异常行为等），神经反射，有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射不易引出，但跟腱反射亢进，2岁以下小儿Babinski征可阳性，但一侧阳性而另一侧阴性则常有临床意义。脑膜刺激征的检查同成人，但因在胎内屈肌占优势，故生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性，因此，在解释和判断体格检查结果时，一定要根据病情并结合年龄特点全面考虑。在作体检时虽不按照“自上而下”的原则，但结果记录仍应按规定方式书写，不仅阳性体征要记录，而且重要的阴性体征也要记录，如一次检查不能肯定时，可以重复检查。3、病历书写：按标准格式要求书写住院病历，要求依据考生所采集病史及体格检查获得的资料如实书写，不得弄虚作假，按时完成，超时酌情扣分备注：专题讲座、病历讨论、小讲座及技能操作，参考教材儿科学、实用儿科学为主，参阅实习生手册、诊疗思维实例解析、医患沟通学、当年临床执业医师考试大纲以及儿科期刊杂志。
