1、 肝硬化肝硬化 v病人，女，病人，女，4747岁。有慢性乙型肝炎病岁。有慢性乙型肝炎病 史史2020年，肝功能检查：反复有异常。乏力、年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差纳差2 2个月，腹胀、少尿半月。个月，腹胀、少尿半月。v体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双），双下肢轻度水肿。下肢轻度水肿。v初步诊断为：初步诊断为：肝硬化（肝功能失代
2、偿期）肝硬化（肝功能失代偿期）病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、为什么诊断该病人是肝硬化？、为什么诊断该病人是肝硬化？2 2、常见并发症有哪些？、常见并发症有哪些？3 3、怎么治疗？、怎么治疗？病例导入病例导入概概 述述 肝硬化肝硬化 是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。临床表现为性肝病。临床表现为肝功能损害和门脉高压。肝功能损害和门脉高压。病理特征：病理特征：肝细胞广泛变性坏死、纤维化肝细胞广泛变性坏死、纤维化 结节性再生和纤维组织增生结节性再生和纤维组织增生 假小叶形成假小叶形成：特征性改变：特征性改变
3、假小叶假小叶v假小叶就是肝硬化时镜下可见正常肝小叶结构被破假小叶就是肝硬化时镜下可见正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等的圆形或椭圆形的肝细胞团。包绕成大小不等的圆形或椭圆形的肝细胞团。v是肝硬化重要的形态学标志。是肝硬化重要的形态学标志。v特点：特点：1.肝细胞排列紊乱，既有变性、坏死细胞又有再生肝细胞排列紊乱，既有变性、坏死细胞又有再生细胞细胞 2.中央静脉偏位、缺失或有两个以上中央静脉偏位、缺失或有两个以上 3.有时可见汇管区也被包于假小叶内有时可见汇管区也被包于假小叶内正常肝小叶正常肝小叶假小叶假小叶肝
4、硬化肝硬化一、病因和发病机制一、病因和发病机制 1 1、病因、病因（1 1）病毒性肝炎：）病毒性肝炎：乙肝是我国的主要病因乙肝是我国的主要病因（2 2）慢性酒精中毒：国外的常见病因）慢性酒精中毒：国外的常见病因（3 3）血吸虫）血吸虫（4 4）化学毒物或药物：）化学毒物或药物：（5 5）胆汁淤积性肝硬化）胆汁淤积性肝硬化1 1、病因、病因（6 6）循环障碍：）循环障碍：（7 7）遗传和代谢疾病）遗传和代谢疾病（8 8）营养不良）营养不良 （9 9）其他）其他2 2、发病机制、发病机制各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌
5、陷，结缔组织增生再生结节形成再生结节形成纤维间隔包绕，将再纤维间隔包绕，将再生结节和肝小叶重新生结节和肝小叶重新分割形成分割形成假小叶假小叶肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压肝硬化由于慢性酒精中毒而引起肝脏受损导致纤维性及小结节肝细胞再生，由于慢性酒精中毒而引起肝脏受损导致纤维性及小结节肝细胞再生，这里看到的坚硬结状肝脏被称为肝硬变化。这里看到的坚硬结状肝脏被称为肝硬变化。二、临床表现二、临床表现 临床表现临床表现 v肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏进展缓慢，可潜伏3 35 5年或年或1010年以上，少数年以上，少
6、数因短期大片肝坏死，因短期大片肝坏死，3 36 6个月可发展成肝硬个月可发展成肝硬化。化。v临床上分为临床上分为肝功能代偿期和失代偿期肝功能代偿期和失代偿期 （一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性早期症状较轻，缺乏特异性代偿期代偿期症状较轻、缺乏特异性症状较轻、缺乏特异性v疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻上腹隐痛、轻微腹泻 。间断性，因劳累。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解v营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛
7、。脾轻无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大中度肿大v肝功能检查正常或轻度异常肝功能检查正常或轻度异常（二）：肝功能失代偿期（二）：肝功能失代偿期:v1 1、肝功能减退症状、肝功能减退症状全身症状：消瘦乏力、低热、水肿；肝病病容等全身症状：消瘦乏力、低热、水肿；肝病病容等消化道症状：厌食、腹胀、恶心呕吐；消化道症状：厌食、腹胀、恶心呕吐；黄疸黄疸等等出血、贫血：出血、贫血：.v因子因子、都是在肝脏合成的，合成时需维生素都是在肝脏合成的，合成时需维生素K K参与参与 内分泌紊乱：内分泌紊乱：v 2 2、门静脉高压症状：、门静脉高压症状：脾大脾大、脾亢：、脾亢：侧支循环侧支循环：腹水腹水：最突出、最常见表
8、现最突出、最常见表现 肝细胞性黄疸表现表现出血、贫血：v 出血：出血：紫癜、胃肠道紫癜、胃肠道凝血因子合成减少凝血因子合成减少脾功能亢进脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关 v贫血：贫血：营养不良营养不良肠道吸收障碍肠道吸收障碍胃肠失血胃肠失血脾功能亢进脾功能亢进表现表现内分泌紊乱男性乳房发育男性乳房发育主要有主要有雌激素雌激素 、雄激素、雄激素 男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等；女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素肾
9、上腺皮质激素 皮肤色素沉着皮肤色素沉着继发性继发性醛固酮醛固酮和和抗利尿激素抗利尿激素 对腹水的形成和加重有促进作用对腹水的形成和加重有促进作用色素沉着色素沉着蜘蛛痣蜘蛛痣（二）：肝功能失代偿期（二）：肝功能失代偿期:v1 1、肝功能减退症状、肝功能减退症状全身症状：消瘦乏力、低热、水肿；肝病病容等全身症状：消瘦乏力、低热、水肿；肝病病容等消化道症状：厌食、腹胀、恶心呕吐；消化道症状：厌食、腹胀、恶心呕吐；黄疸黄疸等等出血、贫血：出血、贫血：.v因子因子、都是在肝脏合成的，合成时需维生素都是在肝脏合成的，合成时需维生素K K参与参与 内分泌紊乱：内分泌紊乱：v 2 2、门静脉高压症状：、门静脉
10、高压症状：脾大脾大、脾亢：、脾亢：侧支循环侧支循环：腹水腹水：最突出、最常见表现最突出、最常见表现 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进肝硬变，脾肿大 +-+脾静脉 12mm 表现表现表现表现侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放三侧支循环三侧支循环腹水腹水脾大脾大腹水原因腹水原因v漏出液漏出液门静脉高压门静脉高压：300mmH300mmH2 2O O低蛋白血症低蛋白血症：白蛋白：白蛋白30g/L30g/L淋巴液生产过多淋巴液生产过多继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加继发醛固酮增
11、多，使钠的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加有效循环血容量不足，肾血流量减少，肾小球有效循环血容量不足，肾血流量减少，肾小球滤过减少滤过减少腹水腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成 3.3.肝脏体征肝脏体征 触诊肝缩小、质地坚硬、结节状触诊肝缩小、质地坚硬、结节状三、并发症三、并发症 并发症并发症 1.1.上消化道出血上消化道出血：最常见最常见的并发症的并发症 2.2.肝性脑病：晚期肝性脑病：晚期最严重最严重的并发症，的并发症，最常最常见的死因。见的死因。3.3.感染：各种感染，自发性腹膜炎最常见。感染：各种感染，自发性腹膜炎最常见。4.4.肝肾综合征肝肾综
12、合征（功能性肾衰）（功能性肾衰）5.5.原发性肝癌原发性肝癌 6.6.水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 7.7.肝肺综合征肝肺综合征上消化道出血：上消化道出血：最常见最常见并发症并发症 v原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂：食管下段或胃底静脉曲张破裂：急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂消化性溃疡消化性溃疡 v休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡合并合并肝肾综合征肝肾综合征v概念：概念：肝硬化大量腹水时，由于有效循环血容量不足等肝硬化大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，而发生因素，而发生功
13、能性肾衰功能性肾衰特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾无重要病理改变。钠血症和低尿钠，肾无重要病理改变。合并合并合并合并原发性肝癌原发性肝癌短期内肝迅速增大持续性短期内肝迅速增大持续性肝区疼痛肝区疼痛腹水呈血性腹水呈血性四、辅助检查四、辅助检查 1.1.血常规：血常规：合并合并贫血或脾亢贫血或脾亢时异常时异常 2.2.尿常规：尿常规：有有黄疸黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿。可见蛋白、管型和血尿。3.3.肝功能：肝功能：可代偿期大多正常或轻度异常可代偿期大多正常或轻度异常失代偿期失代偿
14、期多有全面损害，多有全面损害，ALTALT、ASTAST、胆固醇脂、胆固醇脂、白蛋白、白蛋白、-球蛋白球蛋白、PT PT 、PIIIPPIIIP、透、透明质酸酶、板层素明质酸酶、板层素。4.4.腹水检查腹水检查:一般为一般为漏出液漏出液 4.4.影像学检查影像学检查:B B超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内超：可显示肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水径；腹水X-Ray:X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张CTCT、MRIMRI：显示左右肝比例：显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水、肝脾表面状况、腹水 5.5.内镜检查：内镜检查：胃镜：胃
15、镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗重要意义，并可行内镜下治疗 肠镜：肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：腹腔镜：可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组可观察硬化肝脏的大体形态并取肝组织活检织活检6.6.肝组织活检：肝组织活检：确定诊断、病情严重性、确定诊断、病情严重性、有无活动性肝炎等有无活动性肝炎等五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 诊断依据诊断依据 v病史：肝炎、饮酒、血吸虫病等病史：肝炎、饮酒、血吸虫病等v肝功能减退
16、和门脉高压症的临床表现，体查肝肝功能减退和门脉高压症的临床表现，体查肝脏质地坚硬表面有结节感脏质地坚硬表面有结节感v肝功能检查异常肝功能检查异常vB超或超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张脉曲张v肝活检有假小叶形成肝活检有假小叶形成金指标金指标鉴别诊断鉴别诊断肝肿大鉴别诊断肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。癌、血吸虫病、血液病。腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢腹腔肿瘤、巨大卵巢 囊肿。囊
17、肿。肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、肝性脑病：低血糖、尿毒症、DMDM酮症、中毒、脑血管意外等酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肾衰等肾衰等 六、治疗六、治疗 治疗原则治疗原则v代代 偿偿 期：期：早期诊断早期诊断针对病因，加强一般治疗针对病因，加强一般治疗缓解病情，延长代偿期缓解病情，延长代偿期.v失代偿期：失代偿期：对症治疗，对症治疗，改善肝功能改善肝功能治疗并发
18、症治疗并发症.v肝移植肝移植v1.1.休息：休息：代偿期代偿期-劳逸结合劳逸结合 失代偿期失代偿期-卧床休息或住院治疗卧床休息或住院治疗v2.2.饮食饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化高热量，高蛋白质，高维生素，易消化肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质有腹水时饮食应少盐有腹水时饮食应少盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 禁用损害肝脏的药物。禁用损害肝脏的药物。v3.3.支持治疗支持治疗：食欲极差，有水肿或贫血者可静脉补充营养，如高渗葡萄糖、食欲极差，有水肿或贫血者可静脉补充营养，如高渗葡萄糖、
19、复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等；复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等；应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡。应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡。（一）一般治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（二）药物治疗v目前无肯定有效的逆转肝硬化的药物目前无肯定有效的逆转肝硬化的药物1.1.补充各种维生素：补充各种维生素：维生素维生素C/E/BC/E/B族，改善肝细胞代族，改善肝细胞代谢，防止脂肪变性和保护肝细胞；谢，防止脂肪变性和保护肝细胞；2.2.保护肝细胞的药物：保护肝细胞的药物：肝泰乐、水飞蓟素、肌苷、肝泰乐、水飞蓟素、肌苷、三磷酸腺苷、辅酶三磷酸腺苷、辅酶A A等；等；3.3.抗肝纤维化的药物：抗肝纤
20、维化的药物：秋水仙碱秋水仙碱 4.4.中药中药（三）腹水的治疗（三）腹水的治疗-改善肝功能基础上改善肝功能基础上1.1.限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：钠盐：氯化钠钠盐：氯化钠1.2g-2g/d1.2g-2g/d水：水：1000ml/d1000ml/d；如有显著低钠血症；如有显著低钠血症500ml/d500ml/d以内。以内。2.2.增加水、钠排出：增加水、钠排出：利尿剂：利尿剂：v小剂量，缓速，小剂量，缓速，防止低钾、肝性脑病等并发症防止低钾、肝性脑病等并发症 v主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用；应用；体重下降体重下降2kg
21、/w2kg/w、0.5kg/d0.5kg/d导泻导泻放腹水放腹水+输注白蛋白输注白蛋白v适应症：大量腹水影响心肺功能适应症：大量腹水影响心肺功能 ，或并发自发性腹膜炎，或并发自发性腹膜炎v放液量：放液量：2000-3000ml2000-3000ml/次次 次次/d/d 或次或次/周周v同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/40g/次次（三）腹水的治疗（三）腹水的治疗3.3.提高血浆渗透压：提高血浆渗透压：血浆血浆，白蛋白等，白蛋白等4.4.腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱v药物治疗药物治疗：降低
22、肝内阻力的药物：如一氧化氮：降低肝内阻力的药物：如一氧化氮（NONO）减少门脉血流的药物：如减少门脉血流的药物：如-受体阻滞受体阻滞剂、生长抑素及其类似物、钙离子拮抗剂。剂、生长抑素及其类似物、钙离子拮抗剂。联合用药：常用硝酸盐类联合用药：常用硝酸盐类+血管加压素血管加压素或者硝酸盐类或者硝酸盐类+-+-受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。v介入治疗介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTOPTO）脾栓塞术脾栓塞术 TIPSSTIPSS（四）门脉高压症的治疗（四）门脉高压症的治疗v内镜治疗内镜治疗：硬化疗法：硬化疗法 套扎套扎 组织粘合剂注射组织粘合剂注射v手术治疗：手术治
23、疗：适应症根据适应症根据EVEV程度、脾脏大小及脾亢程程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑。力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑。目的目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法方法：分流术、断流术、脾切除术：分流术、断流术、脾切除术 禁忌症禁忌症：黄疸：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者、腹水、肝损严重、有并发症者手术死亡率高。手术死亡率高。（四）门脉高压症的治疗（四）门脉高压症的治疗晚期肝硬化的最佳治疗，可提高患者的存活率晚期肝硬化的最佳治疗，可提高患
24、者的存活率顽固性腹水是其优先考虑的适应症顽固性腹水是其优先考虑的适应症 （五）肝移植手术（五）肝移植手术七、预防和预后七、预防和预后 预防预防v防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎v节制饮酒，合理营养节制饮酒，合理营养v避免长期使用肝损害药物避免长期使用肝损害药物v酒精性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化较病酒精性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好毒性肝炎后肝硬化预后为好 vChild-PughChild-Pugh：A A级最好，级最好，C C级最差。级最差。v死亡原因死亡原因 :肝性脑病、上消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合症等。继发感染、肝肾综合症等。预预 后后课堂
25、小结课堂小结肝硬化是肝脏弥漫性硬化，假小叶形成是其特征性表现。肝硬化是肝脏弥漫性硬化，假小叶形成是其特征性表现。肝硬化失代偿期以肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压肝功能损害和门静脉高压为主要表现为主要表现肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常门静脉高压导致门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放脾大、腹水、三个侧支循环开放治疗目前无特效药，对症支持治疗为主。防治病毒性肝炎治疗目前无特效药，对症支持治疗为主。防治病毒性肝炎是预防肝硬化的关键。是预防肝硬化的关键。练习题练习题v1.1.肝硬化门静脉高压最突出的临床表现为肝硬化门静脉高压
26、最突出的临床表现为 A.A.厌油腻厌油腻 B.B.消瘦乏力消瘦乏力 C.C.齿龈出血齿龈出血 D.D.腹水腹水 E.E.黄疸黄疸v2.2.肝硬化最危重的并发症是肝硬化最危重的并发症是 A.A.肝性脑病肝性脑病 B.B.原发性肝癌原发性肝癌 C.C.肝肾综合征肝肾综合征 D.D.自发性腹膜炎自发性腹膜炎 E.E.上消化道大出血上消化道大出血v3.3.肝硬化患者肝功能失代偿期最突出的临床肝硬化患者肝功能失代偿期最突出的临床表现是表现是 A.A.食欲不振食欲不振 B.B.恶心、呕吐恶心、呕吐 C.C.腹水腹水 D.D.乏力乏力 E.E.肝轻度肿大肝轻度肿大v4.4.与原发性肝癌的发生关系最密切的疾病
27、是与原发性肝癌的发生关系最密切的疾病是 A.A.甲型肝炎甲型肝炎 B.B.乙型肝炎乙型肝炎 C.C.肝脓肿肝脓肿 D.D.中毒性肝炎中毒性肝炎 E.E.肝包虫病肝包虫病v5.5.我国肝硬化最主要的原因是我国肝硬化最主要的原因是A A酒精性酒精性B B病毒性病毒性C C胆汁性胆汁性D D淤血性淤血性E E营养性营养性v6.下列哪项不属于门脉高压症候群 A.肝脏增大 B.脾脏增大 C.食管和胃底静脉曲张 D.痔核形成 E.腹水v7.肝硬化患者腹水治疗中，下列哪项是正确的 vA.限制水、钠的摄入vB.应单独使用排钾利尿剂vC.利尿治疗以每天减轻体重超过 0.5kg为宜vD.大量放腹水治疗难治性腹水vE.肝硬化合并自发性腹膜炎时可进行腹水浓缩回输治疗
