1、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity）2023-5-16 是未成熟的视网膜血管在发育过程中出现新生血管和纤维增生所致的病变，多见于低出生体重低出生体重、低孕周的早低孕周的早产儿产儿，可导致视力下降、视网膜脱离甚至失明，是早产儿的一种严重并发症，同时也是目前儿童致盲的首位原因。1早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变(ROP)1 中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014）是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。流行病学特点流行病学特点与此同时，中国大陆部分大城市中国大陆部分大城市的NICU 才开展早产儿ROP 筛查ROP 的致盲率1950年50%通过调整氧疗等
2、预防措施降至1965年的40%20 世纪70 80 年代，由于极低出生体重儿生存率的提高ROP 出现了第2次发病高峰 20 世纪90 年代，ROP 的发病率、严重度及阈值病变均呈下降趋势美国美国随着各项预防措施的积极开展流行病学特点流行病学特点大陆地区ROP发生率：为8%30%。2 发展中国家，由于产科技术和早产儿救治技术的显著提高，出生体重1 500 g 的早产儿数量逐年增多，存活率明显提高，但ROP的高发生率已成为严重问题。2中国大陆早产儿视网膜病变临床特点和眼病变的多中心调查Normal immature retinaBrian W.Fleck and Neil McIntosh.Ret
3、inopathy of Prematurity:Recent Developments NeoReviews,Jan 2009;10.病因及高危因素病因及高危因素1.早产低出生体重：根本原因。胎龄越小，体重越低，视网膜发育越不成熟，ROP发生率越高，病情越严重。2.吸氧：吸氧浓度：高浓度氧气可使视网膜血管收缩，引起视网膜缺氧，诱导产生血管生长因子，导致新生血管生成。吸氧时间：吸氧时间越长，ROP发生率越高 吸氧方式：CPAP或机械通气，氧疗15天，CPAP7天，FiO260%,ROP发生率更高更重 动脉氧分压：波动越大，ROP发生率越高3.贫血和输血4.代谢性酸中毒：持续时间越长，新生血管形成
4、的发生率越高。5.呼吸暂停：反复呼吸暂停早产儿ROP发生率越高。6.感染：7.PaO2过低：可致视网膜血管收缩，导致视网膜血管缺血。8.基因差异及种族发病机制发病机制视网膜血管正常发育过程视网膜由2个血管床提供营养：外周-脉络膜循环(GA20周发育完成)内侧-视网膜循环(GA20周开始发育早期无血管)GA32周视网膜血管开始发育，始于视盘并以其为中心呈“树枝样分叉”生长至锯状缘，40-42w完成；鼻侧血管比颞侧先到达锯状缘；Vascularization of the retina begins at approximately 16 weeks gestation at the optic
5、nerve and proceeds peripherally.Retinal vessels reach the ora serrata(the periphery of the eye)on the nasal side at 32 weeks gestation and on the temporal side at 36 to 40 weeks gestation.The numbers in the figure are weeks of gestation.1 高氧性血管停滞期（急性期）以相对性视网膜高氧和正常血管化停滞为特征；2 缺氧性血管增生期（慢性期或晚期）以相对性视网膜缺氧
6、和异常血管纤维化增殖为特征。早产儿出生时视网膜血管未发育成熟，周边为无血管区，大片视网膜无血管区处于缺氧状态，产生产生血管生长因子血管生长因子，刺激新生血管生长。未成熟的视网膜血管对氧敏感，高浓高浓度氧度氧使视网膜血管收缩和闭塞，引起视网引起视网膜缺氧膜缺氧，扩大视网膜的无灌注区，因而产产生生大量新生血管大量新生血管，且带入大量纤维组织且带入大量纤维组织，导致玻璃体内严重的纤维组织增殖导致玻璃体内严重的纤维组织增殖，引起牵引性视网膜脱离。纤维化增生侵入玻璃体致渗出、出血、挛缩，随之导致视网膜褶和剥离、黄斑异位和瘢痕化、视力急剧下降。发病机制发病机制临床表现临床表现分区分区区是以视乳头中央为中心
7、，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；区以视乳头中央为中心，视乳头中央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去区之后的环状区域；区以外剩余的部位为区。早期病变越靠近后极部（区），进展的风险性越大。Hemisection looking down into the left eye with the temporal side to the left and the nasal side to the right.临床分期临床分期 期 约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜后极部有血管区与无血管区之间出现白色平坦的细分界线；临床分期临床分期 期 平均发生于矫正胎龄35周（32-40周），白色分界线进一
8、步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起。期（ROP ）临床分期临床分期 期 平均发生于矫正胎龄36周（32-43周），嵴形隆起愈加显著，嵴样病变上出现视网膜血管扩张增殖，呈粉红色，此期伴纤维增殖，进入玻璃体。阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周，阈值病变平均发生于矫正胎龄37周。期（ROP ）临床分期临床分期 期 由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；a期无黄斑脱离，b期黄斑脱离；Retinal Detachment a期（ROP a期）extrafoveal b期（ROP b期）foveal临床分期临床分期期 视网膜全脱离（大约在出生后10周），常成漏斗型。此
9、期有关反结缔组织增生和机化膜形成，导致晶状体后纤维膜。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。Retinal Detachment 期（ROP 期）Total retinal detachment特定病变特定病变附加病变（附加病变（plus diseases）：）：视网膜后极血管怒张、扭曲，玻璃体呈雾状，虹膜血管扩张，瞳孔僵直。附加病变是ROP活动期指针，一旦出现意味着预后不良。附加病变附加病变特定病变特定病变阈值病变（threshold disease）：区或区的3期+，相邻病变连续至少达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。阈值病变平均发生在矫正胎龄37周；此期
10、是早期治疗的关键。此期是早期治疗的关键。阈值前病变（pre-threshold disease）：指存在明显ROP病变但尚未达到阈值病变的严重程度，分为“1型阈值前病变”和“2型阈值前病变”。1型阈值前病变包括区伴有附加病变的任何一期病变、区不伴附加病变的3期病变、区的2期+或3期+病变（图9）；2型阈值前病变包括区不伴附加病变的1期或2期病变，区不伴附加病变的3期病变。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周；（I型阈值前病变）右眼眼底像，可见区2+病变特定病变特定病变急进型后极部ROP（aggressive posterior ROP，AP-ROP）：发生在后极部，通常位于区，进展迅速进展迅速、
11、常累及4个象限，新生血管行径平直，嵴可不明显，血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处，也可发生于视网膜内；病变可不按典型的1至3期的发展规律进展，严重的“附加病变”，曾称为“Rush”病，常发生在极低体重的早产儿急进型后极部早产儿视网膜病变眼底像筛查指南筛查指南1出生孕周和出生体重的筛查标准：出生孕周和出生体重的筛查标准：（1）对出生体重2000g，或出生孕周32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；（2）对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者可适当扩大筛查范围。中国早产儿视网膜病变筛查指南（中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014）筛
12、查指南筛查指南2筛查起始时间：筛查起始时间：首次检查应在生后46周或矫正胎龄3132周开始。3筛查方法：筛查方法：检查时要适当散大瞳孔，推荐使用间接检眼镜进行检查，也可用广角眼底照相机筛查。检查可以联合巩膜压迫法进行，至少检查2次。筛查指南筛查指南间接眼底镜检查有一定的主观性，可能存在漏诊，需要检查者有较高的技术。4干预时间：干预时间：确诊阈值病变或型阈值前病变后，应尽可能在72h内接受治疗，无治疗条件要迅速转诊。筛查指南筛查指南5筛查人员要求：筛查人员要求：检查由有足够经验和相关知识的眼科医师进行。6筛查间隔期：筛查间隔期：（1）区无ROP，1期或2期ROP每周检查1次；（2）区退行ROP，
13、可以12周检查1次；（3）区2期或3期病变，可以每周检查1次；（4）区1期病变，可以12周检查1次；（5）区1期或无ROP，或区1期、2期，可以23周随诊。筛查指南筛查指南筛查指南筛查指南7终止检查的条件：终止检查的条件：满足以下条件之一即可终止随诊：（1）视网膜血管化（鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个视乳头直径）；（2）矫正胎龄45周，无阈值前病变或阈值病变，视网膜血管已发育到区；（3）视网膜病变退行。ROP的预防的预防1.加强对早产儿各种合并症的防治；2.规范吸氧：1）尽可能降低吸氧浓度；2）缩短吸氧时间；3）减少动脉血氧分压波动；3.其他：积极防治呼吸暂停，治疗代谢性酸中毒，预防贫血及减少输血，防治PaO2过低。4.规范化筛查，早期发现，早期治疗。ROP的治疗的治疗1.激光光凝治疗。2.冷凝治疗。3.巩膜环扎术。4.玻璃体切除术。5.内科治疗。思考：思考：ROP的临床分期有哪些？ROP筛查时间？ROP眼底随访及处理措施？ROP的预防措施有哪些？Thanks for your attention！
