1、功能失调性子宫内膜出血（以下简称功血）系指由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非为生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血。功血是一种排除性诊断，诊断功血必须排除包括妊娠及其并发症，生殖道病变，医源性原因，系统性疾病等的局部和全身性病变。下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟卵巢趋向衰竭的过渡时期异常出血其他因素营养失调紧张与压力Von Wilkbrand 征情绪影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调青春期功血更年期功血育龄期功血子宫内膜异常变化子宫内膜增生症按发病机制是否有排卵发生排卵型功血无排卵型功血按发病年龄分青春期功血育龄期功血围绝经期功血表现为多种方式的子宫异常出血月经频发 月经
2、过多不规则月经过多月经不规则或者月经间期出血月经间期点状出血出血间期少于21d出血间期正常(2135d),但是出血量大(80mL)或者出血时间长(7d)月经周期不规则,间隔非周期性,伴出血量大(80mL)或者出血时间长(7d)不规则出血发生在两个排卵周期之间点状出血发生在排卵前Speroff L,et al.Clinical gynecologic endocrinology and infertility M.6th ed.Baltimore:Lippincott Williams Wilkins,1999:575-579基础体温测定子宫颈粘液检查生殖内分泌测定子宫内膜病理活检超声检查黄体酮
3、试验垂体兴奋试验宫腔镜检查腹腔镜诊断于经前2 3 日或月经来潮12小时内诊刮，若呈增生期内膜或子宫内膜增生过长均说明无排卵，因排卵后子宫内膜受雌孕激素作用呈分泌期变化；黄体期中期诊刮，若子宫内膜呈分泌不足或较正常落后 2 日上，结合BBT上升12日，提示黄体功能不足；月经周期第56日诊刮，若子宫内膜仍呈分泌期变化说明黄体功能萎缩不良。准确地观察卵泡发育、子宫内膜厚度及特点；可连续监测卵泡发育、排卵、黄体形成等情况；还可显示卵泡的目。了解有无排卵，卵巢的储备功能以及了解一些特定的疾病，如多囊卵巢综合症以及高泌乳素血症。首先是要排除全身和生殖器官的器质性疾病所引起的子宫异常出血。注意和以下疾病相鉴
4、别：粘膜下子宫肌瘤，子宫腺肌肉病，子宫内膜癌，子宫肉瘤，子宫颈癌，卵巢肿瘤，输卵管恶性肿瘤以及全身出血性疾病。需排除的相关诊断(1)妊娠以及妊娠并发症引起的子宫出血(2)用药以及治疗引起的子宫出血(3)系统性疾病引起的子宫出血(4)生殖道病变引起的子宫出血异位妊娠,流产,滋养细胞疾病抗凝血药物；治疗精神疾病药物；肾上腺皮质激素;中草药以及其他添加剂;激素治疗;口服避孕药;宫内节育器;选择性52羟色胺重吸收抑制剂;他莫西芬;甲状腺激素替代疗法肾上腺皮质增生和库欣综合征,血液系统病变包括白血病和血小板减少症,凝血功能障碍,肝脏疾病,下丘脑抑制(精神紧张,体重过分丢失,运动过量等),垂体腺瘤或高泌乳
5、素血症,多囊卵巢综合征,肾脏疾病和甲状腺疾病等感染;良性病变:子宫腺肌病,平滑肌瘤,子宫和宫颈息肉;癌前病变;恶性肿瘤:宫颈鳞状细胞癌,子宫内膜腺癌,分泌雌激素的卵巢肿瘤,分泌雄激素的卵巢肿瘤,平滑肌肉瘤;创伤:。病史、体检、辅助检查无生殖器或全身脏器疾病35岁35岁35岁非甾体抗炎药物激素治疗药物治疗无效有生育要求无生育要求宫腔镜/刮宫宫腔镜/刮宫/内膜切除根据检查结果决定进一步治疗方案仍有异常子宫出血子宫切除35岁子宫内膜取样增殖期子宫内膜不典型增生子宫切除非甾体抗炎药物激素治疗无排卵型功血止血调整周期排卵止血子宫内膜生长法子宫内膜剥脱法子宫内膜萎缩法雌孕激素合用调整周期雌、孕激素序贯治疗
6、雌、孕激素合并治疗孕激素同步疗法孕、雄激素合并治疗GnRH-a促排卵氯菧酚胺HCG氯菧酚胺与HCG合并使用HMGHMG+HCG有排卵型功血促卵泡发育黄体功能刺激疗法同步黄体功能替代疗法排卵期出血治疗腔内手术治疗子宫切除术 第一代腔内治疗技术：宫腔镜下经宫颈单极电切子宫内膜去除术(transcervical endometrial ablation,TCRE)激光子宫内膜去除术(endometrial laser ablation,ELA)滚球电极电凝子宫内膜去除术(roller-ballendometrial ablation,RB)第二代腔内治疗技术：热球子宫内膜去除术(thermal ba
7、lloon endometrialablation,TBEA)热水循环子宫内膜去除术(hydro thermo-ablation,HTA)三维双极射频子宫内膜去除术(NovaSure)微波子宫内膜去除术(microwave endometrial ablation,MEA)子宫内膜激光热力疗法(endometrial laser intrauterine thermal therapy,ELITT)热球子宫内膜去除术(thermal balloon endometrialablation,TBEA)1次有效率75%。随访46 年,不需行子宫切除术的达86%；闭经47%,月经过少30%,月经正常
8、13.6%,无效8.5%。1 TBEA较滚球电极电凝子宫内膜去除术安全、省时。21Amso NN,Fernandez H,Vilos G,et al.Uterine endometrial thermal balloon therapy for the treatment of menorrhagia:long2term multicentre follow-up study.Hum Reprod,2003,18(5):10821087.2Ingrid AA van Zon2Rabelink,Michel PH Vleugels,Hans MWM Mer kus,et al.Endometri
9、al ablation by rollerball electrocoagulation compared to uterine balloon thermal ablation:Technical and safety aspects.Eur J Obstet&Gynecol and Reprod Bio,2003,110(2):220223.热水循环子宫内膜去除术(hydro thermo-ablation,HTA)Goldrath总结了276 例患者多中心临床随机对照研究的结果,随访3年,HTA与滚球电极电凝子宫内膜去除术比：闭经率、月经减少及患者满意度相似 HTA较少使用麻醉,手术时间
10、短,避免了膨宫液的吸收Goldrath MH.Evaluation of HydroThermAblator and rollerball endometrial ablation for menorrhagia 3 Years after treatment.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003,10(4):505511.三维双极射频子宫内膜去除术(NovaSure)在Gallinat治疗107 例功血患者中：平均治疗时间94 秒 无并发症 闭经率1 年达58%Gallinat Adolf,Nugent,Wolfgang.NovaSure impedance2co
11、ntrolled system for endometrial ablation.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2002,9(3):283289.微波子宫内膜去除术(microwave endometrial ablation,MEA)Bain对MEA及TCRE进行的RCT结果显示,治疗2 年后 MEA 的满意率高于TCRE,月经状态两组相似,MEA 组 闭经率高。Bain C,Cooper KG,Parkin DE.Microwave endometrial ablation versus endometrial resection:a randomized con
12、trolled trial.Obstet Gynecol,2002,99(6):983987.子宫内膜激光热力疗法(endometrial laser intrauterine thermal therapy,ELITT)Donnez治疗100 例3144 岁的功血患者,随诊1 年出现 闭经者达71%,闭经和明显月经减少者超过90%,有效率 明显高于宫腔镜下电外科手术或热球疗法。目前尚无临床对照试验资料 Donnez J,Polet R,Rabinovitz R,et al.Endometrial laser intrauterine thermotherapy:the first serie
13、s of 100 patients observed for 1 year.Fertil Steril,2000,74(4):791796.GnRHa 原理：是根据GnRH激动剂对垂体具有降调节作用，从而降低内源性雌激素水平，达到止血效果。缺点：费用昂贵,以及长期使用引起的骨质疏松导致该药不能在临床广泛使用。应用：GnRH激动剂常用于临床上绝经过渡期功血患者,出血量大,同时合并其他内科疾病,不适于进行手术治疗的患者暂时性缓解过渡治疗。通常在患者进行刮宫止血后,给予GnRH激动剂,导致垂体降调节,体内雌激素水平下降,内膜萎缩,缓解出血症状,为其他内科疾病的治疗以及子宫手术赢得时间。适用范围：米非
14、司酮用于绝经过渡期功血的治疗,尤其适用绝经过渡期功血,无生育要求妇女。剂量：其用药剂量为525mg不等。有研究者探讨了更低剂量米非司酮的治疗效果,发215mg/d,连续治疗36个月,同样可收到良好的效果。缺点：可能引起机体内分泌紊乱等原因左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统(IUD)是一种结合了药物治疗功血的治疗措施。左炔诺孕酮宫内释放系统发明的初衷是用于避孕,但是后来被证实在治疗功血方面有效。它的有效性基于其在宫腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制内膜生长。因此,该系统在临床上的应用,被证实能有效减少经血量达97%。该系统植入初期,很多妇女都会经历月经间期出血,而植入1年之后,多数妇女的出血显著减少,部分缩减为每月1d,15%变成闭经。谢谢
