1、临床路径在质量控制管理中的应用纲要 理论基础 临床路径的制定 临床路径与卫生技术的结合 临床路径的实施 临床路径与病种成本的结合 临床路径实施效果评价 应注意的问题理论基础 临床路径产生的历史背景 来源于20世纪50年代工业中的关键路径 （Critical Path Method，CPM）特点：能表示出各项任务和所需的时间，而且还表明了它们之间的相互关系。精华：用各种资源支援关键线路，以保证关键线路或工期按时或提前完工。目的：用最少的时间和资源来完成整个工程，取得最佳的经济效益。20世纪80年代耶路大学研发了495个“诊断相关群”(Diagnosis Related Groups，DRGs)收
2、费价格，与病人的住院天数、资源使用量无关，只与所患疾病有关 1983年，美国开始使用“预先支付系统”，为医院补偿医疗费用支出 （the Prospective Payment System,PPS）所有参加Medicare项目的医院都必须采用此系统 医院必须为每个DRG设定一个合理的成本，其基本措施就是提高医疗质量和服务效率 1990年，波士顿新英格兰医疗中心医院 （Boston New England Medical Center Hospital，NEMC）按预定的医疗护理计划诊治病人 目的是为了缩短平均住院日、节约费用，又可达到预期治疗效果 这种模式后来被称为临床路径 （clinical
3、 pathway,CP)临床路径的形成 CP最初由护理人员发起的管理式医疗方法医嘱医嘱医嘱表医嘱表标准标准程序表程序表收集收集整合整合逐项核对，若逐项核对，若有遗漏就加入有遗漏就加入核对核对加上时间，加上时间，就形成就形成CP临床路径的定义 医院内的一组成员(该组成员包括：医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)，根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可的诊疗模式。此模式有严格的工作顺序、有准确的时间要求，其目的是为了减少或避免服务对象康复的延迟以 及资源的浪费，使他们能获得最佳医疗护理服务 CP基于临床诊疗指南，并较其更为细化，通常表现为表格式诊疗计划或路径图理论基础 摘自摘自:吴袁剑
4、云吴袁剑云,英立平主编英立平主编.临床路径实施手册临床路径实施手册.北京北京:北京医科大学出版社北京医科大学出版社.2002 国外研究状况 以“Clinical Pathway”为关键词，检索1995到2003年的美国医学索引（Medline）数据库 共有文献268篇，其中相关文献197篇 包括13篇综述，184篇论文CP在美国、欧洲和亚洲都受到普遍重视 美国大约有60的医院已经应用了临床诊疗流程 英国、澳大利亚也开始应用 新加坡樟宜医院从1995年就开始准备实施CP，1996年底正式对中、重度哮喘等5个病种实施CP。到目前为止共推行了30个病种的CP。日本，临床路径管理已被引进有4、5年的历
5、史，对提高患者满意度极有作用 台湾，由于保健机构由“论量计酬制”改而推行“论病案计酬制”，临床路径得到医疗提供者的广泛关注和实施，提高了医院的营运效率文献综述结果 研究主要集中在外科（近80%）、产科（近10%）及护理学（10%）上 一般采用临床试验的方式 确定某条临床路径，选择实验组和对照组，将临床路径在实验组实施。实施时间一般为1年。而后对实验组与对照组的效果进行评价 评价指标最常见的包括：平均住院日、住院费用、术前天数、并发症、再入院率等 研究结果：临床路径对于所研究疾病而言，可缩短平均住院日、控制住院费用，是一种有效的质量管理和成本控制工具 国内研究状况 以“诊疗流程”、“临床路径”为
6、关键词，检索1995到2008年中国全文期刊库。1998年-2003年，为59篇 综述31篇 论文28篇 2004年-2008年，为1438篇 国内对此方面的运用研究局限在2个领域：护理学、外科。外科主要是骨科和心外科。研究方法及研究结果类同国外文献临床路径在国内的发展历程 1996年“临床路径”引入中国 1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院开展了部分病种临床路径的研究和试点工作 目前，国内尚未形成完整的“临床路径”的医疗管理理论体系 2001年，四川大学华西医学院一附院对膝关节镜术和人工关节置换术患者纳入CP 患者满意度提高了23.13%平均住院日从7.82天下
7、降到3.48天 平均住院费用从4532元下降到3587元 北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病实行CP 平均住院天数降低了24.6%-31.9%平均住院费用下降了16.5%-58.3%应用情况 北京大学第三医院对起搏器植入术和拟行介入治疗的心绞痛和急性心肌梗死病人应用CP 制定出中国内地第一批记录临床路径的表格病历 平均住院天数下降15%，医疗费用下降6%-10%长海医院在非体外循环冠状动脉搭桥患者中实施CP 使平均住监护室天数下降了24%医疗费用下降了14%应用情况开始应用于慢性病等治疗 解放军第九四医院对慢性病人进行自我管理 广西医科大学第一附属医院对住院糖尿
8、病患者开展临床护理路径和健康教育 广州脑科医院对首次住院精神分裂症患者应用临床路径法实施健康教育临床路径的作用 可以有效地缩短住院天数、降低医疗费用 可以帮助实施标准化管理，提高医疗质量 可以促进医疗质量持续改进 可以提高病人满意度临床路径的图示临床路径的制定?临床路径的制定流程临床科室医技科室其他科室设计小组选择病种收集资料草拟文本讨论论证上报主要临床科室1、选择疾病 临床路径适用于诊疗明确、处理方式较单一，诊疗过程变异较小的疾病。选取多发病、常见病 突出代表专科水平的病种 保证有一定的病例数2、草拟被选疾病的临床路径初稿 方法：关键知情人访谈 包括：科主任、护士长 目的：确定疾病的临床路径
9、框架，即确定病人在诊疗过程中涉及到的所有 服务项目3、收集资料，对初稿进行修正 方法：病史回顾分析 收集该疾病的所有病人在住院期间所接受的各项服务项目的类型、数量及先后顺序。目的：对临床路径初稿进行修正4、讨论并确定临床路径 方法：专题讨论会 相关科室的医生、护士及医技科室的相关技术人员 目的：对临床路径所涉及到的服务项目、服务次数等进行最后确认 各科室对临床路径的 可操作性 做出评价5、临床路径的优化 根据专家意见及循证证据，对实际临床路径中存在的问题进行优化。原则：突出“以病人为中心”目的：对目前实际路径中存在的优先问题进行修正 优化路径中各步骤的合理性，减少不必要的检查化验次数，并增加必
10、要的服务项目 确定标准化的平均住院日，缩短平均床日数 即提出本医院标准化的临床路径 临床路径与传统病案之间的关系？临床路径与现有医院信息系统的衔接问题？如何将医疗费用的信息纳入到临床路径的实施过程中？实施的复杂性？工作量问题？如何将医院的卫生技术配置与临床路径进行衔接，使适当的资源投入到适当的卫生服务项目上，达到卫生服务的最大绩效？存在的主要问题 临床路径 与卫生技术的结合?基本卫生技术包（EHTPEHTP）设施设施使用使用干预干预维持维持培训培训医疗设备医疗设备人力资源人力资源程序程序药药品品组成成分组成成分整体整体 其特点是在整体水平上，根据现行疾病及其临床路其特点是在整体水平上，根据现行
11、疾病及其临床路径，确定并定量分析卫生服务提供过程中所需的各径，确定并定量分析卫生服务提供过程中所需的各类卫生技术，目的在于为卫生规划和决策提供定量类卫生技术，目的在于为卫生规划和决策提供定量数据数据。卫生技术卫生技术卫生干预措施卫生干预措施Intervention AIntervention BIntervention CIntervention DIntervention nTechnology 1Technology 2Technology 3Technology 4Technology NTechnology 5Technology 6Technology N-1Intervention
12、 n-1中央省级区县级初级保健中心针对所有医疗水平针对所有医疗水平*医疗设备，人力资源，药品，设施IIntervention BIntervention AIntervention n-1Health InitiativesEHTP 逻辑框架EHTP通用模型模拟工具医疗设备数据库人力资源数据库药品数据库设施数据库国际疾病分类代码CPT临床路径术语临床路径临床路径(flow chart)基本设施清单基本药品清单基本人力清单基本设备清单ICD 9ICD 9CMICD 10流程与资源的结合临床路径 通用模型病人量模拟工具卫生技术最小配置卫生技术配置清单时间安排报告CPT 医疗设备清单 600元以上的
13、设备：256台，消耗品：1124种 变量：名称、型号、购买时间、价格、所在科室、使用年限、年使用时间、年维修费等 人员清单 2003年医院总职工201人，临时工41人 变量：姓名、性别、年龄、学历、科室、专业、职称、年收入等 药品清单 2003年医院所用药品：674种 变量：商品名、化学名、生产厂商、价格、剂型、单位使用剂量、使用方式等 设施清单 目前拥有6层楼一座，使用面积9683.57平方米形成形成EHTP通用模型通用模型服务程序（服务程序（CPT）病种 手指开放性损伤 四肢长管状骨折 腰椎间盘突出 腰椎骨折形成形成88个程序个程序（CPT）肝功能检查所需的各类资源清单*单价为每人次的成本
14、 程序名称 技术类别 资源名称 计量说明 单价(元)*设施 化验室 占用时间为 10 分钟 见数据库 设备 全自动生化分析仪（包括计算机、打印机、洗板机）占用时间为 8 分钟 见数据库 人员 化验员（中级）1 见数据库 肝功能检查 药品 丙氨酸转氨酶 500 人次/300ml 0.40 门冬氨酸转氨酶 500 人次/300ml 0.40 碱性磷酸酶 250 人次/250ml 0.97 谷酰转肽酶 250 人次/250ml 1.80 总胆红素 700 人次/400ml 1.19 直接胆红素 250 人次/250ml 1.10 总蛋白 500 人次/300ml 0.01 球蛋白 0（计算出来）0.
15、01 白蛋白 500 人次/300ml 0.14 乙肝表面抗原试剂盒 80 人次/96T 1.40 椎板减压及髓核切除术所需资源清单程序名称 技术类别 资源名称 计量说明 备注 设施 手术室 占用时间为150分钟 手术台 占用时间为120分钟 设备 直血管钳 2把 16cm 弯血管钳 10把 16cm 组织钳 4把 布巾钳 6把 椎板减压及髓核切除术 血管钳 2把 22cm（大弯）有齿止血钳 1把 可克钳 持针器 2把 组织剪 2把 线剪 1把 组织镊 3把 有齿、无齿、夹头 人力 医生 2-3人 手术护士 1人 药品 流程与资源的结合临床路径 通用模型病人量模拟工具卫生技术最小配置卫生技术配
16、置清单时间安排报告CPT开始点结束点连接线服务项目选择项进入不同流程的病人比例15-20 min90732 肺炎球菌多糖疫苗，成人剂量，23当量，皮下或肌肉使用32960 气胸治疗中文图示中文图示流程与资源的结合临床路径 通用模型病人量模拟工具卫生技术最小配置卫生技术配置清单时间安排报告CPT 定性差异分析 常规检查方面：普遍存在检查偏多现象，如入院后的8大常 规检查 入院指证方面：优化流程的入院指证主要取决于病人是否进行手术，而样本医院的目前处理中将一些保守治疗的病人也入院了。病人安全方面：如骨折病人术后未进行X摄片复查 工作效率方面：处理不及时、住院日偏长的问题 定量差异分析 人力资源 医
17、疗设备差异分析类型 评审结果 实际需要量 优化需要量 人数 有效数 人数 有效数 人数住院注册收费员 1 0.0504 1 0.0439 1门诊收费员 4 0.5247 1 0.2869 1麻醉师(中级)1 1.1109 2 0.8733 1麻醉师(初级)4 检验师(中级)3 0.3077 1 0.0165 1常规检验师 5 0.5437 1 0.4028 1心电科医师 3 0.0225 1 0.0136 1病理学家 3 0.0000 1 0.0000 1病理学家(中级)2 0.0000 1 0.0000 1门诊药师(初级)2 0.0272 1 0.0175 1门诊药师(中级)2 0.0272
18、 1 0.0175 1放射科医师(初级)2 0.4690 1 0.3300 1放射学家 3 0.5661 1 0.4345 1B超医师(中级)3 0.0627 1 骨科住院医师 3 2.5958 3 1.4696 2骨科医师(中级)2 2.1662 3 1.9213 2骨科医师(高级)2 2.2285 3 1.9957 2一般护士(初级)8 1.1537 2 0.3983 1一般护士(中级)2 0.2494 1 0.0825 1一般护士(高级)2.3918 3 1.2181 2手术室护士(初级)5 0.0741 1 0.0741 1手术室护士(中级)1 3.5581 4 3.2106 4手术室
19、护士(高级)1 3.9052 4 3.6176 4护工(骨科)2 0.2138 1 0.1177 1护工(手术室)4 2.4194 3 1.5992 2人力资源差异分析人力资源差异分析 从总体上而言，优化需要量更符合医院的实际配置临床路径的实施干预措施的确定 优化方向选择 资源优化：即根据实际需要量来调整目前卫生技术配置的数量和结构，如增加骨科高级医生的数量、提高护士的技术水平等。路径优化：即按优化临床路径来处理病人，这样对卫生技术的需要量就可减少，而且可减少各类资源的工作负荷。根据样本医院的实际情况，确定从路径角度进行优化，使资源与流程的组合更合理。干预措施 四肢长管状骨骨折：常规检查包括血
20、常规、尿常规、粪常规、长骨摄片 手术病人，术后常规进行长骨X摄片 手术病人的住院天数为10天，非手术病人为7天 实施时间：半年，2004年9月到2005年2月临床路径的实施 组织保证：领导层成立实施监督小组 造开全院的动员大会 实施前的培训 对相关临床科室、医技科室等进行培训 重点在于明确临床路径的具体内容，尤其是在实际工作中需改进的方面临床路径的实施 具体实施与质量控制 实施者：临床医生及护士 督导者：科室主任 总监：分管此工作的院领导层 项目组作为第三方，对实施情况进行定期抽查，并将结果反馈给医院临床路径 与病种成本的结合?成本测算理论框架6大类成本大类成本（临床科室、医技科室等）（临床科
21、室、医技科室等）（行政、后勤科室等）（行政、后勤科室等）（按收益原则）（按收益原则）医院总成本医院总成本项目科室成本项目科室成本非项目科室成本非项目科室成本（待分摊）（待分摊）科室完全成本科室完全成本床日成本床日成本项目成本项目成本手术成本手术成本药品成本药品成本单病种平均成本单病种平均成本临床路临床路径径临床路径 实施效果的评价?历史自身对照 选取2003年9月到2004年2月样本医院骨科的此四类疾病的所有病人的住院信息，统计当时的各类绩效指标，作为“基线”测量值。以干预模型实施期间，即2004年9月到2005年2月期间，骨科此四类疾病的所有住院病人的住院信息为基础，统计干预后的绩效变化情况
22、。总体落实情况分析 住院人数、住院天数、检查项目的人数、病人满意度 干预措施对各类疾病的影响分析 单指标比较 多指标比较（逼近理想解排序法TOPSIS）干预效果的评价讨论与小结 干预模型从总体上减少了不必要入院和检查化验项目 干预项目有效缩短了病人住院天数，尤其是对手术病人，同时病人的术前天数也有缩短 无论是手术病人还是非手术病人，住院天数皆有1到5天不等的减少 如手指开放性损伤的病人，其术前天数从0.59天缩短到0.06天 住院费用和病种平均成本皆有一定比较减少 各类费用呈10到30左右的下降比例 总费用的下降比例一般在10左右 病种成本下降空间有限，下降比例不如住院费用明显 病人的治疗效果
23、没有因干预实施而改变 多指标分析显示，干预后的综合绩效皆明显优于干预前，故认为优化干预模型基本达到改善卫生服务提供绩效的目的。需说明的问题 样本量问题：结合实际及专业知识分析结果 历史对照：优点：可操作性及可比性较好 缺点：无法控制外环境的干预因素所造成的偏移。对策：研究时间仅为一年，干预为半年 研究期间，无重大政策变动。故可以将绩效的改善归因于干预措施的实施。应注意的问题临床路径 临床路径的现实意义 临床路径从服务的全过程对单病种进行管理，可达到规范医生行为、提供医疗质量、降低医疗费用的目的。临床路径的适应对象 那些诊断明显、处理方式较单一、诊疗过程变异较小的疾病，如外科、妇产科等 临床路径
24、的设计 临床路径适用临床路径在中国医院的设计，应兼顾医院所在地区的人口特色、医院的专业特点、病种以及医生的个人兴趣等 强调可操作性和针对性 实际临床路径 优化临床路径 制定和优化临床路径时要有循证基础 住院时间 操作程序 各程序所需的资源和时间 临床路径的运用 对医疗机构而言，各级医疗机构都可实施临床路径，驱动力各不相同。临床路径是规范医生的行为，而不是约束，因此改变医务人员的观念和态度是实施中的重点 了解不多 主动参与性不强 领导的支持与协调是实施的关键 临床路径涉及多科室、多学科 实施的目的需进一步研究的问题 由于时间和经费的关系，本研究在样本医院的干预实施时间为半年，因为优化干预模型的实施涉及到对医生医疗行为的改变，故在今后的研究中可适当延长实施时间 本研究将临床路径运用于骨科的4类疾病，在今后的研究中可尝试性的将其运用于内科、妇产科等一些诊疗单一的疾病上。国外部分研究表明，其在心内科等的运用也是有价值的Thanks for your attention!
