1、中暑中暑l 中暑：指长时间暴露在高温环境中、或在炎热环境中进行体力活动引起机体体温调节功能紊乱所致的一组临床症候群，以高热、皮肤干燥以及中枢神经系统症状为特征。l热射病(heat stroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。1概述概述l 劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤
2、的极其严重的临床综合征。EHS是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达50以上。l 发病特点热射病发病与3个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。l 中暑的气象阈值：日平均气温30或相对湿度73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温37时中暑人数急剧增加。l 热指数：是应用温度和湿度运算得出的数值，和热射病的发病率呈正相关性。当热指数41，热射病发病率增高；当热指数54，极易发生热射病(图1)。l易感因素：l 环境因素：在高温作业的车间工作，如果再加上通风差，则极易发生中暑；农业及露天作业时，受阳光直接暴晒，再加上大地受阳
3、光的暴晒，使大气温度再度升高，使人的脑膜充血，大脑皮层缺血而引起中暑，空气中湿度的增强易诱发中暑。l 个体因素：在公共场所，家族中，人群拥挤集中，产热集中，散热困难，中暑衰竭主要因周围循环不足，引起虚脱或短暂晕厥。l根据外界环境，下丘脑体温调节中枢通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定。l人体产热主要来自体内氧化代谢过程产生的基础热量。l其次肌肉收缩产生热量也是一主要来源。l正常室温下（15-25）人体散热：辐射60%，蒸发25%，对流12%，传导3%l当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散热仅靠出汗及皮肤和肺泡表面蒸发。l机体由于种种原因产热大于散热或散热受阻，则体内有过量热蓄积，引起器官功能
4、紊乱和组织损害。l中暑损伤主要由于体温过高（42）对细胞直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多脏器功能障碍或衰竭。l1.中枢神经系统：大脑和脊髓细胞的快速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷。l心血管系统：中暑早期，皮肤血管扩张引起血液重新分配，心排量增加，心脏负荷加重，持续高温引起心肌缺血、坏死、促发心律失常，心功能障碍或心力衰竭，继而引起心排量下降和皮肤血流减少，进一步影响散热，形成恶性循环。l呼吸系统：呼吸频率及通气量增加引起呼碱，热射病时肺血管内皮损伤发生ARDS.l水电解质代谢：大量出汗导致水钠丢失，引起脱水和电解质失衡：高钾、
5、低钠、低氯、低钙l肾脏：严重脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解导致ARF。l消化系统：缺血性溃疡、消化道出血。l血液系统：DICl肌肉：横纹肌溶解和血清肌酸激酶升高。l 根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病(经典型热射病和劳力型热射病)。l 1.先兆中暑在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。l 2.轻症中暑除上述症状外，体温往往在38以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏
6、增快等表现。如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数小时内恢复。l3.重症中暑l热痉挛常发生于高热下进行强体力劳动和大量出汗者，表现为明显肌肉痉挛伴疼痛，多见于四肢肌、咀嚼肌和腹肌等常活动的肌肉，腓肠肌较明显。痉挛一般呈对称性及阵发性。l热衰竭多见于老年人或心血管疾病病人，在热应激时因机体对热环境不适应引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足而发生虚脱。主要表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、随之出现口渴、胸闷、面色苍白、冷汗淋漓、脉细而缓、血压下降，可有手足抽搐，重者出现周围循环衰竭。l热射病主要表现为高热（40以上）、无汗和意识障碍。其特点是在高温环境中突然发病，
7、体温高达40以上，疾病早期大量出汗，继之“无汗”，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍。l经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，12d后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达4042，可有心衰、肾衰等表现。l劳力型热射病见于健康年轻人(如参加训练的官兵)，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达40以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。l 劳力型
8、热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。l劳力型热射病器官功能受损的表现：l (1)中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。l (2)凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。l (3)肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)
9、、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高，第34天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后2472h开始升高。l (4)肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。l (5)呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。l (6)急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。l (7)心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速(心率大于130次/min)、心律失常等。l (8)横纹肌溶解。表现为肌肉
10、酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。l临床特征 劳力型热射病 经典型热射病l发病年龄 年轻 年老l是否流行发生 个别发生 流行发生l体温过高 较高 极高l有无中暑易患疾病 少见 常有l流行气候 不一定 持续热浪l出汗情况 可以有汗 常无汗l酸碱失衡 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒l横纹肌溶解 多见 少见lDIC 显著 轻度l急性肾衰 常见 少见l高尿酸血症 显著 轻度l酶升高水平 显著升高 轻度升高中暑中暑先兆中暑先兆中暑轻症中暑轻症中暑重症中暑重症中暑热痉挛热痉挛热衰竭热衰竭热射病热射病劳力型热射病劳力型热射病经典型热射病经典型热射病5实验室检查实验室检查l 血
11、常规发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(Hct)增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后13d为甚，最低可小于10109/L。l 感染指标白细胞(WBC)、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。l血液生化l 电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。l 肾功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出现不同程度升高。l 肝功能：AST、ALT、LDH早期即显著升高，最高可达5000U/L以上，总胆红素(TBil)在2472h后开始
12、升高，最高可达300mol/L以上，可伴有低蛋白血症。l 横纹肌溶解：肌酸激酶(CK)1 0 0 0U/L，最高达3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0U/L，CK5 0 0 0U/L 表明肌肉损伤严重，CK 1 6 0 0 0U/L 提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(Mb)明显增高，一般血Mb1 0 0 0 n g/ml，最高可达7 0 0 0 0 8 0 0 0 0 n g/ml 或更高；尿Mb 5 0 0 n g/ml，最高可达5 0 0 0 0 n g/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，随着肾功能恢复，尿Mb高于血Mb。l凝血功能凝血功能障碍可在发病第1天出现，但更常见于第2天和
13、第3天。l 实验室检查指标：l PLT100109/L或进行性下降；l 纤维蛋白原(Fib)1.5g/L或进行性下降；l D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)20mg/L，或3P试验阳性；l 凝血酶原时间(PT)延长3s以上，部分活化凝血活酶时间(APTT)延长10s以上。l上述检查有3项异常者，即可诊断DIC。发病早期应每46h复查凝血功能。如有条件可行血栓弹力图(TEG)、凝血和血小板功能分析仪(Sonoclot)检查。l动脉血气常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。l尿常规及尿生化尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。Mb增高。l粪常规大便潜
14、血可阳性。l心电图多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。l头颅CT检查发病初期CT多无阳性发现，35d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。l头颅MRI检查热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。l炎热夏季，遇有高热伴昏迷者首先考虑中暑。l高温、高湿、通风不良的环境中劳动和生活时出现的体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其他疾病后方可诊断。l先兆中暑：在高温环境中，出现
15、头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。l轻症中暑：除先兆中暑的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38。5以上。l重症中暑l热痉挛：明显的肌痉挛，伴有收缩痛。好发于活动较多的四肢肌肉及腹肌等，以腓肠肌为著，常呈对称性，时而发作，时而缓解。患者意识清，体温一般正常。l热衰竭：起病迅速，主要临床表现为头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐、继而皮肤湿冷、血压下降、心律紊乱、轻度脱水，体温稍高或正常。l热射病：其特点为高温环境中突然发病，体温高达40以上，疾病早期大量出汗，继之“无汗”，可伴有皮肤干热及不同程度的意识障碍。l
16、热射病（2015热射病规范化诊断与治疗专家共识）：l暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：l 严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱)；l 核心温度高于40；l 皮肤温度升高和(或)持续出汗；l 肝转氨酶明显升高；l 血小板明显下降，并很快出现DIC；l 肌无力、肌痛、茶色尿；l CK大于5倍正常值。l热痉挛伴腹痛：应与各种急腹症鉴别。l热衰竭：应与消化道出血、宫外孕、低血糖等鉴别。l热射病：与脑炎、有机磷中毒、肺炎、菌痢、疟疾鉴别。l主要与其他引起高热伴昏迷的疾病作鉴别诊断：如脑炎、脑膜炎、伤寒、斑疹伤寒、脑型疟疾、甲状腺危象、震颤性谵妄、产后感染、下丘脑
17、出血、抗胆碱能药中毒或抗精神病药恶性综合征鉴别。l 早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC。l 具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。l1.降温快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在1040min内迅速降至39以下，2h降至38.5以下。l现场降温迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平
18、卧并去除全身衣物；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；扇风，加快蒸发、对流散热；持续监测体温。l后送途中降温打开救护车内空调或开窗；用凉水擦拭全身；输液。持续监测体温。l病房内降温l1.环境降温：室温调节在2024；l2.体表降温：自来水、温水浸透的毛巾或酒精擦拭全身，不断摩擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热，同时配合电风扇吹风。头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋；冰毯降温；患者如有寒战则必须用药物控制，防止产热增加及乳酸堆积。循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面。l3.体内中心降温：可用4-105%葡萄糖盐水1000-2000ml静脉滴注，或用
19、4-1010%葡萄糖盐水1000ml灌肠，留置胃管，鼻饲冷生理盐水。l4.药物降温：应用氯丙嗪25-50mg，加入250-500ml液体内，静滴1-2h，同时严密监测血压，一般在2-3h内降温。如滴完后仍然未有体温下降趋势，可重复一次。纳洛酮0.8-1.2mg，0.5-1h重复应用一次，有明显降温、促醒、升压等效果。l5.其他：血液净化；有条件可用血管内降温仪。l2.血液净化具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。一般物理降温方法无效且体温持续高于40大于2h；血钾6.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；少尿、无尿，或
20、难以控制的容量超负荷；Cr每日递增值44.2mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。l3.纠正凝血功能紊乱主要包括补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。l 补充凝血因子应尽早补充凝血因子(如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等)。新鲜冰冻血浆：首次剂量为1015ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加200400ml，将PT、APTT恢复至正常水平。冷沉淀：用量510U/次。l 补充血小板血小板3000U/L。兼具上述2个或2个以上因素者病死率明显增加。l 中枢神经系统：出现昏迷及昏迷持续时间。尽管给予快速降温治疗，仍有个别热射病痊愈患者留有永久性的神经精神后遗症。谢谢聆听！谢谢聆听！
