1、2023-5-18.1 昌乐人民医院妇科昌乐人民医院妇科 曹文明曹文明2023-5-18.2有奖问答：两张图片共同特点是？有奖问答：两张图片共同特点是？2023-5-18.3场景一场景一 王女士，王女士，3838岁，平时工作比较忙，不太注意身体，岁，平时工作比较忙，不太注意身体，3 3年年来一直没有做常规体检。近来一直没有做常规体检。近1 1年来年来同房后有少量阴道流同房后有少量阴道流血血，阴道分泌物增多。王女生自认为是阴道炎症，没有，阴道分泌物增多。王女生自认为是阴道炎症，没有重视。最近重视。最近1 1月因性生活后阴道流血量增多，白带多并月因性生活后阴道流血量增多，白带多并有异味，到医院来就
2、诊。有异味，到医院来就诊。1.1.你作为一名门诊医生，需要考虑：阴道流血可能由哪你作为一名门诊医生，需要考虑：阴道流血可能由哪些原因引起？些原因引起？2 2.你首先需要做哪些检查来明确诊断以及鉴别诊断你首先需要做哪些检查来明确诊断以及鉴别诊断?2023-5-18.4CONTENTS目 录目 录 一一流行病学流行病学2023-5-18.52023-5-18.62023-5-18.72023-5-18.8时间时间死亡率死亡率世界排位世界排位70年代初年代初11.34/10万万高高90年代年代 3.89/10万万2008年年 2.87/10万万 中等中等2023-5-18.92023-5-18.10
3、二二病因病因2023-5-18.11人类乳头状瘤病毒感染人类乳头状瘤病毒感染 2023-5-18.122023-5-18.13BoschBosch和和ManosManos等通过收集来自等通过收集来自2222个国家的宫颈癌活检标本作个国家的宫颈癌活检标本作PCRPCR检测，发现检测，发现99.7%99.7%的肿瘤中都可以检测到的肿瘤中都可以检测到HR-HR-HPV DNAHPV DNA，而且各国间无显著差异。，而且各国间无显著差异。2023-5-18.14人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(HPV)HPV)依据依据HPVHPV致瘤能力的高低：致瘤能力的高低：低危型低危型HPVHPV：与子宫颈良性乳头与子宫
4、颈良性乳头瘤样病变及瘤样病变及尖锐湿疣尖锐湿疣有关。包括型有关。包括型别：别：6 6，1111，4242，4343，4444 高危型高危型HPVHPV：多见于多见于宫颈癌宫颈癌中。中。包括型别：包括型别：1616，1818，3131，3333，3535，3939，4545，5151，5252，5656，5858，5959，6868 2023-5-18.15HPVHPV 感感 染染持持 续续 HPV HPV 感感 染染 细细 胞胞 分分 化化 失失 调调 高高 度度 CINCIN浸浸 润润 癌癌免疫因素免疫因素遗传易感性？遗传易感性？辅辅 助助-致致 癌癌 剂剂 30 30 30 岁岁10 10
5、 年年10 10 年年2023-5-18.162023-5-18.17现有三种疫苗现有三种疫苗“2 2价价”疫苗主要预防疫苗主要预防HPV16HPV16、1818型感染型感染.对对3131、3333、4545型也有保护作用。史克公司型也有保护作用。史克公司 “4 4价价”疫苗除了预防疫苗除了预防HPV16HPV16、1818型外，对型外，对HPV6HPV6、1111也可预防也可预防 。默沙东公司。默沙东公司“9 9价价”疫苗能覆盖疫苗能覆盖HPVHPV九种九种HPVHPV病毒病毒（HPV6HPV6、1111、1616、1818、3131、3333、4545、5252、5858）2023-5-1
6、8.18 这这3 3种疫苗各适于什么年龄？种疫苗各适于什么年龄？2 2价疫苗价疫苗9-459-45岁女性岁女性 4 4价疫苗价疫苗20-4520-45岁女性岁女性 9 9价疫苗价疫苗16-2616-26岁岁女性女性 当然年龄并不是绝对的。当然年龄并不是绝对的。例如专家建议例如专家建议4 4价疫苗主要目标人群：价疫苗主要目标人群：13-1513-15岁岁女孩，次要目标人群：女孩，次要目标人群：16-2616-26岁女性。自愿可接种人群：岁女性。自愿可接种人群：9-459-45岁女性岁女性 2023-5-18.192023-5-18.20 三三发病部位发病部位2023-5-18.212023-5-
7、18.222023-5-18.232023-5-18.242023-5-18.252023-5-18.26 四四 辅助检查辅助检查2023-5-18.27你做妇科检查了吗？我们需要火眼金睛，发现宫颈癌前病变，你做妇科检查了吗？我们需要火眼金睛，发现宫颈癌前病变，早早将恶魔杀死在萌芽状态早早将恶魔杀死在萌芽状态2023-5-18.28宫颈癌三阶梯程序宫颈癌三阶梯程序 阴道镜检查阴道镜检查子宫颈活检子宫颈活检细胞学检查细胞学检查HPV-DNAHPV-DNA检测检测2023-5-18.291 1、薄层液基细胞学、薄层液基细胞学TCTTCT，更易发现病变。性生活开始后，更易发现病变。性生活开始后 3
8、3年进行或年进行或2121岁后开始岁后开始这么专业的名词，这么专业的名词，根本听不懂！根本听不懂！2023-5-18.30这个过这个过程十分程十分漫长，漫长，一般需一般需要要8-108-10年。年。宫颈就好像一宫颈就好像一个大本营，细个大本营，细胞就是这个大胞就是这个大本营里的士兵本营里的士兵。由于各种原因：管理不善、由于各种原因：管理不善、敌人收买敌人收买,有的士兵开始反抗、有的士兵开始反抗、变坏、不服从管理，当秩序变坏、不服从管理，当秩序被破坏、混乱达到一定程度，被破坏、混乱达到一定程度，就形成宫颈癌。就形成宫颈癌。2023-5-18.31TCTTCT就是查看这个大就是查看这个大本营里是不
9、是有不服本营里是不是有不服从管理的士兵，以及从管理的士兵，以及规模如何！规模如何！2023-5-18.322 2、HPVHPV监测监测HPVHPV：人乳头瘤病毒检测：人乳头瘤病毒检测TCTTCT：薄层液基细胞学检查：薄层液基细胞学检查两项都与宫颈癌筛查相关两项都与宫颈癌筛查相关2023-5-18.33HPV的法宝 人体的法宝2023-5-18.34TCTTCT是检查在致病因素的作用下，是检查在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化，是宫颈细胞是否发生了异常变化，是对结果的检查；对结果的检查；HPVHPV检查是对病因的检查，是检测检查是对病因的检查，是检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的有无
10、可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危病毒感染高危病毒感染。2023-5-18.35联合使用联合使用TCTTCT和和HPVHPV检测，检测，即可看宫颈是即可看宫颈是否发生异常变化，也否发生异常变化，也可以看宫颈是否有病可以看宫颈是否有病变的危险因素。变的危险因素。HPVHPV与与TCTTCT的的检测：检测：1、每年一次；、每年一次；2 2、3030岁以后岁以后,连续连续3 3次正次正 常者，可以每常者，可以每2-32-3年一次。年一次。2023-5-18.36 3 3、阴道镜可以发现宫颈癌前病变、阴道镜可以发现宫颈癌前病变2023-5-18.372023-5-18.384 4、宫、宫 颈颈 活活 检，
11、颈检，颈 管管 诊诊 刮刮2023-5-18.395 5、吴阶平基金、吴阶平基金FH.FH.新技术新技术子宫上皮稳定子宫上皮稳定性性FHFH检测在宫颈癌早期筛查中的临床研究检测在宫颈癌早期筛查中的临床研究吴阶平基金吴阶平基金2023-5-18.406 6、P16/Ki-67P16/Ki-67双染：新技术双染：新技术联合病理科联合病理科P16/Ki-67P16/Ki-67双染联合双染联合HPVHPV癌癌2023-5-18.41病理病理 五五2023-5-18.42宫颈浸润癌：病理宫颈浸润癌：病理 2023-5-18.43病理病理鳞状细胞浸润癌鳞状细胞浸润癌腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌发病率发病率75%-
12、80%20%-25%3%-5%肉眼观肉眼观外生型，累及阴道外生型，累及阴道（最常见）（最常见）内生型：内生型：累及宫旁累及宫旁溃疡型溃疡型颈管型：颈管型：颈管及峡部颈管及峡部颈管内生长颈管内生长颈管外生长颈管外生长沿管壁生长沿管壁生长侵犯宫侵犯宫旁组织旁组织形态多变形态多变镜下观镜下观微小浸润癌、浸润微小浸润癌、浸润癌癌粘液腺癌、恶粘液腺癌、恶性腺癌性腺癌含腺癌、鳞癌含腺癌、鳞癌两种成分两种成分2023-5-18.44病理病理2023-5-18.45 六六转移途径转移途径2023-5-18.462023-5-18.47直接蔓延直接蔓延2023-5-18.48直接蔓延直接蔓延2023-5-18.
13、492023-5-18.50晚期病例晚期病例2023-5-18.51 七七 临床分期临床分期2023-5-18.52Clinical stage Clinical stage（FIGO 2009FIGO 2009）-重点重点I期期宫颈癌局限在宫颈癌局限在宫颈宫颈（包括累及宫体）（包括累及宫体）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为均为IB。间质浸润。间质浸润深度深度 3mm且且IA，肉眼癌，肉眼癌IB1临床癌灶临床癌灶4cm，包含，包含4cmIB2临床癌灶临床癌灶4cm2023-5-18.53II期期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或肿瘤
14、超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯肿瘤侵犯阴道上阴道上2/3，无明显宫旁浸润，无明显宫旁浸润-向下浸润向下浸润临床可见癌灶临床可见癌灶4cm临床可见癌灶临床可见癌灶4cm IIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁有明显宫旁浸润，但未达到盆壁-向宫旁浸润，未达盆壁向宫旁浸润，未达盆壁记忆：别跟记忆：别跟2B动手，动手，2B主任主任(主韧带主韧带)III期期肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道或累及阴道下下1/3和和/或引起肾盂积水或肾无功或引起肾盂积水或肾无功能能 IIIA肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨
15、盆壁-向下浸润，超过下向下浸润，超过下1/3 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能或引起肾盂积水或肾无功能-向宫旁浸润向宫旁浸润IV期期肿瘤肿瘤超出了真骨盆超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移远处转移2023-5-18.54口诀：口诀：I I期限宫颈期限宫颈，ABAB看大小。看大小。IAIA看毫米，看毫米，3.53.5分两栏。分两栏。IBIB看看cmcm，4 4死好死好分界。分界。II II期超宫颈期超宫颈，阴道和宫旁。，阴道和宫旁。IIAIIA下阴道，下阴
16、道，4 4死好分界。死好分界。IIBIIB累宫旁，累宫旁，手术也白搭。手术也白搭。IIIIII期比期比II II期期，把肾来累及。，把肾来累及。IIIAIIIA阴下阴下3 3，IIIBIIIB到盆壁。到盆壁。IVIV期期最好记，膀胱肠转移。最好记，膀胱肠转移。宫颈癌分期记忆宫颈癌分期记忆2023-5-18.55临床表现临床表现阴道流血阴道流血常表现为常表现为接触性出血接触性出血不规则不规则阴道排液阴道排液，或经期延长、经量增多、绝，或经期延长、经量增多、绝经后不规则阴道流血经后不规则阴道流血阴道排液阴道排液阴道排液阴道排液白色、血性、稀薄如水样、米泔样、腥臭白色、血性、稀薄如水样、米泔样、腥臭
17、晚期晚期-癌组织坏死，可见大量米汤样、脓性恶臭白带癌组织坏死，可见大量米汤样、脓性恶臭白带晚期症状晚期症状癌组织浸润膀胱癌组织浸润膀胱-尿频尿急尿频尿急癌组织浸润输尿管癌组织浸润输尿管肾积水肾积水体征体征早期：无明显改变。中期：息肉状、早期：无明显改变。中期：息肉状、菜花状、菜花状、乳头赘生物乳头赘生物。晚期：溃疡、空洞、冰冻骨盆、。晚期：溃疡、空洞、冰冻骨盆、恶臭恶臭2023-5-18.56八八鉴别诊断鉴别诊断2023-5-18.572023-5-18.58治疗治疗 九九2023-5-18.592023-5-18.60改良子宫切除改良子宫切除+盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检。盆腔淋巴结
18、清扫术或前哨淋巴结绘图活检。盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检，盆腔淋巴结清扫术或前哨淋巴结绘图活检，必要时腹主动脉淋巴结取样。必要时腹主动脉淋巴结取样。部分部分IB2IB2和和IIA2:IIA2:广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除+选择性腹主动脉淋巴选择性腹主动脉淋巴结取样；或同期放化疗后全子宫切除结取样；或同期放化疗后全子宫切除+新辅助化疗后行广泛性子宫切新辅助化疗后行广泛性子宫切除术选择性腹主动脉淋巴结取样。除术选择性腹主动脉淋巴结取样。2023-5-18.611.1.（1 1）IA1IA1：筋膜外子宫切除筋膜外子宫切除（记忆：我爱一个膜）（记忆：我爱一个膜）（2
19、2）IA2IA2：改良子宫切除改良子宫切除+盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术（记忆：我爱二两肉）（记忆：我爱二两肉）（3 3）IB1IB1、IIA2IIA2：广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术（见（见II II见见B B必广泛）必广泛）2.2.从从IIBIIB开始不做手术，放化疗（记忆：别跟开始不做手术，放化疗（记忆：别跟2B2B动手，动手，2B2B主任）主任）2023-5-18.622023-5-18.63手术手术IA1无淋巴脉管浸润无淋巴脉管浸润-筋膜外全子宫切除；筋膜外全子宫切除；有淋巴脉管浸润有淋巴脉管浸润-IA2处理。：处理。：3mm有生育要求有生育要求 宫颈
20、锥切术。无生宫颈锥切术。无生育要求育要求 筋膜外子宫全切术。筋膜外子宫全切术。IA2改良广泛子宫切除改良广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除。盆腔淋巴结切除。3-5mm有生育要求有生育要求 宫颈锥切术宫颈锥切术+盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。3-5mm无生育要求无生育要求 改良广泛子宫切除术改良广泛子宫切除术+盆腔清扫术。盆腔清扫术。IB1IIA1广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔盆腔LN切除，必要时腹主动脉切除，必要时腹主动脉 LN取样。取样。肿瘤直径肿瘤直径4cm。盆腔淋巴结：。盆腔淋巴结：左右髂总、髂内外、闭孔、左右髂总、髂内外、闭孔、腹股沟、骶前各区域淋巴结切除。腹股沟、骶前各区域淋巴结切除
21、。IB2IIA2广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔盆腔LN切除切除+腹主动脉腹主动脉 LN取样。取样。或同期放化疗后行子宫切除术。或新辅助化疗后广泛子宫或同期放化疗后行子宫切除术。或新辅助化疗后广泛子宫切除术。肿瘤直径切除术。肿瘤直径 4cm 45岁岁鳞癌患者可保留卵巢鳞癌患者可保留卵巢记忆：别跟记忆：别跟2B动手，动手，2B主任主任(主韧带主韧带)2023-5-18.64广泛性子宫颈切除术广泛性子宫颈切除术2023-5-18.65放疗放疗根治性放疗：根治性放疗：IB2IB2、IIA2IIA2、IIB-IVAIIB-IVA患者或全身情况不患者或全身情况不适的适的IA1-IB1/IIA1IA1-IB
22、1/IIA1期患者期患者辅助放疗：术后高危因素患者。辅助放疗：术后高危因素患者。姑息放疗：晚期患者局部减瘤或转移病灶姑息放疗姑息放疗：晚期患者局部减瘤或转移病灶姑息放疗全身全身治疗治疗2023-5-18.66盆腔外照射盆腔外照射近距离腔内放疗近距离腔内放疗2023-5-18.672023-5-18.68 十十随访随访+预防预防2023-5-18.69随访随访1 1年内复发率年内复发率50%50%；2 2年内年内75-80%75-80%。2 2年内，年内，3-63-6月月/次；次；3-53-5年，年，6 6月月/次；第次；第6 6年开始，年开始，1 1年年/次。次。随访内容：盆腔检查、随访内容：盆腔检查、TCTTCT、胸部、胸部X X线、血常规、线、血常规、SCCSCC、超声、超声、CTCT、MRIMRI。2023-5-18.70预防预防2023-5-18.712023-5-18.72感谢聆听感谢聆听THANKS2023-5-18.73
