非煤矿山企业安全生产主要负责人、安全管理人员培训申请表填表时间： 年 月 日姓名性别出生年月一寸照片民族身份证号码政治面貌联系电话负责人安管员学历专业安全生产许可证号发证机关单位名称是否取得注安师证证件邮寄地址省 市 县（区）本人主要工作简历 身份证复印件粘贴处所在单位意见（盖章） 年 月 日培训机构意见（盖章） 年 月 日本人承诺对所填内容和所交材料的真实性负责，签名： 月 日
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