高处安全作业证作业地点申请人作业高度作业类别作业人作业内容监护人作业时间自年月日时分至年月日时分危害识别：序号高处作业安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子、绳子符合安全规定9石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求10作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固11高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯1230米以上高处作业配备通讯、联络工具13补充措施班长意见（签字）：年月日 时安全管理人员意见（签字）：年 月 日 时属地单位负责人意见(签字):年 月 日 时完工验收人签字： 年 月 日 时 分
