1、2017年护理查房一例气管切开病人的护理22胖妞的阳光1流程病例简介01床边体格检查02护理诊断、措施03相关知识链接04201病例简介一般资料既往史中西医治疗入院情况 患者，女性，86岁，因“反复咳嗽，咳痰三年，气管切开术后一年余”于2017年12月11号09:30按医保政策重办入院。转入查体：T37，P61次分，BP10147mmhg。嗜睡，3mm,对光放射迟钝，形体消瘦，四肢僵硬萎缩，两肺呼吸音稍粗，两肺可闻及痰鸣音双肺底闻及少许湿性罗音。舌质红，苔黄腻，脉数滑。目前间断使用呼吸机辅助呼吸。301病例简介一般资料既往史中西医治疗入院情况 既往史：患者3年前因”咳嗽、咳痰、发热、乏力、纳差
2、在我科及老年病科住院治疗，经抗感染、化痰、营养支持等治疗后病情有所好转，但气道保护能力差，于2016年6月27日在我科行经皮穿刺气管切开套管置入术。患者病情反复，肺部感染重，呼吸衰竭，曾于2016年9月11日出现心跳、呼吸停止，经心肺复苏术后，患者心跳、呼吸恢复，在我科行呼吸机辅助通气等治疗。治疗期间患者可间断停用机械通气及停用抗菌素，但病情反复，痰液培养出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，多次痰液涂片提示抗菌阳性。曾有高血压病2级、腔隙性脑梗塞、颈椎病、脑萎缩、老年性白内障、左股骨骨折，毛细血管渗透综合症、尿路感染。401病例简介一般资料既往史中西医治疗入院情况中医诊断：喘病 痰热壅肺证西医诊断
3、：1、肺炎2、呼吸衰竭 3、气管切开术后4、心肺复苏术后5、脑梗死后遗症501病例简介一般资料既往史中西医治疗入院情况辅助检查:胸正位片：12月12日较12月4日示1、左肺野病灶较前增多2、心影增大3、右上胸膜肥厚并钙化；Ph PO2 PCO212月4日 12月12日7.287.357.437.5160.153.2107.7124.144.60.45.90.135.180.0.12.525.37.550.血气结果601病例简介一般资料既往史中西医治疗入院情况辅助检查:12月4日12月12日02550751002.652.962.912.721.923.080.0.81.62.43.20.2.7
4、55.58.2511.13.7524A结果7喘息气短：艾 灸：大椎、肺腧、命门、足三里、三阴交穴位按摩：列缺、内关、气海、足三里宣肺止咳：紫苏粥、白果煲鸡、金银花茶、银耳百合汤01病例简介中西医治疗咳嗽咳痰：耳穴贴压：选择肺、气管、神门、皮质下等三伏贴：肺、腧、膏肓、定喘天突拔火罐：肺腧、膏肓、定喘、脾俞、肾俞食 疗：杏仁、梨、陈皮粥辨证施治，中药以清热化痰、宣肺止咳为治则。中医分型及施治方法改善循环、抗感染，平喘化痰，护肝护胃、营养支持等。802床边体格检查生命征总 结点 评视触叩听903护理诊断101.气体交换受损与肺部炎症导致呼吸膜受损，气体弥散障碍有关。3.营养失调：低于机体需要量与机
5、体消化吸收功能降低、消耗增加有关2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、气管切开有关护理诊断4.有皮肤完整性受损的危险与瘫痪、长期卧床，营养不足有关5.潜在并发症窒息、感染性休克1104护理措施12保持呼吸道通畅护理措施及时清除呼吸道分泌物。吸痰要准确快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生，予雾化，湿化呼吸道。鼻饲后1 h内暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重。遵医嘱应用支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，注意观察疗效和副作用，病情危重时，
6、准备呼吸机辅助通气。遵医嘱监测动脉血气分析。13密切观察病情变化，预防继发感染护理措施监测病人气切切口有无感染的症状和体温变化；遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，遵医嘱使用抗生素。14病室环境护理措施保持病室温度在22.525.5，湿度在30%60%，每日病床物表消毒2次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭。15气切套管护理护理措施保证气切套管固定在位，气囊压力充足。经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出；注意观察呼吸形态，皮肤色泽，意识等情况 管内套管每天后夜取出更换一次、气管切开每日
7、换药每班一次，如果弄脏随时更换.保持切口干燥、清洁，并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等16营养供给护理措施指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属一起商量确定病人的营养需要，制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。每周监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁。17预防压疮护理措施，给予持续使用气垫床，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑骨隆突部位可垫水垫或贴保护贴。按时翻身，避免局部长期受压。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位
8、；翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。18并发症处理护理措施检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。出现呼吸困难应采取以下措施：内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出：立即将原套管再度插管。1905相关知识链接气管切开护理相关多重耐药菌相关20关于气切的管理和护理金属套管的清洗、消毒气管切开护理相关关于气囊压力21气切套管1、有囊和无囊2、有孔和无孔3、塑料和金属4、有无内套管5、可调节的边沿6、暂时和持久我科室大部分是经皮气管切开（PDT）常规气管切开（OT）也会偶尔遇见。根据实际情况以有无内套管为主。常见
9、分类我科选择更换时间清洗消毒22气管切开内套管常用的材质.23 有囊 无套管我科常用经皮气管切开术套管24气切套管目前无具体更换时间，临床上出现以下情况考虑更换：1、病情需要2、皮囊破裂、漏气、移注3、套管阻塞、脱出、断裂金属及不锈钢、钛材质套管需每日定时清洗内管，煮沸消毒数次（目前多采用一次性硅胶导管则不需煮沸消毒常见分类我科选择更换时间清洗消毒2512气管内套管清洗是前提,消毒、灭菌是关键!26作为与无菌组织接触的气管内套管采用煮沸消毒为首选。参考文献：中华现代护理杂志2010年第16卷28期过氧化氢多酶清洗剂杀灭细菌，芽胞，真菌，病毒，和将套管形成的结痂氧化脱落 有效、完全分解人的分泌物
10、蛋白质，粘多糖，碳水化合物，各类脂类，使洁净更加容易。气管内套管的病原菌以细菌为主，主要以金葡菌，大肠杆菌，铜绿，肺克，不动杆菌等，这些菌的共同特点是不耐高温，煮沸消毒均易杀灭。27护理1、做好患者的心理护理，减轻患者的焦虑和不安。可使用手 势、面板和写字板加强与患者的交流与沟通。2、妥善固定气管切开套管，防止套管脱出易位。套管固定带 应松紧适宜，以能放入一指为宜。3、保持呼吸道通畅，适时吸痰；保证充分的温湿化，未接呼 吸机的患者，可使用人工鼻保证温湿化。4、定时检测气囊压力，每4-6小时进行气囊上滞留物的清除。5、注意观察气管切开伤口有无出血，皮下气肿，感染等并发症。伤口敷料应保持干燥，清洁
11、，及时更换。出处：新编ICU常用护理操作指南286、气管切开后1-2天内床边应备好气切包，在此期间如发生气管切开 套管脱出，应报告医生进行处理，不得擅自将套管送入。7、根据病情鼓励患者进食，进食前抬高床头，应检查气囊充气情况，防止 误吸，告知患者进食不可过急。8、应用洗必泰进行口腔护理。9、做好皮肤护理，定时协助患者更换体位，保持床单位干燥，整洁 ，预防压疮的形成。10、协助患者保持肢体功能位，并进行肢体功能锻炼，防止废用性肢 体功能障碍及深静脉血栓的形成。护理 出处：新编ICU常用护理操作指南29小小加油站 发生意外拔出气切套管怎么办？气切套管的气囊如何维护？30立即抢救通知医师根据病情处理
12、氧流量调至100%配合查血气调整呼吸机工作参数观察生命体征记录抢救过程气切套管意外拔管处理流程2.1有自主呼吸的患者2.2无自主呼吸的患者31安慰病人，保持呼吸道通畅，面罩给氧立即通知医生，做好抢救准备。密切观察病情变化，协助医生更换套管重新置入做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施按护理不良事件程序上报2.1有自主呼吸的患者（1）已形成窦道立即挤压胸部，做人工通气，改善缺氧。立即汇报医生协助更换套管重新置入。做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施按护理不良事件程序上报2.2无自主呼吸的患者（2）未形成窦道保持呼吸道通畅，用纱布盖住气切口，呼吸囊辅助呼吸立即汇报医生，协助医生重新置
13、管，操作时间不宜过长，一旦不成功，立即气管插管，然后设法重新置管。做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施按护理不良事件程序上报32小小加油站发生意外拔出气切套管怎么办？l 气切套管的气囊如何维护？33气囊压力的影响因素与患者体位、咳嗽、吞咽、年龄等多种因素干扰相关。（1）平卧位时气管后壁受压迫，易出现黏膜损伤，发生气管食管瘘，临床护理中注意避免平卧位。（2）吸痰时容易导致患者呛咳，使气囊压大幅度波动，而在吸痰后的30min，大部分的压力会下降至正常低限。建议临床上在吸痰后30 min内调整套囊内压力，必要时应立即调整。（3）吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快。应该使用气囊测
14、压表，每隔4 h监测1次，才能防止套囊漏气（4）老年人生理退化，环状软骨出现钙化，气管壁的弹性纤维减少，支气管壁变硬，管腔扩大，导致气道压力增高，所需气囊压力较大。建议临床对于老年的患者，须进行动态的监测。34监测方法1、触摸判断法 操作简易，但准确率低，很多因素都可以影响手指的感觉，不同厂商的气管插管套囊顺应性也存在差异，难以准确判断压力。2、最小闭合技术法 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。3、最小漏气技术法 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。4、使用气囊压力表测量法 气囊压力q4h监测一次，压力维持在25-30 cmH2O。安全、有效，最佳。参考文献：刘玲.人工气道气囊压力的影响因素及干
15、预A.实用临床护理学杂志,2017.12.2(13)35关于定义护理干预多重耐药菌数量、种类、易感因素和感染部位36痰培养结果：铜绿假单胞菌，革兰氏阴性杆菌定 义：指临床上对三类或三类以上抗生素同时耐药的细菌多重耐药菌3721株多重耐药菌存在于患者的不同部位，具体感染部位见表228份培养标本共培养出病原体25株，其中多重耐药菌21株，具体种类、数量见表1 甘庆华.综合ICU多重耐药菌感染分析与护理策略J.中国卫生产业,2013,10(07):143.研究表明38余伟鹏,冼美兰,黄奕荣.医院获得性肺炎多重耐药菌感染的易感因素及耐药性分析J.中国现代医学杂志,2017,27(05):125-129
16、.27.10%72.90%多重耐药菌G+G-G+菌主要为 金黄色葡萄球菌占9.7%，肺炎链球菌占8.9%，粪肠球菌占8.5%；G菌主要 铜绿假单胞菌占25.1%，鲍曼不动杆菌占20.1%，肺炎克雷伯菌占16.5%大肠埃希菌占11.2%。研究表明558 例肺炎患者痰标本，检出多重耐药菌（MDRO）株232例，检出率41.6%。391.病例上开”多重耐药菌接触隔离”2.晨会通报3.登记到医院感染管理手册4.床边挂蓝色”JC”接触隔离标识5.采用相应的控制措施 半卧位,床头抬高30度 口腔卫生,0.2%洗必泰漱口水 家属及医务人员做好手卫生 物表清洁消毒,病区医疗生活用品表面的清洁消毒 病区地面清洁消毒2次/天多重耐药菌干预措施:40 除了以上干预措施以外，我们还对这个病人使用密闭式吸痰。从控制感染方面，密闭式吸痰由于整个操作都是在完全密闭的袖套内完成，从而减少不必要的院内交叉感染及对医务人员的感染。密闭式吸痰管在ICU机械通气的作用：1.有利于维持良好的气道压力，对肺换气功能以及血流动力学影响较小，对呼吸系统顺应性无影响；2.尽量减少脱机操作从而保证通气，减少肺不张的发生；3.不中止呼吸机送气，防止低氧血症发生参考文献：重症医学科护士规范操作指南密闭式吸痰技术 110页41感谢聆听，欢迎指正Thanks for your accompanyxxx42
