1、体格检查全身体格检查全身体格检查【学习要求】【学习要求】1、掌握全身体格检查的基本项目 2、了解全身体格检查的基本要求 全身体格检查全身体格检查 全身体格检查全身体格检查一、全身体格检查的基本要求 1、检查的内容全面系统 2、检查的顺序应从头到足 3、遵循全身检查的内容和顺序形成自己的体检习惯 4、检查时面对具体病例应注意原则的灵活性 5、一般检查顺序 6、边查边想，正确评价，边问边查，核实补充 7、掌握检查的进度和时间 全身体格检查全身体格检查二、全身体格检查的基本项目 1、一般检查及生命特征 2、头颈部 3、心胸、肺部 4、腹部 5、脊柱及四肢 6、肛门直肠及外生殖器 7、神经系统 基本检
2、查法基本检查法 1、熟练掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的检查方法 2、熟悉嗅诊方法3、密切注意各种检查手段的注意事项 基本检查法基本检查法 视诊视诊 视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊的适应范围很广，大体可分成三个方面：一是全身状态的视诊，包括发育、营养、体型、意识、表情、体位、姿势、步态等有无异常；二是局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和关节外形的异常；三是特殊部位的视诊，如鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜。基本检查法基本检查法 视诊视诊 1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核
3、、甲亢等疾病。2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十二指溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。基本检查法基本检查法 触诊触诊 一、浅
4、触诊法一、浅触诊法（一）浅触诊的方法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。浅触诊适用于体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。（二）腹部浅触诊：浅触诊对腹部检查尤为重要，通过浅触诊可了解腹部压痛，腹直肌紧张或痉挛强直的区域。触诊方法：将右手手指拼扰，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，轻柔地进行滑动触摸，每检查一个部位手应提起并离开腹壁，有序的检查整个腹部。正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。基本检查法基本检查法
5、触诊触诊 二、深部触诊法 深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。触诊方法：嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。基本检查法基本检查法 触诊触诊 1、深部滑行触诊法：医生将并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹腔的脏器或包块，作上下左右滑动触摸。该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。2、双手触诊法：医生左手置于被检查脏器或包块后方，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，有助于右手触诊。用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。3、深压触诊法：以拇指或并拢的23个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反
6、跳痛时，即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情。4、冲击触诊法：又称浮沉触诊法。将并拢的34个手指取7090角，置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔肿大脏器浮沉的感觉。此法仅用大量腹水患者肝脾的触诊。基本检查法基本检查法 叩诊叩诊 根据叩诊的手法与目的不同可分为间接与直接叩诊法两种，以间接叩诊法使用最广。基本检查法基本检查法 叩诊叩诊 1、间接叩诊法：检查者将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，不要与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩诊左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时
7、应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个叩诊部位，每次只需连续叩击23下，不能连续不断，否则影响叩诊音的分辨。叩击力量要均匀一致，便于判断叩诊音的变化与比较。叩击力量的轻重视不同的检查部位、病变性质、范围和位置深浅而定。轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。基本检查法基本检查法 叩诊叩诊 2、直接叩诊法：检查者用右手中间的3指掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜
8、增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。基本检查法基本检查法 叩诊叩诊 叩诊音叩诊音 被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音 基本检查法基本检查法 叩诊叩诊 基本检查法基本检查法 听诊听诊 听诊是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常、病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。基本检查法基本检查法 听诊听诊 听诊器分成三部分：耳件、体件及软管。体件有两型：钟型用来听低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；鼓型用来听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂
9、音。听诊听诊 使用听诊器进行听诊的方法称间接听诊法，此法应用很广。医生用耳廓贴在被检查者的体表进行听诊称直接听诊法，该法听到的音响很弱，很少使用，只在特殊情况或紧急情况时才使用。基本检查法基本检查法 嗅诊嗅诊 基本检查法基本检查法 嗅诊是用嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法，嗅诊往往能提供具有重要意义的诊断线索。基本检查法基本检查法 嗅诊嗅诊 一般检查一般检查 全身状态检查全身状态检查 掌握全身状态检查的内容、检查方法及临床意义；掌握体温的检查方法及其优缺点；掌握营养状态的分级及判断标准；熟悉各种面容的特征；熟悉各种体位的概念及临床意义。一般检查一般检查 全身状态检查全身状态检查
10、 性别 年龄 生命征 生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。一般检查一般检查 全身状态检查全身状态检查 体温的测量方法 一般检查一般检查 体温测量误差的常见原因 1、测量前未将体温计的汞柱甩到36以下；2、采用腋测法时，未能将体温计夹紧；3检测局部存在有冷热物品或刺激。全身状态检查全身状态检查 一般检查一般检查 发育与体型发育与体型（一）发育 发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。成人发育正常的指标包括：头的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。一般检查一般检查 发育与体型发育与体型（二）体型 体型是身体各部
11、发育的外观表现。成年人的体型可分为以下 3种。1无力型 2正力型 3超力型 一般检查一般检查 营养状态营养状态 营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，好坏可作为鉴定和疾病程度的标准之一。营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，其最适宜的部位在前臂曲侧或上臂背侧下 1/3。一般检查一般检查 营养状态营养状态 营养状态的分级：1良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。2不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲
12、薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。3中等：介于上述两者之间。一般检查一般检查 营养状态营养状态 营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。1营养不良：由于摄食不足或（和）消耗增多引起。当体重减轻至低于正常的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。2营养过度：体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当体重超过标准体重的20%以上者称为肥胖。肥胖的最常见原因是热卡摄入过多，超过消耗量，此外与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。根据原因不同肥胖可分为外源性和内源性二种。（1）外源性肥胖：为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各
13、个部位无异常改变，有一定的遗传倾向。（2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）所致向心性肥胖，以及甲状腺功能低下、肥胖性生殖无能综合征等引起的肥胖。一般检查一般检查 意识状态意识状态 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。一般检查一般检查 语调与语态语调与语态 语调是指言语过程中的音调。如喉部炎症、结核和肿瘤引起的声音嘶哑，脑血管意外引起的发音困难，喉返神经麻痹引起音调降低和语音共鸣。语态是指言语过程的节奏。异常时表现为语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均
14、，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。一般检查一般检查 面容与表情面容与表情 由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。某些疾病尚可出现特征性的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。1急性面容 2慢性面容 3贫血面容 4肝病面容 5肾病面容 6甲状腺功能亢进面容 7粘液性水肿面容 8二尖瓣面容 9肢端肥大面容 10伤寒面容 11苦笑面容 12满月面容 13面具面容 一般检查一般检查 体位体位 体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。1自主体位：身体活动自如，不受限制。2被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。3强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。一般检查一
15、般检查 姿势姿势 姿势是指举止的状态。一般检查一般检查 步态步态 步态是指走动时的姿态。当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。一般检查一般检查 皮肤皮肤【学习要求学习要求】掌握皮肤粘膜检查的内容 掌握皮肤粘膜检查方法；掌握皮肤粘膜异常体征的临床意义。一般检查一般检查 皮肤颜色皮肤颜色 1苍白 2发红 3发绀皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。4黄染皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者（如过与黄疸的区别是胡萝卜素所致黄染部位多在手掌、足底、前额及鼻部位，无巩膜黄染；而含黄色素药物所致黄染亦可
16、有巩膜黄染，但与黄疸的区别在于巩膜黄染是以角膜周围最明显。5色素沉着生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。6色素消失临床上常见的色素脱失有白癍、白瘢及白化症。一般检查一般检查 皮肤湿度皮肤湿度 观察皮肤有无出汗或干燥。夜间睡后出汗为盗汗，多见于结核病。手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。一般检查一般检查 皮肤弹性皮肤弹性 皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松下后如皮肤皱褶迅
17、速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减退。一般检查一般检查 皮肤皮疹皮肤皮疹皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。一般检查一般检查 临床上常见的皮疹有以下几种。临床上常见的皮疹有以下几种。1斑疹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。斑疹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。2玫瑰疹为一种鲜红色园形斑疹，直径玫瑰疹为一种鲜红色园形斑疹，直径23mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多
18、出现于胸腹部。时又复出现，多出现于胸腹部。3丘疹除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。丘疹除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。4斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘。斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘。5荨麻疹为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性荨麻疹为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。水肿，为速发性皮肤变态反应所致。皮肤皮疹皮肤皮疹一般检查一般检查 注意观察皮肤有无脱屑以及皮屑的类型等。皮肤脱屑皮肤脱屑 一般检查一般检查 皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，35mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。检查时，较少的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣
19、进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。皮下出血见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。皮肤皮下出血皮肤皮下出血 一般检查一般检查 皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。分布区域：上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、分布区域：上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。上臂、前胸和肩部等部位。检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。此外
20、慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。皮肤蜘蛛痣与肝掌皮肤蜘蛛痣与肝掌 一般检查一般检查 皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿指局部受压后可出现凹陷；非凹陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受压后并无明显凹陷，如粘液性水肿和象皮肿（丝虫病）。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。皮肤水肿皮肤水肿 一般检查一般检查 轻度：主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有
21、液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。皮肤水肿皮肤水肿 一般检查一般检查 检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。-皮肤皮肤-皮下结节皮下结节 一般检查一般检查 瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。皮肤疤痕皮肤疤痕 一般检查一般检查 检查时注意毛发的颜色、分布及多少等。皮肤毛发皮肤毛发 一般检查一般检查 淋巴结淋巴结 掌握浅表淋巴结的分区及引流范围 掌握浅淋巴结检查顺序及方法 掌握浅表淋巴结检查内容（记录内容）掌握浅表淋巴结肿大的临床意义 一般检查一般检查 淋巴结淋巴
22、结浅表淋巴结的分区及引流范围浅表淋巴结的分区及引流范围。一般检查一般检查 检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。其顺序为：耳前、其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。淋巴结淋巴结浅表淋巴结的检查顺序浅表淋巴结的检查顺序一般检查一般检查 浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。告之被检
23、查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（3分）分）检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。（深进行滑动触诊。（3分）分）检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（3分）分）淋巴结淋巴结浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法一般检查一般检查 锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进
24、行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（3分）分）检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（部。（3分）分）淋巴结淋巴结浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法一般检查一般检查 腋窝淋巴结（腋窝淋巴结（5组组）：病人坐位，也可仰卧位，医生以右）：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住
25、手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约 45，右手指并扰，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。同法检查右侧。同法检查右侧。告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者手腕，将其前臂稍外展。（者，检查者应一手将被检查者手
26、腕，将其前臂稍外展。（3分）分）检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。（组淋巴结。（4分）分）淋巴结淋巴结浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法一般检查一般检查 滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。同法检查右侧。左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至
27、肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上上下滑动触膜滑车上淋巴结。（淋巴结。（2分）分）右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上肌内侧，于肱骨内上髁上34cm上下滑动触膜滑车上上下滑动触膜滑车上淋巴结。（淋巴结。（2分）分）淋巴结淋巴结浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法一般检查一般检查 腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部
28、位的淋巴结。告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。（者站在被检查者右侧。（2分）分）检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。（腹股沟对比检查。（4分）分）淋巴结淋巴结浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结的检查方法一般检查一般检查 发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、
29、数目、硬度、压痛、部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等及瘘管等。淋巴结淋巴结浅表淋巴结的检查内容浅表淋巴结的检查内容一般检查一般检查 局性淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 淋巴结淋巴结浅表淋巴结肿大的临床意义浅表淋巴结肿大的临床意义全身性淋巴结肿大 可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。头部检查头部检查 1、了解头部检查的内容及方法 2、熟悉眼、耳、鼻、口腔检查异常及临床意义 3、掌握瞳孔对光反应，睑结膜，副鼻窦，扁桃体的检查方法 头部检查 一、头发，头皮和头颅检查时
30、应注意头发颜色，疏密度，脱发及其临床意义 二、头颅正常包括大小，外形正常且无异常活动，懂得头颅大小的测量方法 三、小颅即小儿囟门过早闭合，方颅为前额左右突出，头顶平坦呈方形，脑积水颅为额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颜面相对较小。四、眼眉，眼睑(学会翻转眼睑的检查)，眼睑下垂的临床意义 五、检查耳时要注意外耳，中耳和乳突，乳头处有无红肿，压痛，因乳突化脓性炎症在严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。【内容精要】六、上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦的位置和的检查方法 七、注意口腔粘膜，有无麻疹的 Koplik斑(第二磨牙颊粘膜处出现帽针头大小的白色斑点)，口腔粘膜有无兰黑色色素沉着，见于Addison病。八、鼻咽
31、，口咽和喉咽的位置及口咽检查方法：头部后仰，口张大，发啊音，医师用压舌板在舌的前 2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明配合下可清楚地看到软腭，软腭弓，扁桃体和咽后壁，扁桃体肿大分三度；不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或过咽后壁中线者为度。九、注意口腔气味，尤其是对于重症病人，如糖尿病酮中毒时，呼出烂苹果味，尿毒症病人可发生尿味，肝坏死者可有肝臭味，有机磷农药中毒口腔中能闻到大蒜味。十、腮腺的位置，如腮腺肿大，主要考虑腮腺炎(急性流行性腮腺炎，化脓性腮腺炎)和腮腺肿瘤。颈部检查【学习要求】1、知道颈部检查的内容 2、掌握甲状腺和气管的检查方法 颈部检查 1、颈前三角和颈后三角的划分
32、颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘 2、检查病人颈部的姿势与运动，颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜(斜颈)。让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、结核等。3、颈部淋巴结尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌和胃癌等肿瘤最易转移的部位。还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。【内容精要】4、颈部血管包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取3045 0 的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高，见于右心衰竭，心包积液，上
33、腔静脉阻塞综合征。在安静时出现增强的颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血压等。对颈静脉还要注意有无搏动，在三尖瓣关闭不全时可出现颈静脉搏动，应注意颈动脉搏动和颈静脉搏动鉴别，颈静脉搏动一般只要轻压其搏动便可消失。5、甲状腺分峡部和侧叶，检查时包括视触听。正常情况下除了青春发育期女性可见稍大的甲状腺外，一般不能见及，触诊可从前面触诊和后面触诊两种方法；检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，还要触震颤，在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。6、气管位于颈前正中部，检查时医师将食指和环指置于两侧胸锁关节上，观察中指是否在食指和环指中间，或一中指置于气管与两侧胸锁乳突
34、肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判定气管是否在中间或偏移。胸胸 部部 骨骼标志 1、胸骨角：又称Louis角。由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。2、脊柱棘突：是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。3、肩胛下角：为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。4、肋脊角：为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。5、腹上角
35、：为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70 110度，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。胸部的体表标志胸部的体表标志 胸胸 部部 胸部的体表标志胸部的体表标志 体表划线 前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中
36、下行的垂直线。胸胸 部部 胸部的体表标志胸部的体表标志 胸部常用的凹陷和分区 1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域。6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。胸胸 部部 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 一、胸壁 着重检查以下各项 1、静脉 正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。2、皮下气肿 胸部
37、皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。3、胸壁压痛 可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。4、肋间隙 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。胸胸 部部 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 二、胸廓（一）正常胸廓 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5。（二）异常胸廓 1、扁平胸、扁平胸 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗为胸廓呈扁平状，其前后
38、径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。性疾病及瘦长体型者。2、桶状胸、桶状胸 为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。年或矮胖体型者。3、佝偻病胸、佝偻病胸 为佝偻病所郅的胸廓改变。为佝偻病所郅的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。、胸廓一侧变形、胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增代偿性
39、肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和拈连等。厚和拈连等。、胸廓局部隆起、胸廓局部隆起 多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。、脊柱畸形引起的胸廓变形、脊柱畸形引起的胸廓变形 严重的严重的 脊柱前凸，后凸或脊柱前凸，后凸或 侧凸均能导致胸侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。胸胸 部部 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 三、乳房 视诊：包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩
40、、腋窝和锁骨上窝等。触诊：一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。乳房的常见病变有：急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查 一、视诊 内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。1、呼吸运动 正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩
41、，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。2、呼吸频率、节律和深度的变化 正常成人静息状态下，呼吸频率为1618次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，节律均匀整齐，深浅适宜。当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒时可表现为潮式呼吸（呼吸）和间停呼吸（呼吸）；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸；胸部发生剧烈疼痛时可出现抑制性
42、呼吸；神经衰弱，精神紧张或 抑郁症患者常有叹息样呼吸。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查 二、触诊 包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感 胸廓扩张度 即呼吸时的胸廓动度。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。语音震颤 其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。语音震颤减弱或消失，主要见于：（1）肺泡含气量过多，如肺气肿；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
43、3、胸膜摩擦感 指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查 三、叩诊 有间接叩诊和直接叩诊法两种。1、叩诊音分类 有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。、正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与 肺脏的 含气量的多少，胸壁的 厚薄以及邻近器官的影响有关。一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traubes鼓音区。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查、肺界的叩诊 肺
44、上界：即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。病理情况下，肺下界可降低或上升。肺下界的移动范围：即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为68cm。一般腋中线和腋后线上的移动度最大。肺下界移动度减弱见于：（1）肺组织弹性消失，如肺气肿；（2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；（3）肺组织炎症和水肿。胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩
45、得。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查、胸部异常叩诊音 正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查 四、听诊 包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。正常呼吸音，有以下几种：（1）气管呼吸音（2）支气管呼吸音，正常人于吼部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可闻及。（3）支气管肺泡呼吸音，正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可闻及。（4）肺泡呼吸音。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查 异常呼吸音，有以下几种：（1）异常肺泡呼吸音，
46、包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。（2）异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等因素引起。（3）异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查 啰音按性质不同可分为下列几种：（1）湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。其特点为：为呼吸音
47、外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。按音响强度可分为响亮性和非响亮性；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。（2）干啰音，其特点为：持续时间长，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。可分为高调（哨笛音）和低调（鼾音）两种。胸胸 部部 肺和胸膜检查肺和胸膜检查 语音共振 可分为以下几种：支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。胸膜摩擦音 最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。胸胸 部部
48、肺与胸膜常见疾病的体征及鉴别肺与胸膜常见疾病的体征及鉴别 心脏检查心脏检查 掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊的内容与方法 掌握正常心脏视诊、触诊、叩诊、听诊 掌握心脏视诊、触诊、叩诊、听诊异常情况的临床意义 心脏心脏 负性心尖搏动：负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。震颤：震颤：为触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。为心血管器质性病变的体征。心包摩擦感：心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘第 4肋间为主，于心动周期的收缩和舒张期可触及双相
49、的粗糙摩擦感。见于急性心包炎。靴型心：靴型心：左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。二尖瓣型心：二尖瓣型心：当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第 2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。基本概念基本概念心脏心脏 视视 诊诊 心前区隆起心前区隆起 胸骨下段及胸骨左缘 3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄；心尖搏动心尖搏动 正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内 0.51.0cm，直径2.02.5cm。心
50、尖搏动移位：心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。心脏心脏 视视 诊诊 心前区异常搏动：心前区异常搏动：剑突下搏动：可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击
