1、餐饮场所使用管道燃气安全检查表名 称： 地 址： 负责人： 电 话：序号检查单元检查内容检查结果1室内燃气管道管道外观完好，无锈蚀、损伤现象。管道连接部位密封良好，无燃气泄漏现象管道的材质、 敷设位置符合要求，安装稳固，无擅自改动现象管道之间、 管道与电气设备的间距符合安全要求管道穿越墙壁、 楼板等障碍物处按规定加装套管管道和用气设备的运行压力符合设计要求管道与用气设备间连接软管的性能、长度、 接口方式（采用压紧螺帽或管卡固定） 和使用期限符合安全要求，无泄漏，多预留口是否封堵2计量、 用气设备阀门无泄漏，启闭灵活计量仪表的安装位置符合安全使用的要求计量仪表外观良好，无损坏和漏气现象用气设备符
2、合国家产品质量标准，与所使用的燃气种类相一致用气设备的工作状态良好，无回火、脱火、黄焰等现象用气设备设置有效排烟设施3用气场所用气场所具有良好的自然通风条件是否两气同室（液化气、管道燃气）用气场所设有有效的机械通风装置用气场所环境良好， 无较强腐蚀危害；环境温度不高于45是否悬挂安全用气须知4安全设施用气场所自然通风条件较差， 需安装且已安装燃气浓度检测报警装置用气设备有符合要求的排烟设施用气设备与用气场所内其他易燃设施之间采取了有效防火隔热措施5防止第三方破坏埋地燃气管道未被建（构）筑物占压室内燃气管道未被包封燃气管道和设备设置在靠近车辆通道处时， 设置了护拦、 车挡等隔离保护措施和安全警示标志。6调压装置调压装置设有明显的安全警示标志放散阀阀门处于开启状态调压装置外表完好，无油污、无腐蚀锈迹等现象调压装置运行、放散、切断压力正常，无燃气泄漏整改要求：检查人员： 检查时间： 年 月 日
