1、肠外营养支持的临床应用肠外营养支持的临床应用山东大学第二医院普外科张建良肠外营养支持（肠外营养支持（PN）一、肠外营养的发展史一、肠外营养的发展史二、营养不良及评估方法二、营养不良及评估方法三、临床营养的基本概念三、临床营养的基本概念四、肠外营养的临床应用四、肠外营养的临床应用营养治疗的五大不足营养治疗的五大不足 营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人 医护人员中营养相关教育不足医护人员中营养相关教育不足 患者对营养支持缺乏影响力和相关知识患者对营养支持缺乏影响力和相关知识 不同科室的医护人员缺乏相互协作不同科室的医护人员缺乏相互协作 医院的管理层缺乏
2、参与。医院的管理层缺乏参与。Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249一、肠外营养的发展史一、肠外营养的发展史 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护与支持重症监护与支持 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 from from SabistonSabiston Textbook of Surgery Textbook of Surgery肠外营养的不同阶段的认识：肠外营养的不同阶段的认识：静脉高营养静脉高营养-全胃肠外营养全胃肠外营养-胃肠外营养；胃肠外营养；人工胃肠人工胃肠-营养支持营养支持-营养治疗。营
3、养治疗。TPNEN 早期早期 ENEN-PN联合应用联合应用免疫调节免疫调节临床营养学的演变临床营养学的演变从被动支持到主动干预从被动支持到主动干预外科营养支持的先驱外科营养支持的先驱 Francis Moore1952年年对外科手术的代谢反应对外科手术的代谢反应1959年年外科病人的代谢管理外科病人的代谢管理 确定最佳的确定最佳的非蛋白质非蛋白质热卡和氮之热卡和氮之比比 150：1Francis Moore全胃肠道外营养“TPN”的先驱 1962 Jonathan Rhoads 经外周静脉输入10%GS+水解蛋白，每日总量67L，并给利尿剂，成为静脉营养的先驱(Robert Aubaniac
4、 锁骨下V插管到下腔V，解决了高渗糖输注途径 TPN Total Parenteral NutritionJonathan Rhoads脂肪乳的创造者 1962 瑞典的科学家瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了发明了可安全地应用临床的可安全地应用临床的脂肪乳剂脂肪乳剂Intralipid 大豆油乳化而成大豆油乳化而成二、营养不良及评估方法二、营养不良及评估方法营养不良定义营养不良定义 营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态过剩所导致的病理状态 -Science and practice of nutrition
5、 support 2001 营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。营养不良的患者也可表现为体重过重或肥胖。营养不良的患者也可表现为体重过重或肥胖。-Council of Europe Committee of Ministers 2003营养不良营养不良NRS2002NRS2002评分方法评分方法评分评分3 3分，被认为有营养风险存在分，被认为有营养风险存在Clinical Nu
6、trition,2003;22:415-421体重与体重丢失体重与体重丢失人体组成分析人体测量肌酐身高指数血清蛋白浓度 免疫能力 判断分析公式 临床分析 主观全面分析（SGA）肌肉功能营养分析技术营养分析技术TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS营养不良营养不良SGASGA评估方法评估方法在在_处打钩或填写相应的数字和符号处打钩或填写相应的数字和符号 1病史病史 (1)体重改变：体重改变：过去过去6个月内：减少个月内：减少_Kg；占通常体重的占通常体重的_ 近近2周来：增加周来：增加_ 无变化无变化_ 减少减少_ (2)饮食变化：饮食变化：无变化无变化_ 有变化有
7、变化_ 持续持续_周周 类型：半流质类型：半流质_ 流质流质_ 低热量饮食低热量饮食_ 禁食禁食 （3)消化道症状消化道症状(持续持续2周以上周以上)：无无_；恶心；恶心_；呕吐；呕吐_；腹泻；腹泻_；厌食；厌食_ (4)活动能力改变：活动能力改变：无变化无变化_ 有变化有变化_ 持续持续_周周 类型：轻工作类型：轻工作_；下床走动下床走动_；卧床休息卧床休息_2体检体检(正常为正常为-，轻度为，轻度为+，中度为，中度为+，重度为，重度为+)(1)皮下脂肪丢失皮下脂肪丢失_ (2)肌肉萎缩程度肌肉萎缩程度 (3)水肿：踝部水肿水肿：踝部水肿_ 骶部水肿骶部水肿_ 腹水腹水_3SGA评分评分 A
8、；正常；正常_ B：轻到中度营养不良：轻到中度营养不良_ C：重度营养不良：重度营养不良_SGA评价指标评价指标营养不良程度的检测营养不良程度的检测营养不良程度营养不良程度 轻度轻度 中度中度 重度重度理想体重理想体重80-90%80-90%70-79%70-79%0-69%0-69%日常体重日常体重85-95%85-95%75-84%75-84%0-74%0-74%The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 体重体重营养不良程度的检测营养不良程度的检测 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual
9、 2005体质指数（体质指数（BMIBMI）轻度营养不良轻度营养不良 17-18.5 17-18.5 中度营养不良中度营养不良 16-17 16-17 重度营养不良重度营养不良 16 221 1月月5 5553 3月月7.57.57.57.56 6月月10101010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 体重变化体重变化营养不良发生率营养不良发生率-入院时入院时作者作者年代年代患者数量患者数量科室科室营养不良的比营养不良的比例例Willard1980200大内科和外科大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外骨科和普
10、外52.8%Zaldor198984普外普外14%Larsson1990501老年科老年科28.5%Cederholm1993200大内科大内科20%McWhirter1994500内外科内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大内科和外科大内科和外科13%Edington2000850大内科和外科大内科和外科20%类型类型原因原因举例举例进食减少进食减少厌食厌食感染肿瘤、化疗和忧郁引起的厌食感染肿瘤、化疗和忧郁引起的厌食间断禁食间断禁食诊断性检查和手术前，腹泻时禁食诊断性检查和手术前，腹泻时禁食进食时疼痛进食时疼痛口腔感染溃疡或部分肠梗阻口腔感染溃疡或部分肠梗
11、阻吞咽困难吞咽困难胃肠部分梗阻，脑瘫，中风，运动神经元疾病胃肠部分梗阻，脑瘫，中风，运动神经元疾病不能独自进食不能独自进食残疾，关节炎，痴呆残疾，关节炎，痴呆呼吸系统问题呼吸系统问题肺部疾病肺部疾病吸收不良吸收不良消化功能受损消化功能受损胰腺功能不全，肠道胰腺功能不全，肠道pH值改变值改变吸收功能受损吸收功能受损肠道切除（短肠），粘膜受损（炎性肠道疾病）肠道切除（短肠），粘膜受损（炎性肠道疾病）肠道丢失过多肠道丢失过多肠瘘，短肠综合症肠瘘，短肠综合症代谢改变代谢改变疾病引起代谢升高疾病引起代谢升高肿瘤，创伤，感染，脏器功能衰竭肿瘤，创伤，感染，脏器功能衰竭脏器功能损伤的后果脏器功能损伤的后果肝
12、、肾、肺疾病肝、肾、肺疾病住院期间营养状况恶化的原因住院期间营养状况恶化的原因住院期间营养状况恶化的原因住院期间营养状况恶化的原因 医院食物色香味不足医院食物色香味不足 患者焦虑和对医院环境的不适应患者焦虑和对医院环境的不适应 营养状态营养状态无记录无记录 随意使患者禁食随意使患者禁食 营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持 因训练、知识和兴趣不足因训练、知识和兴趣不足 医护人员对营养不良问题缺乏认识和重视医护人员对营养不良问题缺乏认识和重视 喂养途径和营养产品相关知识普遍忽视喂养途径和营养产品相关知识普遍忽视 不正确的途径选择和营养产品和
13、量的不合适不正确的途径选择和营养产品和量的不合适 医院内缺乏责任机制医院内缺乏责任机制营养不良的后果营养不良的后果 生长和发育缓慢生长和发育缓慢 脏器功能下降脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低免疫功能降低 伤口愈合力降低伤口愈合力降低 并发症发生率增加并发症发生率增加 延长住院时间延长住院时间 疾病康复时间延长疾病康复时间延长 增加医疗费用增加医疗费用严重！严重！三、临床营养的基本概念三、临床营养的基本概念.PN/EN PN/EN 的定义的定义 PN(PAR-ENTERAL NUTRITION)PN(PAR-ENTERAL NUTRITION)肠外营养肠外
14、营养 肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分。肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分。EN(ENTERNAL NUTRITION)EN(ENTERNAL NUTRITION)肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN能量与氮量的比例（热氮比）能量与氮量的比例（热氮比）THE RATIO OF ENERGY TO NITROGEN（E/N）常用的非蛋白质热卡与氮量的比例（热氮比）为：常用的非
15、蛋白质热卡与氮量的比例（热氮比）为：100-200(kcal):1(g)100-200(kcal):1(g)正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一，正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一，不同的疾病状态对热氮比有不同的要求。不同的疾病状态对热氮比有不同的要求。临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPNPN的营养成分的营养成分机体需要的营养成分有：机体需要的营养成分有：水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨质（或氨基酸）、维生素和微量元素等七大营养素基酸）、
16、维生素和微量元素等七大营养素。临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN热卡供应的双能源系统热卡供应的双能源系统 双能源系统双能源系统：是指以葡萄糖和脂肪作为能源供：是指以葡萄糖和脂肪作为能源供给的方式，即非蛋白质热卡给的方式，即非蛋白质热卡 双能源系统预防并逆转脂肪肝双能源系统预防并逆转脂肪肝 双能源系统降低肺的负荷双能源系统降低肺的负荷 双能源系统提供必需脂肪酸双能源系统提供必需脂肪酸临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN“代谢支持代谢支持
17、”所谓所谓“代谢支持代谢支持”是指对于是指对于危重病人危重病人营养支持的营养支持的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。从而维持组织器官的正常功能。具体要求如下：具体要求如下：1 1、每日提供的氮量为、每日提供的氮量为0.35g/kg/day;0.35g/kg/day;2 2、热氮比值为：热氮比值为：1 1：100100 3 3、每日提供热卡小于每日提供热卡小于35kcal/kg/day.35kcal/kg/day.临床营养的基本概念临床
18、营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN肌肉肌肉:蛋白分解会增加蛋白分解会增加70%-80%白蛋白半衰期缩短白蛋白半衰期缩短 (9 11天，正常为天，正常为16-21天天)应激状态下机体分解顺序：应激状态下机体分解顺序：糖原糖原-肌肉组织（顺序：肌肉组织（顺序：骨骼肌骨骼肌-平滑肌平滑肌-心肌心肌）-肌肉被分解供热卡达到肌肉被分解供热卡达到40%的时候的时候-脂肪组织开始脂肪组织开始分解。分解。重症病人的代谢改变重症病人的代谢改变临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF T
19、PN肿瘤病人营养状况肿瘤病人营养状况高达高达70%70%的肿瘤病人存在不同程度的营养不良；的肿瘤病人存在不同程度的营养不良；约约5-235-23肿瘤患者直接死于营养不良导致的恶病质；肿瘤患者直接死于营养不良导致的恶病质；病人死亡之前恶液质的发生率高达病人死亡之前恶液质的发生率高达80%80%；约约50%50%的病人因营养因素影响治疗（手术或者放化疗）进程；的病人因营养因素影响治疗（手术或者放化疗）进程；抗肿瘤治疗使营养不良的发生率由抗肿瘤治疗使营养不良的发生率由60%60%上升到上升到80%80%。临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONC
20、EPT OF TPN临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN脂肪乳剂的三个主要成分：脂肪乳剂的三个主要成分：脂肪酸脂肪酸甘油三酯甘油三酯3 3，卵磷脂，卵磷脂脂肪乳剂脂肪乳剂长链和中链脂肪乳剂的比较 LCT MCT 碳链长度碳链长度 16 24 6 12 能量密度（能量密度（kcal/g）9 9 渗透压渗透压 等渗等渗 等渗等渗 必需脂肪酸必需脂肪酸 有有 无无 肉碱肉碱 需要需要 不需要不需要 氧化代谢率氧化代谢率 快快 更快更快 生酮作用生酮作用 少少 多多 大量输注大量输注 安全安全 有毒性有毒性长链脂肪乳的优势
21、和劣势优势 有非常好的耐受性 包括两种必需脂肪酸：亚油酸和亚麻酸劣势 长链脂肪乳 供能慢 血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝）多不饱和脂肪酸含量过多 免疫系统影响 肺功能影响 脂质过氧化中长链脂肪乳中长链脂肪乳的优劣势 优势优势水解氧化迅速水解氧化迅速增加氮平衡增加氮平衡增加肝脏耐受性增加肝脏耐受性对肺功能影响小对肺功能影响小降低长链甘油三酯的脂质过氧化带来的免疫抑制降低长链甘油三酯的脂质过氧化带来的免疫抑制 劣势劣势MCTMCT水解过快水解过快发热发热C8 C8 辛酸的中枢神经系统毒性辛酸的中枢神经系统毒性如何保持优点，同时减少缺点如何保持优点，同时减少缺点把把MCFA和和LCFA放置在
22、同一个甘油分子上，降低放置在同一个甘油分子上，降低MCFA的水的水解速度，提高解速度，提高LCFA的水解速度使之成为：的水解速度使之成为：一种崭新的能量来源一种崭新的能量来源 结构脂肪乳临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN不同病情每日氮损失的最高值不同病情每日氮损失的最高值小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症45
23、6131516182227补充氨基酸是营养支持的关键补充氨基酸是营养支持的关键 白蛋白可加在白蛋白可加在PNPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度中，以恢复血浆中白蛋白的浓度 白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源 足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解临床营养中白蛋白的应用临床营养中白蛋白的应用白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotei
24、n colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：3731.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理 补充氮量要计算 您给病人补的氮量够了吗？氨基酸不能单独输注氨基酸不能单独输注 单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害5-系系 白三烯类
25、白三烯类 LTB5,LTC5-LTE53-系系 前列腺素类前列腺素类TXA3,PGE3,PGI3减轻炎症减轻炎症PLA2-3 PUFA-6 PUFAEPA(C20:5)AA(C20:4)-9 FAOA(C18:1)COOHCOOHCOOHH3C(CH2)nCOOH4-系系 白三烯类白三烯类 LTB4,LTC4-LTE42-系系 前列腺素类前列腺素类 TXA2,PGE2,PGI2MUFASFAPUFA环氧化酶环氧化酶脂氧合酶脂氧合酶炎症炎症Heller AR,News Physiol Sci 2003促进炎症促进炎症-3脂肪酸脂肪酸 阻断过度炎症反应的重要物质阻断过度炎症反应的重要物质药理营养素
26、：药理营养素：谷氨酰胺谷氨酰胺 精氨酸精氨酸 鱼油脂肪乳剂鱼油脂肪乳剂 核苷酸核苷酸临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN 在细胞外液中,占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中谷氨酰胺谷氨酰胺 体内最丰富的游离氨基酸。体内最丰富的游离氨基酸。其它氨基酸其它氨基酸（克）克）如此高浓度如此高浓度的氨基酸，的氨基酸，我们有理由我们有理由相信它有相信它有重要的功能重要的功能在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合
27、成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺 体内最重要的游离氨基酸创伤创伤局部局部/全身性损伤全身性损伤大手术大手术感染感染肠道疾病肠道疾病烧伤烧伤营养不良营养不良胰腺炎胰腺炎分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏细胞内谷氨酰胺显著下降细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺转移到胃肠道免疫细胞肾脏n修复损伤的胃肠道粘膜n促进淋巴细胞增殖n调节酸碱平衡:肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果
28、 只有补充谷氨酰胺只有补充谷氨酰胺,才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况 !持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN 大部分病人当需要补充肠外营养时，就已经发生了微营养素的缺失。预防微营养素的缺乏比监测或祢补缺乏引起的后果要更安全、有效、节省费用。所以当病人应用肠外营养时，就应该尽早补充微营养素。Shenkin A.Trace elements and vitamins in parenteral and enteral nutrition.维生素维生素 机体储备充
29、分时组织功能最佳机体储备充分时组织功能最佳动员机体储备动员机体储备开始出现消耗开始出现消耗细胞内含量下降细胞内含量下降生化功能受损生化功能受损特异性功能效应特异性功能效应代偿：代偿：肠道吸收增加，排出减少，肠道吸收增加，排出减少，生长速率降低生长速率降低细胞内酶活性降低：细胞内酶活性降低：代谢效应，抗氧化系统，代谢效应，抗氧化系统，基因表达基因表达/调节调节短期效应：短期效应：认知效应；疲劳认知效应；疲劳/工作能力工作能力免疫能力免疫能力长期效应：长期效应：自由基损伤自由基损伤DNA/细胞膜细胞膜临床疾病临床疾病死亡死亡每种维生素和微量元素每种维生素和微量元素都有特异症状都有特异症状出现多种元
30、素缺乏时症状复杂出现多种元素缺乏时症状复杂水溶性维生素水溶性维生素4.0mg痛性痉挛和抑郁氨基酸代谢Vit.B60.4mg巨幼红细胞性贫血核酸代谢（合成嘌呤和嘧啶的辅酶叶酸叶酸40mg皮炎、腹泻、糙皮病NAD和NADP的组分、脂肪合成、糖代谢、组织呼吸烟酰胺烟酰胺3.6mg唇干裂、口角炎、溃疡三大物质代谢，黄素蛋白的组分，核酸分解，电子传递Vit.B23mg脚气病糖代谢、脱羧反应的辅酶Vit.B1每日静脉基本每日静脉基本需要量需要量缺乏症缺乏症生理作用生理作用 水溶性维生素水溶性维生素100mg坏血病脯氨酸羟基化、胶原生成Vit.C60ug皮炎、食欲不振、肌肉疼痛羟化酶的辅酶组分、尿素循环、天
31、冬氨酸酶的合成生物素生物素5ug恶性贫血DNA合成、维持骨髓和神经系统的正常生理功能Vit.B1215mg疲劳、感觉异常、痛性痉挛辅酶A的组分、脂肪酸和糖代谢、类固醇激素的合成泛酸泛酸每日静脉基每日静脉基本需要量本需要量缺乏症缺乏症生理作用生理作用脂溶性维生素脂溶性维生素生理作用、缺乏症及其基本需要量生理作用、缺乏症及其基本需要量10IU红细胞坏死、贫血、脑红细胞坏死、贫血、脑软化软化抗抗氧化性、维持细胞膜结氧化性、维持细胞膜结构的完整性构的完整性Vit.E2ug/kg凝血时间延长、出血倾凝血时间延长、出血倾向、出血向、出血参与凝血酶原和其他凝血参与凝血酶原和其他凝血因子的合成因子的合成Vit
32、.K200IU佝偻病、骨软化和骨质佝偻病、骨软化和骨质疏松症疏松症维持钙和磷的正常水平、维持钙和磷的正常水平、牙齿骨骼的生长牙齿骨骼的生长Vit.D3300IU夜盲、不可逆性角膜变夜盲、不可逆性角膜变化（失明）、皮肤和粘化（失明）、皮肤和粘膜角质化膜角质化维持上皮细胞及视觉的正维持上皮细胞及视觉的正常功能常功能Vit.A每日静脉基本每日静脉基本需要量需要量缺乏症缺乏症生理作用生理作用 电解质与微量元素电解质与微量元素微量元素的供给应该是常规！微量元素的供给应该是常规！微量元素的正常血液水平并不一定提示正常的组织水平以下情况应把补充适量的微量元素视作常规l胃肠液有大量丢失的病人l胃肠道疾病导致吸
33、收障碍l营养液中缺乏微量元素国内外流行病学研究证实：l行静脉营养的病人也有产生微量元素缺乏症的报告l某些地方病与缺乏某些微量元素有关只有当临床情况提示无过多微量元素的丢失，或监测的血液微量元素在正常水平，才能暂缓微量元素的治疗（美国医学会1979）工业化三腔袋现代化的全合一应用技术在瑞士，83%的成人PN采用工业化二腔袋或三腔袋1.Pichard C.,et al.Clin Nutr,20(4):345-50,2001全合一全合一ALL IN ONEALL IN ONE临床营养的基本概念临床营养的基本概念BASIC CONCEPT OF TPNBASIC CONCEPT OF TPN机体正常能
34、量代谢的机制 糖是代谢的基础：糖是代谢的基础：7070的组织器官能量来源于的组织器官能量来源于糖糖 脂肪：高密度的能量供应基质脂肪：高密度的能量供应基质 氨基酸：机体合成代谢的中心氨基酸：机体合成代谢的中心如果给以患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 同时 投给。否则将导致营养供给的缺陷不平衡供给的营养缺陷 单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热20%250ml脂肪乳剂输注时间为：5个小时。美国CDC的指南：关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国
35、CDCCDC推荐指南指出：推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（含脂肪的全营养混合液（total total nutrients admixture,TNAnutrients admixture,TNA）应）应2424小时内小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应时间应 1212小时小时。脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节酸循环，其氧化在多个步骤受到调节患者禁食状态下单独输注
36、脂肪乳：患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体代谢终产物中出现酮体 酮症酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶氧化生成的大量乙酰辅酶A A堆积，糖异生加速，导堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积肝脏、肺脂肪蓄积单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！可以导致患者死亡！单瓶输注脂肪乳：代谢变化什么才是真正的
37、全合一？混合所混合所有营养有营养基质基质病人病人 全合一（ALLINONE，AIO）各种营养物质 科学地混合配制 同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人全合一是肠外营养的首选方式将以下药物在一定条件下在体外混合配制到一起：将以下药物在一定条件下在体外混合配制到一起：中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营
38、养时间营养时间周周-年年250%，可引起外，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积源性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。营养支持营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持意义恶性肿瘤患者的营养支持意义 临床意义：临床意义：恶性肿瘤患者营养缺失或耗竭的后果是非恶性肿瘤患者营养缺失或耗竭的后果是非常严重的，恶液质所引起的蛋白质
39、常严重的，恶液质所引起的蛋白质-热能消热能消耗会导致体重明显减轻以及内脏和躯体蛋耗会导致体重明显减轻以及内脏和躯体蛋白质中至关重要的酶学的、结构的、免疫白质中至关重要的酶学的、结构的、免疫和机械性能方面的退化，鉴于恶性肿瘤引和机械性能方面的退化，鉴于恶性肿瘤引起营养不良所产生不良后果的严重性，营起营养不良所产生不良后果的严重性，营养支持治疗作为治疗的基础显示出其重要养支持治疗作为治疗的基础显示出其重要性。性。营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持目的恶性肿瘤患者的营养支持目的 增加营养的摄入 预防或尽量减少营养失衡或缺乏的发生 防止体重减轻 维持充足的蛋白质储存以及体细胞质量 营养支持营养支持-恶性
40、肿瘤患者的静息能量消耗恶性肿瘤患者的静息能量消耗 恶性肿瘤患者的静息能量消耗（REE）经常会增加，一些恶性肿瘤患者的REE比非肿瘤患者的REE增加高达50%60%的恶性肿瘤患者的REE有升高 营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持选择恶性肿瘤患者的营养支持选择 经口喂养：只要有可能，经口或经肠内喂养都应当被 作为营养治疗的首选 肠内营养：经口喂养不可行时应考虑给予肠内营养 肠外营养：消化道功能不全不能保证对营养物质的充 分吸收时，或者无法给予足够的肠内营养 治疗时，考虑给予肠外营养 补充剂的选择：针对补充给予鱼油胶囊和二十碳五烯酸 营养支持营养支持-恶性肿瘤患者营养支持的适应症恶性肿瘤患者营养支持的
41、适应症 患者全面的临床情况和营养状况 肿瘤的类型和位置 如：消化道肿瘤引起肠梗阻时选择肠外营养 医疗干预 如：化学疗法-引起消化道毒性反应 放射疗法 营养支持营养支持-恶性肿瘤患者围手术期肠外营养原理恶性肿瘤患者围手术期肠外营养原理 营养支持能够增加血浆白蛋白的水平 增强免疫功能 增加体重 减少吻合口处裂开及伤口并发症的发生率营养需要量的计算营养需要量的计算通常采用两种方法通常采用两种方法 1.按基础能量消耗计算按基础能量消耗计算 Harris-Benedict 公式公式:BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)(W：体
42、重；：体重；H：身高；：身高；A：年龄：年龄)公式计算值较实际需求高约公式计算值较实际需求高约10%10%营养需要量的计算营养需要量的计算 2.按实际情况计算按实际情况计算 早期给予患者早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确的热量可根据患者的具体情况确定，一般在定，一般在1525kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定即可，患者病情稳定后可以逐渐增至后可以逐渐增至3540kcal/(kg.d)。早期早期PN的关键的关键-低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。营养支持营养支持-TPN 临床应用临床应用数字数字1、产热效能：、产热效能：1g糖糖=1g蛋白质蛋白质=4kc
43、al，1g脂肪脂肪=9kcal2、所需能量：、所需能量：1kcal=4.1868kj，一般病人一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮，体内蛋白质约含氮16%，1g氮氮=6.25g蛋白质蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖、糖脂肪混合性能源中：糖/脂脂=11.5/1，非蛋白热，非蛋白热/氮氮=150/1营养支持营养支持-TPN 临床应用临床应用“ALL IN ONE”主要组成主要组成25%葡萄糖（占总热能的葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热能的脂肪乳剂（占总热能的30%
44、50%）氨基酸（氨基酸（100ml含含7克蛋白）克蛋白）3%氯化钠氯化钠50150ml10%氯化钾氯化钾5060ml25%硫酸镁硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5ml胰岛素胰岛素微量元素（微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等等)水溶性维生素（水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）营养支持营养支持-TPN 临床应用临床应用 举例举例患者，女，患者，女，5454岁，急性坏死性胰腺炎第岁，急性坏死性胰腺炎第3 3天
45、，估计体重天，估计体重=60kg=60kg，如何营，如何营养代谢支持？养代谢支持？1:1:能量：能量：303060=1800kcal60=1800kcal，GSGS：1080kcal1080kcal，IntralipidIntralipid ：720kcal720kcal；热氮；热氮 比比150150：1 1氮：氮：12g12g蛋白质：蛋白质：6.256.251212=75g75g2:25%GS:1000ml 2:25%GS:1000ml 供能供能:250:2504=1000kcal4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 20%Intralipid 500ml 供能供能:
46、100:1009=900kcal 9=900kcal 7%7%氨基酸氨基酸1000ml 1000ml 提供蛋白质提供蛋白质:70g:70g3 3：进一步调整：进一步调整营养支持原则营养支持原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物 外科营养原则外科营养原则 美国美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因子（1.02.0)每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加13%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无能量/蛋白质摄取不足的病人
