1、偏瘫患者的护理神经内科 岑丹教学目的：1、了解脑卒中现况2、掌握肌力的分级3、掌握良肢位的摆放4、掌握偏瘫病人早期肢体功能训练5、掌握偏瘫病人的护理2脑卒中现况.脑血管疾病与心脏病.恶性肿瘤并称人类三大致死病因。60岁以上老年人中40%45%患有高血压的同时还患有高血糖或高血脂，据国外的资料显示，50%左右的糖尿病人都合并有高血压、高血脂等多种老年疾病。脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,并发症多”即“四高一多”的特点，目前，我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人!我国每年死于心脑血管疾病近300万人，占我国每年总死亡病因的51%病历汇报入院时间：2016年9月4日病人床号
2、：28床病人姓名：王顺喜年龄：61岁诊断：1.脑出血 2、高血压 入院生命体征：T37.3P75次/分R20次/分BP171/80Hg既往史：高血压4病例汇报 患者因患者因“突感左侧肢体无力突感左侧肢体无力3天天”2016年年9月月4日入院，日入院，CT示示:右侧基底节出血，出血量右侧基底节出血，出血量15-20ml。患者神清，双侧瞳孔等大等圆，约患者神清，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,光反敏，光反敏，无头痛、呕吐，言语尚清，无饮水呛咳，无头痛、呕吐，言语尚清，无饮水呛咳，左侧肢左侧肢体肌力体肌力0级，右侧肢体肌力正常。级，右侧肢体肌力正常。诊断：脑出血诊断：脑出血 高血压高血压 9月月8日左下
3、肢肌力日左下肢肌力3级，左上肢肌力级，左上肢肌力1级，级，9月月10日主诉日主诉:小便难解。予以保留导尿。小便难解。予以保留导尿。9月月7日日-9月月9日日T：37.5左右波动，考虑脑出血后吸收左右波动，考虑脑出血后吸收热，血压在热，血压在120-150mmHg70-90mmHg波动。波动。患者与于患者与于9月月18日出院：左侧肢体肌力日出院：左侧肢体肌力3级，能级，能自行穿上衣。自行穿上衣。病例汇报：辅助检查6病例汇报：辅助检查7病例汇报：辅助检查8病例汇报：辅助检查9病例汇报：辅助检查10病例汇报：辅助检查11病例汇报：治疗 给予降低颅内压，控制脑水肿，营养脑细胞，维持水电解质平衡，监测生
4、命体征，吸氧，留置导尿等治疗护理评估Braden评分：15分跌倒坠床床风险评分：35分生活自理能力评分：15分13护理诊断 1.躯体活动障碍：与肢体偏瘫有关 2.生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关 3.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、肢体偏瘫有关 4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 5.有便秘危险：与长期卧床有关 6.潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染 7.潜在并发症：下肢深静脉血栓14护理措施15P2：生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关：生活自理缺陷：与肢体运动障碍有关I:I:1.协助病人完成自理活动，协助病人完成自理活动，鼓鼓 励病人寻求帮助。励病人寻求帮助。2.将病
5、人经常使用的物品放在将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随易拿取的地方，以方便病人随时取用。时取用。3.经常巡视病房，及时了解病经常巡视病房，及时了解病人的需要。人的需要。4.协助病人完成生活护理。协助病人完成生活护理。O:患者生活自理能力评分患者生活自理能力评分2525分分16P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I:I:1.建立翻身卡，每建立翻身卡，每2小时协助翻身一次，小时协助翻身一次，保持患者良肢位，保持患者良肢位，避免骨突处长期受压。避免骨突处长期受压。2.保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。
6、出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。3.合理进食，加强营养，增强抵抗力。合理进食，加强营养，增强抵抗力。O:患者皮肤完整患者皮肤完整17P4：焦虑：焦虑:与缺乏疾病相关知识，担心预后有关与缺乏疾病相关知识，担心预后有关I:I:1.主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护士长，消除由于环境陌生造成紧张感。士、病区护士长，消除由于环境陌生造成紧张感。2.建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。安慰病人，并设法为其解决实际需要。3.耐心解释疾
7、病的基本知识，使之消除紧张心理，耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。积极配合治疗。4.及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。5.多与患者和家属沟通，达成相互配合。多与患者和家属沟通，达成相互配合。6.保持病房安静、整洁、安全。保持病房安静、整洁、安全。O:评价：患者情绪稳定，积极配合治疗与训评价：患者情绪稳定，积极配合治疗与训练练18P5:有便秘的危险有便秘的危险:与长期卧床有关与长期卧床有关I:I:1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。2.指导家属用手在脐周顺时针按摩，每晚指导家属用手在脐周顺
8、时针按摩，每晚12次，每次次，每次1530分钟。分钟。3.必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。O:患者住院期间排便患者住院期间排便6 6次次19P6：潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道：潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染出血，尿路感染 I:I:*再出血：再出血：1.1.严密控制血严密控制血压（压（180/105mmHg180/105mmHg左右左右)避免避免血压过高血压过高(200/110mmHg)(200/110mmHg)。2.2.密切观察生命体征、意识、密切观察
9、生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。报告医生。3.3.避免搬动：病避免搬动：病情危重者发病初情危重者发病初2448小时小时内避免搬动，内避免搬动，12小时内避免小时内避免大幅度翻身。大幅度翻身。4.减少刺激：减少刺激：环境安静，集中进行各项护环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽，打免屏气用力，剧烈咳嗽，打喷嚏等。喷嚏等。I:I:*脑疝：要特别注意防止脑疝：要特别注意防止颅内压突然增高，对病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密的动的意识状态进行严密的动态观察，主要是注意瞳孔态观察，主要是注意瞳孔的
10、变化，一侧瞳孔散大表的变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，双侧瞳孔示颅内压增高，双侧瞳孔散大表示脑疝形成。如发散大表示脑疝形成。如发现烦躁不安，频繁呕吐，现烦躁不安，频繁呕吐，意识障碍进行性加重，双意识障碍进行性加重，双侧瞳孔大小不等，血压进侧瞳孔大小不等，血压进行性升高，脉搏加快，呼行性升高，脉搏加快，呼吸不规则这是脑疝的前驱吸不规则这是脑疝的前驱症状，应立即通知医生。症状，应立即通知医生。20P6:潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血，尿路感染出血，尿路感染I:I:*上消化道出血：注意上消化道出血：注意观察有无呃逆，上腹部观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，胃痛
11、饱胀不适，胃痛.呕血呕血.便血，尿量减少等症状，便血，尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如：奥美拉唑的药物，如：奥美拉唑等。等。I:I:*尿尿路感染：路感染：1.鼓励病人鼓励病人多饮水多饮水(2500-3000 ml)，增，增加尿量，以防治泌尿系统感加尿量，以防治泌尿系统感染。染。2.保持会阴部清洁和干保持会阴部清洁和干燥。燥。3.做好引流管护理，每做好引流管护理，每周更换引流袋。周更换引流袋。4.膀胱功能膀胱功能训练训练,定时夹管定时夹管（2-3小时开放逐渐至患者小时开放逐渐至患者 自觉尿意开放）自觉尿意开放）膀胱储尿膀胱储尿300-400ml时有利于膀胱自时有
12、利于膀胱自主功能恢复，主功能恢复，尽早拔除尿管尽早拔除尿管O:患者未出现再出血、脑疝、上消化道患者未出现再出血、脑疝、上消化道出血及尿路感染出血及尿路感染21P7:有深静脉血栓的危险：与长期卧床有关有深静脉血栓的危险：与长期卧床有关I:I:1.密切观察患者下肢有无疼痛、肿胀、密切观察患者下肢有无疼痛、肿胀、局局 部温度。部温度。2.开展早期瘫痪肢体的被动运动和主动运动。开展早期瘫痪肢体的被动运动和主动运动。3.用枕头抬高患肢。用枕头抬高患肢。4.向患者讲解防止深静脉血栓的重要性。向患者讲解防止深静脉血栓的重要性。5.必要时穿弹力袜。必要时穿弹力袜。O：患者住院期间未发生静脉血栓患者住院期间未发
13、生静脉血栓22P1：躯体活动障碍：躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有关与肢体运动障碍、偏瘫有关I I：1.评估患者肢体活动程度，告知患者早期评估患者肢体活动程度，告知患者早期康复的内容和重要性。康复的内容和重要性。2.指导患者和家属配合指导患者和家属配合进行进行早期康复早期康复:良肢体位良肢体位的摆放、翻身训练、被动运动、主动运动等。的摆放、翻身训练、被动运动、主动运动等。3.教会教会患者自己锻炼，如患者自己锻炼，如Bobath握手等。握手等。4.鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关键是让患者肢体达到多活动、多运动的目的。键是让患者肢体达到多活动、多运
14、动的目的。O:患者左侧肢体肌力患者左侧肢体肌力3 3级级23偏瘫的定义和常见原因偏瘫偏瘫：是指同一侧上肢及下肢肌肉瘫痪。有时伴有同侧面部肌肉及舌肌的瘫痪。原因原因：任何导致大脑损伤的原因都可引起偏瘫脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱髓鞘病均可出现偏瘫。24 肌力分级：0 0级级 完全瘫痪不能作任何完全瘫痪不能作任何自由运动。自由运动。级级 可见肌肉轻微收缩。可见肌肉轻微收缩。级级 肢体能在床上平行肢体能在床上平行移动。移动。级级 肢体可以克服地心肢体可以克服地心吸收力能抬吸收力能抬 离床面。离床面。级级 肢体能做对抗外界肢体能做对抗外
15、界阻力的运动。阻力的运动。级级 肌力正常运动自如肌力正常运动自如偏瘫康复分期一、软瘫期一、软瘫期 发病发病1-31-3周周内（脑出内（脑出血血 2323周周，脑梗死，脑梗死1 1周左右周左右）：）：患肢肌力均低，患肢肌力均低，腱反射也低。腱反射也低。目的：在于预防并发症及继发性目的：在于预防并发症及继发性损害，为下一步训练做准备。损害，为下一步训练做准备。a a、良肢位的摆放良肢位的摆放 b b、被动活动、被动活动 c c、软瘫期按摩软瘫期按摩 d d、软瘫期主动活动（翻身训、软瘫期主动活动（翻身训 练、练、BoranthBoranth握手、桥式运动）握手、桥式运动）偏瘫康复分期二、痉挛期（一
16、般软瘫期二、痉挛期（一般软瘫期2-32-3周周至病后至病后3 3个月）个月）目的：通过抗痉挛姿势体位来目的：通过抗痉挛姿势体位来预防痉挛模式和控制异常运动预防痉挛模式和控制异常运动模式。例：模式。例：BobathBobath握手握手 、桥式、桥式运动运动三三、恢复期（平衡训练、步行、恢复期（平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等）训练、上下楼梯训练等）四、后遗症期（略）四、后遗症期（略）早期康复的目的v 脑卒中病人越早进行康复护理，就脑卒中病人越早进行康复护理，就越能预防和减少功能障碍的发生，越能预防和减少功能障碍的发生，并且早期康复治疗和护理可为疾病并且早期康复治疗和护理可为疾病后期的恢复创造条
17、件，有利于缩短后期的恢复创造条件，有利于缩短住院时间住院时间v 早期康复护理对患者的心理有着积早期康复护理对患者的心理有着积极作用，有利于提升患者战胜疾病极作用，有利于提升患者战胜疾病的信心和自我感觉，改善情绪，增的信心和自我感觉，改善情绪，增进其睡眠。进其睡眠。v 美国心脏学会及欧洲卒中协会等制美国心脏学会及欧洲卒中协会等制定的急性脑卒中临床实践指南，均定的急性脑卒中临床实践指南，均将康复治疗护理列为必不可少的重将康复治疗护理列为必不可少的重要项目，认为早期进行系统、规范、要项目，认为早期进行系统、规范、个体化康复治疗护理可以促进神经个体化康复治疗护理可以促进神经功能恢复，降低并发症及残疾率
18、，功能恢复，降低并发症及残疾率，提高生活质量。提高生活质量。康复训练的时间选择v只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化，恶化，4848小时后即可进行功能康复。神经内外科病小时后即可进行功能康复。神经内外科病人发病人发病1 1周内大都可以采用康复措施。发生机体功周内大都可以采用康复措施。发生机体功能障碍后，病人的身体会发生一系列的变化，如偏能障碍后，病人的身体会发生一系列的变化，如偏瘫侧的关节、肌肉会在起病后一两天内发生挛缩；瘫侧的关节、肌肉会在起病后一两天内发生挛缩；偏瘫肢体若不活动，偏瘫肢体若不活动，3030小时后便开始发生疏松；长小时后
19、便开始发生疏松；长时间卧床将导致人体衰弱。要避免这些危害发生，时间卧床将导致人体衰弱。要避免这些危害发生，康复训练是唯一有效的途径。康复训练是唯一有效的途径。康复训练的时间选择v资料显示：发病资料显示：发病3-73-7天内进行康复治疗，达到生活天内进行康复治疗，达到生活基本能自理需基本能自理需45-5345-53天；而超过一个月进行康复治天；而超过一个月进行康复治疗，达到同样效果需疗，达到同样效果需3-63-6个月。一般地说，康复治个月。一般地说，康复治疗的最佳时间为脑梗死发病后疗的最佳时间为脑梗死发病后3 3天，脑出血发病后天，脑出血发病后5-75-7天，可与药物治疗同时进行。天，可与药物治
20、疗同时进行。卒中患者早期肢体康复1、重视患侧刺激2、良肢位的摆放3、被动关节活动训练4、主动运动训练5、体位的变换6、ADL训练1、早期肢体康复护理之重视患侧刺激、早期肢体康复护理之重视患侧刺激a a、建立对患侧肢体的认识：、建立对患侧肢体的认识：患者在视觉下运动患者在视觉下运动健侧对患侧的触摸健侧对患侧的触摸健侧带动患侧健侧带动患侧b b、对患侧肢体的触摸包括多接、对患侧肢体的触摸包括多接触患手：触摸、拍打等让患者用触患手：触摸、拍打等让患者用患手触摸脸部等患手触摸脸部等避免在患侧注射。避免在患侧注射。c c、患肢的按摩：轻柔、缓慢、患肢的按摩：轻柔、缓慢、有节律的进行，对肌张力高的肌有节律
21、的进行，对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群予擦摩和揉捏。低的肌群予擦摩和揉捏。32良肢（姿）位：是为了保持肢体的良好良肢（姿）位：是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种体位或姿功能而将其摆放在一种体位或姿势。势。良肢位的摆放是对卒中患者良肢位的摆放是对卒中患者早期最基础的治疗，对抑制痉挛早期最基础的治疗，对抑制痉挛模式（上肢屈肌痉挛，下肢伸肌模式（上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛）、预防肩关节半脱位、早痉挛）、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好期诱发分离运动等均能起到良好的作用。的作用。良肢位包括仰卧位、健侧卧良肢位包括仰卧位、健侧卧位、患
22、侧卧位及坐位。位、患侧卧位及坐位。2、早期肢体康复护理之：、早期肢体康复护理之：良肢位的摆放良肢位的摆放332、良肢位的摆放位的摆放位的摆放34健侧卧位a.床铺必须尽量平整b.头位要固定，和躯干呈直线c.躯干略为前倾d.偏瘫侧肩关节:向前平伸e.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角f.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿脚放枕头上g.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡h.健侧下肢:膝关节、臀部伸直2、良肢位的摆放352、良肢位的摆放患侧卧位：a.床铺必须尽量平整b.头位要固定c.躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定d.偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋e.偏瘫侧上肢和躯干呈90度角,在床铺放一小台子,手
23、完全放上;肘关节尽量伸直,手掌向上f.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,臀部伸直g.健侧上肢:放在身上或枕头上h.健侧下肢:保持踏步姿势,放枕头上，膝关节和踝关节略为屈曲3637 病情稳定，病后病情稳定，病后3-43-4日起患肢所有的关节都应做全日起患肢所有的关节都应做全范围关节被动运动，以防关节挛缩。每日范围关节被动运动，以防关节挛缩。每日2-32-3次，次，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行，切忌粗暴。直到主动运动恢复。切忌粗暴。直到主动运动恢复。3、早期肢体康复护理之：早期肢体康复护理之：关节被动关节被动活动活动训练训练383、早期肢体康复护
24、理之：早期肢体康复护理之：关节被动关节被动活动训练活动训练上肢主动上肢主动被动运动被动运动39 主动运动原则是利用躯干肌的活动以及各主动运动原则是利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。为下床活动准备。复。为下床活动准备。3、早期肢体康复护理之：早期肢体康复护理之：关节主动运关节主动运动动训练训练404、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练a.a.BobathBobath握手握手；对肩关节有；对肩关节有效活动，抑制上肢痉挛。效活动，抑制上肢痉挛。让患者双手掌心相对，让患者双手掌心相对，十指交叉的握手。患
25、指在掌十指交叉的握手。患指在掌指关节处伸展，促进伸腕指。指关节处伸展，促进伸腕指。患侧拇指在上，目的是防止患侧拇指在上，目的是防止上臂旋前，使拇指有较大的上臂旋前，使拇指有较大的外展。外展。414、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练、早期肢体康复护理之：床上主动运动训练。b.桥式运动桥式运动；提高骨盆对下肢的控制能力。分为双桥和；提高骨盆对下肢的控制能力。分为双桥和单桥运动形式。患者仰卧，双腿屈曲，然后伸髋、抬臀，单桥运动形式。患者仰卧，双腿屈曲，然后伸髋、抬臀，并保持，则为桥式双桥运动形式；若患者患腿屈曲，伸直并保持，则为桥式双桥运动形式；若患者患腿屈曲，伸直健腿，然后伸髋、抬臀，并保持，
26、则为单桥运动形式。健腿，然后伸髋、抬臀，并保持，则为单桥运动形式。4243桥式运动44Bobath握手455、早期肢体康复护理之：体位变换、早期肢体康复护理之：体位变换可以预防压疮和肺部感染，防止痉挛可以预防压疮和肺部感染，防止痉挛模式出现是模式出现是ADL的开始，是穿衣、的开始，是穿衣、站立、转移的前提站立、转移的前提包括患侧翻身和健侧翻身包括患侧翻身和健侧翻身通常先学习向患侧翻身，这比翻向健通常先学习向患侧翻身，这比翻向健侧更容易侧更容易465、早期肢体康复护理之：体位变换、早期肢体康复护理之：体位变换475、早期肢体康复护理之：体位变换、早期肢体康复护理之：体位变换4849翻身侧卧50翻
27、身侧卧516、早期肢体康复护理之：ADL训练ADL：是指人们在每日生活中，为了照料：是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣食住行，保持自己的衣食住行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列基本活动。须的一系列基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动性的活动526、早期肢体康复护理之：ADL训练ADL训练包括床上活动（略）坐位和坐位平衡训练站立训练床椅转移训练行走训练上下台阶训练进食训练穿脱衣物训练个人卫生（洗澡）如厕53坐位和
28、坐位平衡训练坐位和坐位平衡训练a、坐位耐力训练、坐位耐力训练先从半坐位开始先从半坐位开始(30）逐渐）逐渐增大角度（增大角度（45 60 90）延长时间和增加次数。延长时间和增加次数。b、卧位到从床边坐起训练、卧位到从床边坐起训练 患者先移至床边，用健腿将患者先移至床边，用健腿将患腿移至床边外，患膝自然患腿移至床边外，患膝自然屈曲，头上台，躯干向患侧屈曲，头上台，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，坐起，同时摆侧用手推床，坐起，同时摆动健腿下床。必要时护士可动健腿下床。必要时护士可协助，切忌拉患肩协助，切忌拉患肩。54转移训练转移训练55平衡训练平衡训练1、坐位左右平衡训练、坐位左右平衡训练2、坐位前后平衡训练、坐位前后平衡训练3、坐到站立平衡训练、坐到站立平衡训练4、站立平衡训练、站立平衡训练56平衡训练平衡训练57穿脱衣物训练穿脱衣物训练58单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级59穿脱衣物训练穿脱衣物训练60 步行训练步行训练上下楼梯训练上下楼梯训练61 偏瘫患者康复锻炼需要康复师、护士、家属最重要的是病人本人共同参与协助连续、漫长、循序渐进的过程，贵在坚持，不可急于求成。6263
