1、2型糖尿病患者随访规范管理型糖尿病患者随访规范管理20112011版版培训人：胡坤泉培训人：胡坤泉2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。二、服务内容二、服务内容（一）型糖尿病筛查（一）型糖尿病筛查对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次次餐后餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（；对确诊的2型糖尿病患者，
2、每年提供4次免费空腹血糖检测，每年至少进行4次的面对面随访。二）随访评估16.7mmol/L或血糖180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（二）随访评估（2）.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症
3、状。（3）.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）.了解患者服药情况。二）随访评估。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转
4、诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）对患者进行分类干预2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（四）健康体检；（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与
5、门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。四、服务要求2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范五、考核指标五、考核指标
6、（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。注；辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表姓名：姓名：编号编号-随访日期;随访方式;1门诊2家庭3电话 症 状;1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚
7、麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/体征体征;血压 （mmHg）体重 （kg）/体质指数 /足背动脉搏动;1 未触及2 触及 其 他 生活方式指导;日吸烟量 /支 日饮酒量;/两 运 动;次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食;（克/天）/心理调整;1良好 2一般 3差 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表辅助检查辅助检查;空腹血糖值 mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期：月 日 糖化血红蛋白 检查日期：月 日 服药依从性;1规律2间断3不服药药物不良反应;1无 2有 低血糖反应;1无 2 偶尔 3频繁 此次随访分类;1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 用药情况
8、;药物名称1:用法用量:每日 次每次 mg药物名称2:用法用量:每日 次每次 mg药物名称3:用法用量:每日 次每次 mg胰岛素:种类：用法和用量：转诊:原 因:机构及科别下次随访日期随访医生签名糖尿病的规范管理填表说明糖尿病的规范管理填表说明1、本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在
9、“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。糖尿病的规范管理填表说明糖尿病的规范管理填表说明 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实
10、际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。糖尿病的规范管理填表说明糖尿病的规范管理填表说明4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访
11、之间患者出现的低血糖反应情况。糖尿病的规范管理填表说明糖尿病的规范管理填表说明8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。糖尿病的规范管理填表说明糖尿病的规范管理填表说明9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10转诊：如果转诊要写明转
12、诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。糖尿病相关知识糖尿病相关知识糖尿病：糖尿病：是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。
13、糖尿病相关知识糖尿病相关知识糖尿病：糖尿病：分1型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗。糖尿病相关知识糖尿病相关知识与与2型糖尿病有关的因素型糖尿病有关的因素 遗传因素遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。肥胖：肥胖：2型糖尿病的一个重要因素就是肥胖症。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发
14、生2型糖尿病。年龄：年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。现代的生活方式现代的生活方式：吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病。糖尿病相关知识糖尿病相关知识糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准2010年ADA糖尿病诊断标准 1.糖化血红蛋白A1c6.5%*。2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l*。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。糖尿病相关知识糖尿病相关知识糖尿病高危人群糖尿病高
15、危人群1、年龄45岁；体重指数（BMI）24者；或糖化血红蛋白Alc位于5.76.5%之间。2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者。4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。5、年龄30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。6、常年不参加体力活动。7、使用如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治。糖尿病相关知识糖尿病相关知识足背动脉：足背动脉：位于内、外踝背侧连线上，拇长伸肌腱与二趾长伸腱之间（位于足背中部大脚趾和第二脚
16、趾之间），以双手食指施加相同压力，寻找并感知两侧足背动脉搏动强弱，如果搏动明显减弱或消失为异常。对动脉搏动强弱的感知需要反复练习和细心体会，需要注意的是触摸时指腹按压足背的力量要适中，不可过强或过轻,以免将自己手指的搏动误认为是足背动脉搏动。糖尿病相关知识糖尿病相关知识足背动脉博动的临床意义；足背动脉博动的临床意义；研究证明，近50%的2型糖尿病患者可出现大血管并发症，其病变可波及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等。引发一系列并发症，如；冠心病、脑中风及下肢动脉狭窄、闭塞、坏疽等。一般情况下，下肢大动脉病变有三个易发部位，即髂动脉、股动脉、胫动脉，其中以股动脉的发生率最高。糖尿病相关知识糖尿病
17、相关知识由于血管狭窄从轻到重往往需要810年或更长时间，所以对于血管控制不良或病史较长的糖尿病患者来说，其下肢大血管病变的发生率高且症状明显。因此，专因此，专家建议；家建议；糖尿病患者每隔一段时间，用手摸摸两侧足背动脉，感觉其博动是否有力、是否一致，如果出现一侧博动有力而另一侧无力，或者其博动明显减弱，应考虑大动脉病变及狭窄程度的可能。需采取积极干预措施；糖尿病患者预防下肢大血管病变，必须采取；糖尿病患者预防下肢大血管病变，必须采取；降糖、调脂、降压、戒烟、饮食调理和运动锻炼等综合干预措施。糖尿病相关知识糖尿病相关知识糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：就是人体内血红蛋白的糖化比例，正常人的值为4%6
18、%，糖尿病患者因为血糖升高，因此其血红蛋白的糖化比例也会明显升高，超过 6%。通过测定血液中糖化血红蛋白的含量，从而了解患者的健康状况。临床研究一般以糖化血红蛋白正常值：6.5%为标准，也就是说凡检查的人正常值只要维持在这样的范围之内，就可以定论其正常值标准了。糖尿病相关知识糖尿病相关知识糖化血红蛋白的临床意义：糖化血红蛋白的临床意义：1、作为糖尿病患者长期血糖控制的评价指标；、作为糖尿病患者长期血糖控制的评价指标；糖化血红蛋白（HbA1c）的测定目的在于消除波动的血糖对病情的控制观察的影响，因而对血糖波动较大的型糖尿病患者，测定糖化血红蛋白（HbA1c）是一个有价值的血糖控制指标。对于2型糖尿病患者，血糖和尿糖测定较简单和经济，且能较可靠地反映病情的控制，故测定糖化血红蛋白（HbA1c）的意义低于1型患者，但可作为辅助检查，用于判定口服药是否失效而须用胰岛素治疗。2、有助于对糖尿病慢性并发症的认识、有助于对糖尿病慢性并发症的认识；血糖测定只代表即刻的血糖水平，提示患者当时的身体状况，并不能作为评价疾病控制程度的指标。谢谢大家谢谢大家
