1、 石家庄市第三医院石家庄市第三医院YQS 产前保健包括对孕妇的定期产前检查，产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，使孕妇正确认识妊娠，消除不时处理，使孕妇正确认识妊娠，消除不必要的顾虑；对胎儿宫内情况的监护等，必要的顾虑；对胎儿宫内情况的监护等，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。措施。围生医学（围产医学）：是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重
2、要意义。围生期是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期规定即：从妊娠满28周至产后1周。产前保健存在的问题产前保健存在的问题 缺乏产前检查的规范化方案缺乏产前检查的规范化方案 盲目开出一些无关紧要的检查项目盲目开出一些无关紧要的检查项目 又常漏掉重要的检查项目又常漏掉重要的检查项目 不合理补充营养素不合理补充营养素 不重视孕期健康教育及指导不重视孕期健康教育及指导 孕前保健（孕前3月）参照国家计生委参照国家计生委国家免费孕前优生健康检国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范查项目试点工作技术服务规范(2010)，卫，卫生部生部孕前保健服务工作规范孕前保
3、健服务工作规范（2007年）年）将辅助检查分为必查项目和备查项目，减少将辅助检查分为必查项目和备查项目，减少必查项目，增加备查项目。必查项目，增加备查项目。健康教育及指导1.有计划的妊娠有计划的妊娠2.合理营养合理营养,控制体重控制体重3.遗传病、慢性病、传染病的评估遗传病、慢性病、传染病的评估4.合理用药合理用药5.避免接触有毒有害物质和宠物避免接触有毒有害物质和宠物6.改变不良生活方式改变不良生活方式;避免高强度的工作、高噪音环避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力境和家庭暴力7.保持心理健康保持心理健康8.合理运动方式合理运动方式9.补充叶酸补充叶酸特别说明 叶酸补充叶酸补充：0.4mg
4、0.8mg/d，或含叶酸，或含叶酸的复合维生素的复合维生素 既往发生过既往发生过NTD（神经管缺陷神经管缺陷）的孕妇）的孕妇，则需每天补充叶酸，则需每天补充叶酸4mg 必查项目（1）血常规）血常规（2）尿常规）尿常规（3）血型（）血型（ABO和和Rh）（4）肝功能）肝功能（5）肾功能）肾功能（6）空腹血糖）空腹血糖（7）HBsAg（8）梅毒筛查）梅毒筛查（9）HIV筛查筛查 （10）宫颈细胞学检查）宫颈细胞学检查(1年内未查者）年内未查者）备查项目(1)TORCH筛查筛查(2)宫颈阴道分泌物检查宫颈阴道分泌物检查(白带常规、淋球菌、沙眼衣原体白带常规、淋球菌、沙眼衣原体)(3)甲状腺功能检测甲
5、状腺功能检测(4)地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）(5)75g OGTT(高危妇女高危妇女)(6)血脂检查血脂检查(7)妇科超声妇科超声(8)心电图心电图(9)胸部线胸部线孕期保健 孕期保健的日程安排要根据产前检查的目的来决定 本指南推荐的产前检查的孕周分别是：第1次 孕6-13+6周第5次孕3032周第2次 孕14-19+6周第6次孕3236周第3次 孕2024周第7-11次 孕3741周第4次 孕2428周 首次（妊娠首次（妊娠 6-13+6 周）产前检查周）产前检查健康教育及指导1.流产的认识和预
6、防流产的认识和预防2.生活方式的指导生活方式的指导3.避免接触有毒有害物质和宠物避免接触有毒有害物质和宠物4.慎用药物慎用药物5.孕期疫苗的接种孕期疫苗的接种6.改变不良生活方式改变不良生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力7.保持心理健康保持心理健康8.继续补充叶酸继续补充叶酸0.4mg0.8mg/d至至3个月个月,有条件继续服用含叶酸的复有条件继续服用含叶酸的复合维生素合维生素 必查项目1.血常规血常规2.尿常规尿常规3.血型（血型（ABO和和Rh）4.肝功和肾功肝功和肾功5.空腹血糖空腹血糖6.HBsAg 7.梅毒筛查梅毒筛查8.HIV筛查
7、筛查备查项目1.HCV筛查筛查2.抗抗D滴度滴度(Rh阴性者阴性者)3.75g OGTT(高危孕妇高危孕妇)4.地中海贫血筛查地中海贫血筛查5.甲状腺功能筛查甲状腺功能筛查5.甲状腺功能筛查甲状腺功能筛查备查项目6.血清铁蛋白血清铁蛋白(Hb105g/L者）者）7.结核菌素结核菌素(PPD)试验（高危孕妇）试验（高危孕妇）8.宫颈细胞学检查（孕前宫颈细胞学检查（孕前12月未查者）月未查者）备查项目9.宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危高危 孕妇或有症状者孕妇或有症状者)10.细菌性阴道病的检测（早产史者）细菌性阴道病的检测（早产史者）11.心电图检查心电图检
8、查备查项目12.超声检查超声检查早孕期：确定宫内妊娠、孕周、双胎绒毛膜早孕期：确定宫内妊娠、孕周、双胎绒毛膜性性 妊娠妊娠11-13+6周：周：测量胎儿测量胎儿NT厚度并核定孕厚度并核定孕周周 NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行测量按照英国胎儿医学基金会标准进行备查项目 13.早孕期母体血清学筛查早孕期母体血清学筛查(PAPP-A 和游离和游离-hCG)(妊娠妊娠1013+6周周)注意事项：空腹；超声确定孕周；确定抽血注意事项：空腹；超声确定孕周；确定抽血当天的当天的 体重。体重。高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查学筛查 结果再决定羊膜腔穿刺
9、检查结果再决定羊膜腔穿刺检查 备查项目 14.妊娠妊娠 10-12周周行绒毛活检（高危孕妇）行绒毛活检（高危孕妇）妊娠妊娠 14-19+6周周 产前检查产前检查健康教育及指导1.流产的认识和预防流产的认识和预防2.妊娠生理知识妊娠生理知识3.孕期营养和生活方式的指导孕期营养和生活方式的指导4.中孕期胎儿非整倍体筛查的意义中孕期胎儿非整倍体筛查的意义5.Hb105g/L,补充元素铁补充元素铁60-100mg/d6.开始补充钙剂开始补充钙剂,600mg/d 特别说明 Hb105g/L,补充元素铁补充元素铁60-100mg/d 补充钙剂补充钙剂,600mg/d必查项目 无备查项目 胎儿非整倍体中孕期
10、血清学筛查（胎儿非整倍体中孕期血清学筛查（AFP,hCG and uE3）(妊娠妊娠1520+0周，最佳孕周周，最佳孕周16-18周周)备查项目 羊膜腔穿刺检查胎儿染色体羊膜腔穿刺检查胎儿染色体（妊娠妊娠16-21周）周）(预产期时孕妇年龄预产期时孕妇年龄35岁或高危人群）岁或高危人群）卫生部卫生部.产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法(2002年年)妊娠妊娠 20-24周周 产前检查产前检查 健康教育及指导1.早产的认识和预防早产的认识和预防2.营养和生活方式的指导营养和生活方式的指导 3.胎儿系统超声筛查的意义胎儿系统超声筛查的意义 必查项目1.胎儿系统超声筛查胎儿系统超声筛查（妊娠妊
11、娠18-24周）周）：筛查：筛查胎儿的严重畸形胎儿的严重畸形2.血常规血常规3.尿常规尿常规 备查项目 宫颈评估（超声测量宫颈长度和内口宽度）宫颈评估（超声测量宫颈长度和内口宽度）妊娠妊娠 24-28周周 产前检查产前检查健康教育及指导1.早产的认识和预防早产的认识和预防2.GDM筛查的意义筛查的意义 必查项目1.GDM筛查筛查 50g GCT：7.2mmol/L,11.1 mmol/L,则进行则进行75g OGTT 11.1mmol/L,即测空腹血糖即测空腹血糖 直接行直接行75g OGTT(空腹空腹5.1mmol/L,1小时小时10.0mmol/L,2小时小时8.5mmol/L)2.尿常规
12、尿常规备查项目1.抗抗 D 滴度复查滴度复查(Rh 阴性者阴性者)2.宫颈阴道分泌物宫颈阴道分泌物 fFN 检测检测(早产高危者早产高危者)妊娠妊娠 30-32周周 产前检查产前检查健康教育及指导1.分娩方式指导分娩方式指导2.注意注意胎动胎动3.母乳喂养母乳喂养指导指导4.新生儿护理指导新生儿护理指导必查项目1.血常规血常规2.尿常规尿常规 3.超声检查：胎儿生长、羊水量、胎位超声检查：胎儿生长、羊水量、胎位、胎盘、胎盘 备查项目1.超声测量宫颈长度超声测量宫颈长度（早产高危者）（早产高危者）2.宫颈阴道分泌物检测宫颈阴道分泌物检测 fFN （早产高危（早产高危者）者）妊娠妊娠 32-36周
13、周 产前检查产前检查 健康教育及指导1.分娩前生活方式的指导分娩前生活方式的指导2.分娩相关知识分娩相关知识 3.新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查 4.抑郁症的预防抑郁症的预防 必查项目 尿常规尿常规备查项目1.妊娠妊娠35-37周周 GBS筛查：具有高危因素的孕妇（如筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次合并糖尿病、前次新生新生 儿儿有有GBS感染等），取肛周与阴道下感染等），取肛周与阴道下1/3分泌物培养分泌物培养 2.妊娠妊娠3234周周肝功、血清胆汁酸检测（高发病率地区肝功、血清胆汁酸检测（高发病率地区疑似疑似ICP的孕妇）的孕妇）3.NST检查检查(妊娠妊娠34周开始，高危孕妇周开
14、始，高危孕妇)4.心电图复查（高危孕妇心电图复查（高危孕妇）妊娠妊娠37-41周产前检查（周产前检查（7-11次）次）健康教育及指导1.分娩相关知识（临产的症状、分娩方式、分分娩相关知识（临产的症状、分娩方式、分娩镇痛）娩镇痛）2.新生儿免疫接种指导新生儿免疫接种指导3.产褥期指导产褥期指导4.胎儿宫内情况的监护胎儿宫内情况的监护5.41周周,住院并引产住院并引产 必查项目1.宫颈检查，宫颈检查，Bishop评分评分2.超声检查（评估胎儿大小、羊水量、胎盘成超声检查（评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐血流熟度、胎位和脐血流S/D值等）值等）3.NST检查（每周一次）检查（每周一次）从确
15、诊从确诊早孕早孕时开始时开始 妊娠妊娠20周起周起进行产前进行产前系列系列检查检查 妊娠妊娠20-36周周期间：每期间：每4周检查一次周检查一次 自妊娠自妊娠36周起周起：每周检查一次：每周检查一次（即妊娠（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查周共再做产前检查9次）次）高危孕妇酌情增加产前检查次数高危孕妇酌情增加产前检查次数病史病史年龄年龄职业职业推算预产期推算预产期月经史、既往孕月经史、既往孕产史产史既往史及手术史既往史及手术史 本次妊娠过程本次妊娠过程 家族史家族史 丈夫健康状况丈夫健康状况 检查检查全身检查全身检查产科检查产科检查 腹部检查腹部检查
16、骨盆测量骨盆测量 阴道检查阴道检查 肛门检查及肛门检查及 绘制妊娠图绘制妊娠图 辅助检查辅助检查 血常规血常规 血型血型 尿常规尿常规 肝功肝功 B B超超 遗传学检查等遗传学检查等 EDCEDC（月）（月）=LMP=LMP（月）（月）-3-3（或（或+9+9）EDCEDC（日）（日）=LMP=LMP（日）（日）+7+7 实际分娩日期与推算的预产期可实际分娩日期与推算的预产期可能相差能相差1 12 2周周 视：视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等 触：触：宫高、腹围、听：听：胎心 骨盆外测量骨盆外测量 髂棘间径髂棘间径 髂嵴间径髂嵴间径 骶耻外径骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径坐
17、骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径出口后矢状径 耻骨弓角度耻骨弓角度 骨盆内测量骨盆内测量 对角径对角径 坐骨棘间径坐骨棘间径 坐骨切迹宽度坐骨切迹宽度孕妇取伸腿孕妇取伸腿仰卧位，仰卧位，两两髂前上棘外髂前上棘外缘的距离缘的距离,正常值为正常值为23-2623-26cm cm 第第5 5腰腰椎棘突下椎棘突下至耻骨联至耻骨联合上缘中合上缘中点的距离，点的距离，正常值为正常值为18-2Ocm18-2Ocm 两坐骨两坐骨结节内侧结节内侧缘的距离，缘的距离，正常值为正常值为8.5-9.5cm 8.5-9.5cm 坐骨结节坐骨结节间径中点至骶间径中点至骶骨尖端的长度，骨尖端的长度，正常值为正常值为8-
18、9cm 正常值为正常值为9090度度，小于，小于8080度为不度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度宽度 为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为常值为12.5-13cm12.5-13cm，此值减去，此值减去1.5-2m1.5-2m为骨盆入为骨盆入口前后径长度，又称口前后径长度，又称真结合径真结合径。两坐骨棘两坐骨棘间的距离，间的距离，正常值约为正常值约为l0cml0cm 坐骨棘与骶骨坐骨棘与骶骨下部间的距离，即下部间的距离，即骶棘韧带宽度骶棘韧带宽度，将，将阴道内的食指置于阴道内的食指置于韧带上移动，若能韧带上移动，若
19、能容纳容纳3 3横指横指(约约5.5-5.5-6cm)6cm)为正常，否则为正常，否则属中骨盆狭窄属中骨盆狭窄 胎产式、胎方位臀位臀位 横位横位 头位头位病史病史新出现的新出现的特殊情况特殊情况对症处理对症处理 检查检查体重体重血压血压水肿？水肿？胎位胎位胎心率胎心率胎儿大小胎儿大小宫高腹围宫高腹围辅助辅助检查检查尿蛋白？尿蛋白？B B超超1.1.实行孕产期系统保健的三级管理实行孕产期系统保健的三级管理 2.2.使用孕产妇系统保健手册使用孕产妇系统保健手册 3.3.加强对高危妊娠的筛查、监护和加强对高危妊娠的筛查、监护和 管理管理 （1 1）孕龄孕龄3737周或周或4242周周;（2 2）出生
20、）出生体重体重2500g;1515秒，这是胎儿良好的秒，这是胎儿良好的表现表现 减速减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为减慢，可分为3 3种：种：早期减速早期减速 变异减速变异减速 晚期减速晚期减速胎心率基线胎心率基线胎心率基线胎心率基线 一过性胎心率变化一过性胎心率变化 加速加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加增加15bpm15bpm以上，持续以上，持续1515秒，这是胎儿良好的秒，这是胎儿良好的表现表现 减速减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为减慢，可分为3 3种：种：早期减速早期减速
21、 变异减速变异减速 晚期减速晚期减速 无胎动、无胎动、无宫缩影响时，无胎动、无胎动、无宫缩影响时，1010分钟分钟以上以上FHRFHR的平均值。的平均值。心搏次数心搏次数：心动过速心动过速(FHR160bpm)(FHR160bpm)心动过缓心动过缓（FHR120bpm)FHRl5bpml5bpm，持续时间持续时间1515秒秒;异常：异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速动时无胎心率加速2.2.缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验（OCT）：）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。监护仪记录胎心率的变化。OCTOC
22、T阳性：阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无率基线变异减少，胎动后无FHRFHR增快。增快。OCTOCT阴性：阴性：胎心率基线有变异或胎动后胎心率基线有变异或胎动后 FHRFHR加快，无晚期减速。加快，无晚期减速。3.3.胎儿生物物理监测胎儿生物物理监测 2 2）预测胎儿宫内储备能力）预测胎儿宫内储备能力Manning评分评分胎盘功能测定胎动胎动 孕妇尿雌三醇值测定孕妇尿雌三醇值测定 孕妇血清人胎盘生乳素测定孕妇血清人胎盘生乳素测定 1.胎动胎动 ：1212小时小时1010次为正常次为正常 2.2.测定孕妇尿中雌三醇值测定孕妇
23、尿中雌三醇值 3.3.测定孕妇血清人胎盘生乳素。测定孕妇血清人胎盘生乳素。4.4.缩宫素激惹试验（缩宫素激惹试验（OCTOCT）5.5.阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 6.B6.B型超声行胎儿生物物理监测型超声行胎儿生物物理监测 1.1.正确推算妊娠周数正确推算妊娠周数 2.2.尺测耻上子宫长度及腹围尺测耻上子宫长度及腹围 3.B3.B型超声测胎头双顶径值型超声测胎头双顶径值 4.4.检测羊水中卵磷脂检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值鞘磷脂比值若该值2,2,提示胎儿肺成熟。提示胎儿肺成熟。5.5.检测羊水中肌酐值检测羊水中肌酐值 6.6.检测羊水中胆红素类物质值检测羊水中胆红素类物质值 7.
24、7.检测羊水中淀粉酶值检测羊水中淀粉酶值8.8.检测羊水中含脂肪细胞出现率检测羊水中含脂肪细胞出现率胎儿成熟度检查胎龄胎龄 BPHBPH8.5cm 8.5cm 胎儿体重胎儿体重g g=宫高宫高cmcm腹围腹围cm+200cm+200羊水卵磷脂羊水卵磷脂/鞘磷脂比值鞘磷脂比值，磷脂酰甘油磷脂酰甘油 羊水泡沫试验或震荡试验羊水泡沫试验或震荡试验 重点提示孕期营养与胎儿生长和智力发育密孕期营养与胎儿生长和智力发育密切相关。切相关。适时控制与监测孕妇体重变化，有适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康利于母儿健康。孕期营养 关键在于所进食物应保持高能关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、
25、脂量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素。肪、糖类、微量元素和维生素。其中微量元素有铁其中微量元素有铁、钙钙、锌锌、碘碘、硒硒 、钾等。钾等。维生素有水溶性（维生素维生素有水溶性（维生素B B族、族、C C）和脂溶性（维生素）和脂溶性（维生素A A、DD、E E、K K）两类。）两类。妊娠期监测孕妇体重变化妊娠早期共增长妊娠早期共增长1 12 kg2 kg。妊娠中期及晚期，每周增长妊娠中期及晚期，每周增长0.30.30.5 kg0.5 kg（肥胖者每周增（肥胖者每周增长长0.3 kg0.3 kg），总增长），总增长101012 12 kgkg（肥胖孕妇增长（肥胖孕妇增长7 79
26、kg9 kg）。）。凡每周增重小于凡每周增重小于0.3kg0.3kg或大于或大于0.55kg0.55kg者，应适当调整其能者，应适当调整其能量摄入，使每周体重增量维持量摄入，使每周体重增量维持在在0.5kg0.5kg左右。左右。重点提示着床前期用药对胚胎影响不大。着床前期用药对胚胎影响不大。囊胚着床后至囊胚着床后至1212周是药物的致畸期，不宜周是药物的致畸期，不宜应用应用C C、DD、X X级药物。级药物。妊娠妊娠1212周以后药物致畸作用减弱，但对生周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。殖系统、神经系统的影响还会存在。用药原则能用一种药物，避免联合用药。能用一种药物
27、，避免联合用药。能用疗效肯定的药物，避免用尚难确能用疗效肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。定对胎儿有无不良影响的新药。能用小剂量药物，避免用大剂量药物。能用小剂量药物，避免用大剂量药物。若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药。随后再用药。药物危险性分级 FDA FDA将药物对胎儿的危害性将药物对胎儿的危害性等级分为等级分为A A、B B、C C、D D、X 5X 5个级个级别，在妊娠前别，在妊娠前1212周，不宜用周，不宜用C C、DD、X X级药物。级药物。妊娠合并内
28、科疾病妊娠合并内科疾病 一、一、妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病 妊娠合并心脏病 妊娠对心脏的妊娠对心脏的影响影响 妊娠合并心脏妊娠合并心脏病的种类病的种类 对胎儿的影响对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展92妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响93妊娠合并心脏病的种类 先心病先心病 风湿性心脏病风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病围生期心肌病 贫血性心脏病贫血性心脏病94先天性心脏病 左左右分流性右分流性先心病先心病房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭 无分流性先心病无分流性先心病肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄马
29、方综合征马方综合征（MarfanMarfan）右右左分流性先左分流性先心病心病95风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 ：妊娠期血容量妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，肺循环血量，MVSMVS造成左心房的压力造成左心房的压力，PVPPVP，急性肺水肿，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 ：单纯单纯MIMI能耐受妊娠、能耐受妊娠、分娩及产褥分娩及产褥96风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis,AS,(aortic valve stenosis,AS,AVS)AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性重型可发生肺水肿
30、和低排量性HFHF 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,(aortic insufficiency,AI)AI)：重型重型AIAI可发生可发生LHFLHF，易合并细菌，易合并细菌性心内膜炎性心内膜炎97妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征以往无心脏病病史及体征，而突然发生以，而突然发生以LHFLHF为主为主的全身衰竭者称妊娠期高的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度型，血液
31、粘度，加重供血不，加重供血不足，或合并重度贫血，出现足，或合并重度贫血，出现HF。98妊娠期高血压疾病性心脏病 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；重要；病因消除后多能恢复。病因消除后多能恢复。99围生期心肌病 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3 3个月至个月至产后产后6 6个月内的扩张型心肌病；个月内的扩张型心肌病；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能心脏扩大，心缩力、射血功能；ECGECG：心律失：心律失常、左室肥厚、常、左室肥
32、厚、S-TS-T段、段、T T波异常波异常;一部分因一部分因HFHF、PIPI、心律失常而死亡；、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。病因尚不十分清楚。100妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性101诊 断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查102体征及辅助检查 舒张期杂音舒张期杂音(DM)(DM)或或级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音(SM)(SM)严重心率失常，心房颤动、扑动，严重心率失常，心房颤动、扑动，AVBAVB、舒张期奔马律、舒
33、张期奔马律 (diastolic gallop,DG)(diastolic gallop,DG)；X-X-线拍片：心界扩大；线拍片：心界扩大；心电图：心肌受累、心律失常；心电图：心肌受累、心律失常；超声超声103心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状根据患者主观症状分分级级级：一般活动无级：一般活动无受限受限级：一般活动稍级：一般活动稍受限受限级：一般活动明级：一般活动明显受限显受限级：失代偿、不级：失代偿、不能进行任何活动能进行任何活动 根据客观检查分根据客观检查分A AD D级级A A级：无心血管病的客级：无心血管病的客观依据观依据B B级：客观上属轻度心级：客观上属轻度心血管病患
34、者血管病患者C C级：属中度心血管病级：属中度心血管病者者DD级：属重度心血管病级：属重度心血管病者者104早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时休息时HRHR110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分。分。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音105处 理 妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机娠的时机 可否妊娠的依据可否妊娠的依据 妊娠各期处理妊娠各期处理 分娩方式分娩方式 心脏手术问题心脏手术问题106不宜妊娠或尽早终止者 心功能心功能级者级者 以往有过
35、以往有过HFHF者者 PAHPAH，重度，重度AVSAVS，AVBAVB，AfAf、AFAF，舒，舒张期奔马律张期奔马律 紫绀型心脏病紫绀型心脏病 活动性风湿或细菌性心内膜炎者活动性风湿或细菌性心内膜炎者107妊娠期处理 定期产前检查定期产前检查 心衰的早期预防心衰的早期预防充分休息充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIHPIH早期心衰者药物治疗早期心衰者药物治疗 心衰的治疗心衰的治疗108有关分娩方式的选择 阴式分娩：阴式分娩：心功能心
36、功能级；级；胎儿不大，宫颈条件好者。胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产剖宫产109分娩中的处理 第一产程：第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BPBP、R R、P P、心律；、心律；根据情况给西地兰根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速慢速；产程开始给抗生素至产后一产程开始给抗生素至产后一周。周。110分娩中的处理 第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压禁用麦角，以防
37、静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。腹部压沙袋，控制液体速度。111产褥期 产后产后2424小时心脏、血氧、血压监测；小时心脏、血氧、血压监测；心功能心功能级以上者不哺乳；级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。112心脏手术问题 一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令抗凝
38、剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。形及胎儿、新生儿出血的危险。113114急性病毒性肝炎病例：病例：妊娠妊娠3434周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。，来诊。考虑哪些？考虑哪些？115急性病毒性肝炎 种类种类 妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化 妊娠与肝炎相互影响妊娠与肝炎相互影响 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 处置处置 预防预防 进展进展116肝炎种类 甲肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 丁肝丁肝 戊肝戊肝 己肝己肝 庚肝庚肝117妊娠时肝功变化 血清蛋白血清蛋白 血清
39、胆固醇及脂类血清胆固醇及脂类 血清总胆红素血清总胆红素 血清转氨酶血清转氨酶 凝血因子凝血因子 BSPBSP试验试验118妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高119妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反应加重妊娠反应加重 流产、胎儿畸流产、胎儿畸形发生率高形发生率高 与唐氏综合征与唐氏综合征的发病相关的发病相关 妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压妊娠期高血压疾病的发病率疾病的发病率增加增加 产后出血的发产后出血的发生率较高生率较高 12
40、0肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主)宫内传播宫内传播 产时传播产时传播 产后传播产后传播 父婴传播父婴传播 121诊 断 流行病学病史流行病学病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型 122病毒血清学检查 抗抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)抗抗HAV-IgG(+)HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)HBs-Ab(+)抗抗HBc-IgM(+)HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)Hbe-Ab(+)123妊娠合并肝炎的类型 急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 急性
41、重症肝炎急性重症肝炎124诊断（重肝诊断要点）黄疸加深黄疸加深 鼓肠腹水鼓肠腹水 肝性脑病肝性脑病 肝功重创肝功重创 肾功衰竭肾功衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍 实验室检查实验室检查125鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 HELLPHELLP综合征综合征 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害126处 置 原则原则休息营养保肝对症休息营养保肝对症 重肝处理要点重肝处理要点保肝，预防脑病及保肝，预防脑病及DICDIC127产科处置128预 防 乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免疫预防 丙肝
42、的预防丙肝的预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群129最新进展.应用聚合酶连反应用聚合酶连反应监测乙肝病毒应监测乙肝病毒宫内感染宫内感染.130131概 念妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病尿病132妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 在美国的发生率为在美国的发生率为2%2%5%5%我国的发生率为我国的发生率为1%1%5%5
43、%，近年来有，近年来有明显的增高趋势明显的增高趋势 GDMGDM对母儿均有较大危害，虽然大多对母儿均有较大危害，虽然大多数数GMDGMD患者产后糖代谢能恢复正常，患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患但中年以后患2 2型糖尿病的机会增加，型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。所以必须引起重视。133妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降孕早中期空腹血糖约下降10%10%。胎儿从母体获取葡萄胎儿从母体获取葡萄胎胎增加；增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，
44、导致肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。134妊娠期糖代谢的特点 到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊
45、娠期不能代偿这一生理变化而使孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDM。135妊娠期糖尿病对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达亡，流产发生率达15%30%15%30%合并妊娠期高血压疾病的可能性合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高较非糖尿病孕妇高2 24 4倍。倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感未很好控制血糖的孕妇易发生感染。染。136妊娠期糖尿病对孕妇的影响 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高
46、难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血，产程长易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 GDMGDM孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%69%69%137妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%42%25%42%胎儿生长受限（胎儿生长受限（Fetal Growth Fetal Growth Restriction FGRRestriction FGR）的发生率为）的发生率为21%21%易发生流产和早产易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇138妊娠期糖尿病对新生儿的影响
47、新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 139诊 断诊断依据诊断依据 （1 1）病史病史 （2 2）临床表现临床表现 （3 3）实验室检查实验室检查 140病 史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄病家族史、患病史，年龄3030岁，岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。畸形史等。141临床表现应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。妊
48、娠期有妊娠期有“三多三多”症状：症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重孕妇体重9090 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者者142实验室检查尿糖测定尿糖测定空腹血糖测定：空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L者，可诊断为糖者，可诊断为糖尿病。尿病。143实验室检查 糖筛查试验：糖筛查试验：50g50g糖筛查，糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为糖为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖
49、异常可筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验萄糖耐量试验 OGTTOGTT：75g75g糖耐量试验，其中有糖耐量试验，其中有2 2项或项或2 2项以上达到或项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1 1项项高于正常值，诊断为糖耐量异常。高于正常值，诊断为糖耐量异常。144处 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.6mmol/L3.35.6mmol/L 餐前餐前30min30min：3.35.8
50、mmol/L3.35.8mmol/L 餐后餐后2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L 夜间：夜间：4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L 尿酮体（）尿酮体（）145基本治疗方案 糖尿病教育糖尿病教育 饮食疗法饮食疗法 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗146饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕
