1、 产科急症处置要点产科急症处置要点产后出血n定义n孕产妇死亡原因之首位n席汉综合症n低估出血量低估出血量早起识别休克n兴奋、烦恼n脉压差缩小、脉搏增快n血压波动n肢体面色苍白、凉、湿n尿量减少产后出血抢救措施n原因治疗是根本n补充容量是原则n多科室共同抢救n治疗并发症n转诊一.初步措施n及时、就地、三开放。能否成功贵在及时、迅速、配合、有效。开放氧气、尿管、2-3条静脉通道。最好能够做深静脉穿刺，如锁骨下静脉或颈内静脉穿刺。n体位、保暖、继续收集出血量、配血化验及检测，积极寻找失血原因。二.补充血容量n是抢救休克的最基本手段是抢救休克的最基本手段抢救措施n初步措施n补充血容量n纠正酸中毒n血管
2、活性药物的使用n利尿n检测治疗n准确估计失血量，休克有无早识别n病因治疗是根本，补充容量是原则n及时就地三开放，保暖检测莫忘记预防n孕前保健健康评估n孕期保健高危因素n分娩期 分娩方式 分娩地点n产褥期加拿大PPH的预防和处理指南n选择治疗方法的原则MOPPABEn选择手术治疗时要尽量减少创伤，保留生育功能n一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫选择治疗方法的原则n按摩子宫Massagen缩宫素 Oxytocinn前列腺素Prostaglandinsn宫腔添塞纱布uterine Packagingn子宫动脉结扎Artery ligationn子宫底压迫缝合B-lynchn子宫动脉栓塞E
3、mbolization选择手术治疗的原则n尽量减少创伤，保留生育能力及时切除子宫n一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫n主动的子宫切除和被动的切除有着很大的区别n（Hysterectomy earlier rather than late）早切除子宫比晚切除好处理成功的金科玉律诊断一定要有预判，处理永远要提早一步。Hysterectomy earlier rather than late.子宫切除早比晚好。妊娠高血压疾病产科处理 终止妊娠是治疗妊娠高血压疾终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病的有效措施病的有效措施产科处理n终止妊娠的指征 子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者 子
4、痫前期患者孕周34周者 子痫前期34周，胎盘功能减退者，胎儿已成熟者 子痫前期34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，促胎肺成熟后终止 子痫控制后2小时剖宫产n病情重，母亲生命受到威胁n收缩压180mmHg平均动脉压140mmHgn子痫控制后n心衰控制后n产科指征n引产失败注意事项n麻醉n新生儿抢救准备纳洛酮n预防产后出血催产素，米索n预防产后子痫镇静剂交替使用n注意宫腔积血n术后心电检护，呼吸通道畅，血氧饱和度，注意脑水肿，脑出血，必要时CT子痫的处理迅速控制抽搐 25%硫磺镁1020ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。安定1020mg，静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡
5、对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。终止妊娠 控制抽搐612小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。子痫的处理n严密监护 保持安静，避免声光刺激 床边加护栏，防坠床 置压舌板 防咬伤 特护，头取侧卧位 禁食 保留尿管 化验记出入 量 保持呼吸道通畅 及时发现并发症 如肾衰 心衰 肺水肿等 了解产科情况 宫缩 胎心 胎盘早剥等心力衰竭n镇静 杜冷丁50-100mg肌注，降低交感神经兴奋性n利尿 减低前负荷 速尿20-40mg，5-10分钟见效n强心 西地兰0.2-0.4mg加小壶，必要时2-4小时重复n扩血管 降低心脏前后负荷 硝酸甘油等n氨茶碱 解除支气管痉挛n地塞米松 降低肺毛细血
6、管通透性n预防感染n终止妊娠HELLP综合症n血小板减少5万要查FIB FDP等n溶血 周围血液红细胞变形 间接胆红素上升n肝酶升高LDH敏感 ALT ASTn胆被膜下血肿，肝破裂，肾衰，胎盘早剥DIC ARDS处理1.尽快做出诊断，使用激素，DEX10mg Q12hiv 促胎肺成熟，34周也用 改善ALT AST 升血小板2.尽快终止妊娠，剖宫产多3.产后继续使用皮质激素肾功能衰竭 少尿期n严格控制液量排出量+500mln降血钾n纠正酸中毒及其他电解质紊乱n血液透析 血钾6mmol/L PH7.25心衰n预防感染肾衰多尿期n补充血容量n纠正水电紊乱n预防感染n营养支持胎盘早剥n一旦诊断及时终
7、止妊娠，首先应人工破膜降低宫内压力n防治并发症 产后出血 休克 肾衰等DICn慢性DIC 可用甘肃25+低右500ml，或用潘生丁阿司匹林，分娩前两周停用n补充凝血药物n纤溶亢进时用纤溶抑制剂 如止血芳酸n激素n多脏器功能检测及预防功能衰竭妊娠高血压疾病的实验室检测n血红蛋白，红细胞压积，形态，血小板，网织红n尿蛋白，比重n全血黏度，血浆粘度n肝功能 ALT AST总蛋白 白蛋白 胆红素n肾功能 尿酸 肌酐 尿素氮n电解质n凝血功能测定 血小板 纤维蛋白原 三P实验等妊娠高血压疾病的实验室检测n眼底 动静脉比例，水肿，渗出，出血，剥离n心电图及心功能检测n胎儿胎盘功能检测 胎动，胎心监护超声等
8、n无创性血液动力学检测心脏病n发病率约1%-4%，死亡率为0.73%（1992年）n居我国孕产妇死因顺位第二位。n系统产前检查使心衰发生率及孕产妇死亡率下降10倍。n死亡主要原因是心衰及感染。妊娠耐受能力的判断可以妊娠不宜妊娠心脏病变轻重 肺动脉高血压，严重心律失常，活动风湿热，细菌性心内膜炎心功能级-级级以上心衰病史无有其他并发症无有损害心功能的各种因素n贫血n低蛋白血症n维生素是B族缺乏n感染n妊娠高血压综合急性左心衰竭的紧急处理体位半卧位或坐位回心血量氧高流量，面罩给氧改善呼吸功能利尿呋塞米循环血容量扩血管硝酸甘油巯甲丙脯氨酸后负荷强心洋地黄制剂改善心肌状况解除支气管痉挛 氨茶碱地塞米松
9、 呼吸困难急性肺水肿吗啡回心血量剖宫产控制心衰后或同时分娩方式阴道分娩剖宫产心功能级胎儿不大胎位正常宫颈条件良好专人密切监护心功能级胎儿比较大胎位异常宫颈条件不良分娩期处理第一产程第二产程第三产程密切观察抗感染镇静剂避免腹压胎头吸引产钳助产腹部压沙袋防产后出血产褥期的处理n产后3日尤其24h内事发生心衰危险时期n须充分休息密切观察n广谱抗生素抗感染，至产后一周n心动级以上不宜哺乳n不宜妊娠，在产后一周行绝育术早起心衰的诊断-分水岭n轻微活动后出现心悸，气短n休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分n夜间呼吸困难n肺底部出现持续性湿罗音妊娠合并心脏病转诊指征n所有妊娠合并心脏病者，早孕期起
10、即转至县级或以上医院检查，住院及分娩n早期心衰，及时转院n急性心衰时初步处理后转院转诊n转诊前交待病情，初步处理，专人护送n转诊途中检测病情，防止颠簸n向接诊医院详细介绍病情及处理过程后方可离开羊水栓塞临床表现 70%发生在产程中胎儿娩出前，11%阴道分娩胎儿刚刚娩出后，19%发生在剖宫产手术中。临床经过可分为以下三个阶段：一.休克n可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭；可是变态反应引起的休克n先兆症状有：烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等。n休克症状：继先兆症状后出现，如呛咳、呼吸困难、发绀、心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降等。严重者可没先兆症状。二.DIC引起的出血 患者度过
11、第一阶段后，会发生难以控制的全身广泛大出血，严重者可因出血性休克死亡。三.急性肾功能衰竭 主要由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性伤害。典型病例三个阶段按顺序出现，但有时不全出现，不典型者可仅有大量阴道出血和休克。钳刮术中也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大出血。诊断1.凝血功能检查2.寻找羊水有形成分 镜检发现羊水成分是羊水栓塞的确诊依据3.X线检查 可见双肺有弥漫性点片状阴影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大4.心电图 提示右心房、右心室扩大，ST段下降5.特殊检查 （1）测母血N氨酸-N-2酰胺基半乳非抗原水平 （2）测
12、肺肥大细胞类胰蛋白酶升高 （3）测血清类卟啉锌 （4）补体水平低6.尸检7.肺A造影术急救与处理1.紧急处理纠正缺氧，开放液路2.抗过敏3.解除肺动脉高压4.抗休克 （1）补充血容量 （2）血管活性药物 （3）纠酸5.纠正心衰，解除肺水肿6.纠正DIC （1）肝素的应用 时机症状发作10分钟内使用 用法首次5mg加入葡萄糖液100ml快点后100-200mg加入糖或盐水1000ml内慢点维持24小时 注意事项 无化验结果时，首次减半 （2）抗纤溶药物7.产科处理 第一产程发病，剖宫产。第二产程发病，产钳助产。产后如有大量出血，子宫切除。子宫收缩药的应用8.防治肾衰9.正确应用抗生素预防n人工破膜，不兼行剥膜n不在宫缩时破膜n剖宫产时保护好血管n严格掌握宫缩素使用指征n严密观察死胎、胎盘早剥等并发症n避免产伤、子宫破裂等
