1、仁爱、恪职、精诚、创新关于前循环急性脑梗死超窗治疗的思考关于前循环急性脑梗死超窗治疗的思考海南医学院第一附属医院神经内科海南医学院第一附属医院神经内科 1病例简介病例简介诊治过程诊治过程资料回顾资料回顾自我总结自我总结21Part 病情简介病情简介3p 林XX，男性，男性，71岁，岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2019-03-05（13:34）就诊我院急诊。p 现病史：现病史：患者2小时前在公园吹奏乐器时突发左侧肢体无力麻木，表现为左下肢无力，不能站立及行走，左上肢不能抬举，伴反应迟钝，言语稍含糊。p 既往史：既往史：1周前周前曾出现左侧肢体无力，抬举费力，摔倒在地，自行但当地诊所补液治疗
2、，具体不详，4天后好转。4p 内科查体：内科查体：T 36.8，P 68次/分，R 20次/分，BP 134/66mmHg，心肺腹（-），双下肢无水肿。p 神经系统查体：神经系统查体：神清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧眼球各方向运动到位，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。四肢肌张力正常，左侧浅感觉减退，腱反射对称（+），病理射未引出。脑膜刺激征（-）。NIHSS评分 7分。mRS评分3分。5发病发病2h头颅头颅CT(2019-03-05我院我院)头颅头颅CT示：示：1.右侧基底节区腔隙性脑梗死；右侧基底节区
3、腔隙性脑梗死；2.轻度脑萎缩。轻度脑萎缩。ASPECT 9分。分。引：引：Barber PA Demchuk AM et al.Validity and reliability of a quantitative compute tomography score in predicting outcome in hyperacute stroke before thrombolytic therapy.Lancet.2000;355:1670-1674.6发病发病3.5h头颅头颅MR 图片展示：图片展示：T2Flair/DWI/MRA像。像。头颅头颅MRI+MRA+DWI示示：1、右侧基底节区
4、、右颞叶及双侧额叶腔隙性脑、右侧基底节区、右颞叶及双侧额叶腔隙性脑梗死（亚急性期）。梗死（亚急性期）。2、脑萎缩。、脑萎缩。3、脑动脉硬化；右侧颈内动脉、大脑中动脉重度狭窄或阻塞可能性大。、脑动脉硬化；右侧颈内动脉、大脑中动脉重度狭窄或阻塞可能性大。7初步诊断初步诊断脑梗死脑梗死老年男性，急性起病左侧肢体无力，言语含糊、反应迟钝查体：左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级辅助检查：头颅CT、MR责任血管：责任血管：ICA、MCA NIHSS 4分；ASPECT 12分mRS 3分大动脉粥样硬化血栓形成大动脉粥样硬化血栓形成心源性栓塞心源性栓塞小小/微血管病变微血管病变其他其他原因不明原
5、因不明TOASTTOAST分型分型8初步治疗初步治疗。脑蛋白脑蛋白 60mg Qd氯吡格雷片氯吡格雷片 75mg Qd丁苯酞氯化钠丁苯酞氯化钠 100ml Bid银杏达莫银杏达莫 25ml Qd瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片 10mg Qn抗凝降脂改善循环、营养神经清除氧自由基依达拉奉依达拉奉 30mg Bid92Part 诊治过程诊治过程10病情变化及诊治经过概述病情变化及诊治经过概述左上肢肌力左上肢肌力2级，级，左下肢肌力左下肢肌力3级，级，NIHSS7分分0h右侧颈内动脉起始段斑块形成伴右侧颈内动脉起始段斑块形成伴狭窄球囊扩张术狭窄球囊扩张术+支架植入术；支架植入术；右侧大脑中动脉右侧大脑
6、中动脉M1段闭塞取栓段闭塞取栓术术+右侧大脑中动脉动脉溶栓术右侧大脑中动脉动脉溶栓术。左上肢肌力左上肢肌力3级级左下肢肌力左下肢肌力4级级NIHSS4分分3h左上肢肌力左上肢肌力1级，级，左下肢肌力左下肢肌力2级，级，NIHSS9分分25h介入治疗27h治疗结束30h头颅头颅CT、MR二次评估二次评估头颅头颅CT、MR一次评估一次评估11发病发病26h头颅头颅CT(2019-03-06我院我院)头颅头颅CT示：示：1.右侧大脑中动脉供血区多发梗死灶；右侧大脑中动脉供血区多发梗死灶；2.轻度脑萎缩。轻度脑萎缩。ASPECT 分。分。12发病发病26h头颅头颅MR 图片展示：图片展示：T1/T2F
7、lair/DWI像。像。头颅头颅MR示示：1.右侧基底节区、右颞叶及双侧额叶腔隙性脑梗死（亚急性期），右侧基底节区、右颞叶及双侧额叶腔隙性脑梗死（亚急性期），范围较前扩大。范围较前扩大。2.脑萎缩。脑萎缩。13发病发病26h头颅头颅DSA术前评估术前评估 一责任病灶，二侧枝代偿，三手术路径；四术后管理一责任病灶，二侧枝代偿，三手术路径；四术后管理14手术过程手术过程 结果显示：结果显示：1、右侧颈内动脉起始段斑块形成伴狭窄；、右侧颈内动脉起始段斑块形成伴狭窄；2、右侧大脑中动脉、右侧大脑中动脉M1段闭塞。进行右侧颈内动脉起始段段闭塞。进行右侧颈内动脉起始段斑块形成伴狭窄球囊扩张术斑块形成伴狭窄
8、球囊扩张术+支架植入术；右侧大脑中动脉支架植入术；右侧大脑中动脉M1段闭塞取栓术段闭塞取栓术+右侧大脑中动脉动脉溶栓术。右侧大脑中动脉动脉溶栓术。15介入治疗后介入治疗后24h复查头颅复查头颅CT （2019-03-07）颅脑）颅脑CT提示提示1.右侧基底节区及右侧颞叶斑片样稍高密度灶，考虑介入术后改变，建议随访复查。右侧基底节区及右侧颞叶斑片样稍高密度灶，考虑介入术后改变，建议随访复查。2.右侧大脑中动脉供血区多发梗死灶，较前无明显变化。右侧大脑中动脉供血区多发梗死灶，较前无明显变化。3.轻度脑萎缩。轻度脑萎缩。16复查头颅复查头颅CTA（2019-03-09）颅脑）颅脑CTA示：示：1、主
9、动脉弓及头臂干管壁硬化；、主动脉弓及头臂干管壁硬化；2、右颈总、右颈总-颈内动脉支架置入术后，支架通畅；颈内动脉支架置入术后，支架通畅；3、右、右侧大脑中动脉周围多发侧枝循环；侧大脑中动脉周围多发侧枝循环；4、右侧基底节区有右侧颞叶出血，较前吸收；、右侧基底节区有右侧颞叶出血，较前吸收；5、右侧大脑中动脉供血区多发腔梗。、右侧大脑中动脉供血区多发腔梗。17复查头颅复查头颅CT（2019-03-23）颅脑）颅脑CT示：示：1、右侧大脑中动脉供血区多发梗死出血转化，水肿较前减轻，新发点状高密度出血灶；、右侧大脑中动脉供血区多发梗死出血转化，水肿较前减轻，新发点状高密度出血灶；2、左侧额部硬膜下少量
10、积液；、左侧额部硬膜下少量积液；3、轻度脑萎缩。后予单抗治疗。、轻度脑萎缩。后予单抗治疗。18颅内出血分类颅内出血分类 引：中华医学会神经病学分会引：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性脑梗死后出血转化诊治共识中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2019,52(4):252-265.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003 根据治疗情况分类根据治疗情况分类1、自发性出血转化、自发性出血转化2、继发性、继发性(或治疗性或治疗性)出血转化出血转化0
11、1根据病理特点分类根据病理特点分类1、毛细血管型、毛细血管型(非血肿型非血肿型)2、小动脉型、小动脉型(血肿型血肿型)03根据有无临床症状加重分类根据有无临床症状加重分类1、症状性颅内出血、症状性颅内出血(sICH)2、无症状性颅内出血、无症状性颅内出血02根据影像特点部位和形态分型根据影像特点部位和形态分型1、NINDS分型分型2、ECASS分型分型3、Heidelberg分型分型0419常见的出血转化影像特点分型常见的出血转化影像特点分型 引：中华医学会神经病学分会引：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性脑梗死后出血转化诊治
12、共识中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2019,52(4):252-265.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.04.003 NINDS分型分型ECASS分型分型Heidelberg分型分型HI 头颅CT见急性梗死灶内的点状或边界模糊的不同的低密度高密度病灶PH 头颅CT见典型的同质的边界清楚的高密度病变，伴不伴脑水肿或占位效应H11 沿梗死灶边缘小点H12 梗死区内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血PHI 血肿梗死面积的30并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血1a H11 沿梗死灶边缘小点状出血，无占位效
13、应lb H12 梗死区内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血，无占位效应lc PHl 血肿1.5 gL(每10单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原0.5gL)有类型的症状性出血均可获益，应作为首选，但仍需要更多研究支持 输血反应及输血相关性肺损伤血小板血小板 8-10U 除血小板减少者(血小板100109L可能获益外，其余尚不明确 输血相关性肺损伤，容量高负荷新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 12mlkg 获益尚不明确，仅华法林使用者考虑使用同上凝血酶原复合凝血酶原复合物物25-50 Ukg(根据INR值调整)获益尚不明确，仅华法林使用者考虑使用血栓形成并发症维生素维生素K静脉注射10mg 获益尚不明确，仅
14、华法林使用者考虑使用过敏反应重组重组a因子因子 20160 ugkg 获益尚不明确，无证据支持其使用时不获益血栓形成并发症抗纤维蛋白溶抗纤维蛋白溶解剂解剂基己酸：第一个小时静脉注射4 g，随后8 h给予1gh；氨甲环酸：10 mgkg，34次d(根据肾功能调整)所有类型的症状性出血均可能获益，特别是不适于输血或者患者，家属拒绝输血、无法获取冷沉淀时；其安全性及有效性有限血栓形成并发症 注：注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂；：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值：国际标准化比值2203-0503-0603-0907-01NIHSS 7分分-4分；分；ASPECT 8分；分；mR
15、S 3分分氯吡格雷片氯吡格雷片 NIHSS 9分；分；ASPECT 7分；分；mRS 4分分氯吡格雷片氯吡格雷片/阿司匹林阿司匹林NIHSS 4分；分；ASPECT 7分；分；mRS 2分分阿司匹林阿司匹林NIHSS 2分；分；mRS 1分分阿司匹林阿司匹林治疗及随访治疗及随访233Part 资料回顾资料回顾24侧枝循环侧枝循环一级侧枝循环一级侧枝循环由Willis环上的前交通动脉侧支和后交通动脉侧支组成，是正常生理情况下潜在的大血管性侧枝循环通路。二级侧枝循环二级侧枝循环包括颅外与颅内动脉分支间侧支、颅外动脉分支间侧支、颅内动脉分支间侧支和一系列软脑膜吻合侧支。三级侧枝循环三级侧枝循环血管发
16、生和动脉生成产生的新生血管供血。25侧枝评估侧枝评估优点优点缺点缺点经颅多普勒超声经颅多普勒超声（TCD、TCCD）通过血流速度、血流方向、血流频谱等血流动力学改变及配合颈总动脉压迫实验评估侧支循环，具有较高的敏感性和特异性二级及三级侧枝循环评估难度大；受操作人员的技术水平影响磁共振血管成像磁共振血管成像（MRA)通过血管形态学的改变评估侧支循环功能。优点是检查方便且无需注射血管造影剂，相关软件可自动重建血管。只能用于Willis环近端血管的评价，对二级及三级分辨能力有限CT血管成像血管成像（CTA、TI-CTA）可从不同角度显示血管结构、较直观的显示脑血流循环情况。且属于无创检测技术，方便易
17、行、耗时少不能反映血流速度和血流量，显示颅内的细小血管不理想数字剪影血管造影数字剪影血管造影（DSA)-金标准金标准完整地反映代偿途径，动态图像可反映解剖变异、血管结构调节、血流方向和血流代偿速度及范围26侧枝分级侧枝分级GradeCollateral Flow Grading System:Angiographic（ACG）0缺血侧没有侧支血管1缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流2缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺血灶仅有部分血流3在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流4通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区 引：引：Higashida RT,Furlan
18、 AJ,Roberts H,etl.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke.Stroke.2003 Aug;34(8):e109-37.Epub 2003 Jul 17.Erratum in:Stroke.2003 Nov;34(11):2774.注：注：American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/American Society of In
19、terventional Radiology(ASITN/SIR)27DEFUSE3研究研究血管内治疗血管内治疗+标标准药物（准药物（92人）人）动脉取栓动脉取栓支架置入支架置入标准药物（标准药物（90人）人）ICAMCA A16-16h1、核心梗死面积、核心梗死面积70ml；2、核心梗死面积、核心梗死面积/缺血面积缺血面积1.8；3、半暗带、半暗带15ml。研究终点研究终点 90天天mRS(modified Rankin scale)影像学影像学分组分组CT perfusion or MRI diffusion RAPID software 引：引：Albers,G.W.,et al.,Th
20、rombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging.N Engl J Med,2018.378(8):p.708-718.28血管内治疗血管内治疗+标标准药物（准药物（50人）人）标准标准药物（药物（46人）人）ICAMCA 12-24hA、年龄、年龄80岁，岁，NIHSS评分评分10分，分，梗死体积梗死体积21 ml；B、年龄、年龄1879岁，岁，NIHSS评分评分10分，分，梗死体积梗死体积31 ml；C、年龄、年龄1879岁，岁，NIHSS评分评分20分，分，梗死体积梗死体积3151 ml
21、研究终点研究终点 90天天mRS(modified Rankin scale)影像学影像学分组分组 a mismatch between clinical deficit and infarct6-12h6-24h血管内治疗血管内治疗+标标准药物（准药物（57人）人）标准标准药物（药物（53人）人）分组分组DAWN研究研究 引：引：Nogueira,R.G.,et al.,Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct.N Engl J Med,2018.378(1):p.1
22、1-21.29本次患者超窗治疗本次患者超窗治疗ICAMCA 24h终点终点 90天天mRS随访为随访为1分分影像学影像学DEFUSE-3DAWN1、核心梗死面积、核心梗死面积70ml；2、核心梗死面积、核心梗死面积/缺血面积缺血面积1.8；3、半暗带、半暗带15ml。B、NIHSS评分评分10分，分，梗死体积梗死体积31 ml；mismatchACG 3级级30超窗治疗理念超窗治疗理念matchmismatch血管内治疗血管内治疗ACG2分分ACG3分分血管内治疗血管内治疗Endovascular Thrombectomy314Part自我总结自我总结32经验与不足经验与不足时间窗时间窗组织窗组织窗，Mismatch comes frist 不足及不足及经验经验时间是标尺时间是标尺 “时间就是大脑时间就是大脑”急梗看急梗看Mismatch；慢闭；慢闭看看Lateral branch/Mismatch术前评估不完整术前评估不完整未未能及时完善能及时完善DSA33
