1、 儿童白血病 小儿白血病，尤其是小儿白血病，尤其是 ALL，已经，已经成为可以治愈的恶性肿瘤，是当成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。肿瘤之一。白血病白血病(1eukemia)是造血系统的是造血系统的恶性增生性疾病。其特点为造血恶性增生性疾病。其特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生组织中某一血细胞系统过度增生、进入血流并浸润到各组织和器、进入血流并浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现。官，从而引起一系列临床表现。一一 概述概述 在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高。其中急性白血
2、病占绝大多数，约。其中急性白血病占绝大多数，约97%97%，而慢性白血，而慢性白血病约占病约占3%3%。在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（ALLALL）约占）约占707085%85%，急性非淋巴细胞白血病（，急性非淋巴细胞白血病（ANLLANLL）占占151530%30%。男性发病率高于女性。任何年龄均可发病，新生儿男性发病率高于女性。任何年龄均可发病，新生儿亦不例外，但以学龄前期和学龄期小儿多见。亦不例外，但以学龄前期和学龄期小儿多见。其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤）。于意外损伤）。1.
3、病毒因素病毒因素2.理化因素理化因素3.遗传素质遗传素质人类人类T T细胞细胞白血病病毒白血病病毒电离辐射电离辐射苯及其衍生物苯及其衍生物氯霉素氯霉素保泰松保泰松乙双吗啉乙双吗啉细胞毒药物细胞毒药物二二.病病 因因 研研 究究EBEB病毒病毒机制尚未明了机制尚未明了支持证据支持证据:家族中有多发肿瘤史家族中有多发肿瘤史患儿常合并有其他遗传性疾病患儿常合并有其他遗传性疾病孪生儿有聚集发病现象孪生儿有聚集发病现象,而而同卵孪生儿更为明显同卵孪生儿更为明显.三三诊诊断断及及分分型型1.1.基本诊断依据基本诊断依据 临床症状临床症状 外周血象外周血象、骨髓象骨髓象2.MIC2.MIC分型分型3.3.临
4、床危险度分型临床危险度分型白白血血病病完完整整诊诊断断 起病：起病：大多较急，少数缓慢大多较急，少数缓慢；早期症状：早期症状：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状痛为首发症状；发热：发热：热型不一热型不一,一般不伴寒战一般不伴寒战.白血病性发热白血病性发热:多为低热且抗生素治疗无效多为低热且抗生素治疗无效；感染性发热感染性发热:多为高热多为高热;3.1 3.1 基本诊断依据基本诊断依据-临床症状临床症状 出血：出血：白血病细胞浸润骨髓，巨核细胞
5、受抑制白血病细胞浸润骨髓，巨核细胞受抑制,血小板的生血小板的生成减少和功能不足成减少和功能不足-皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血-最多见最多见:紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血消化道出血、血尿血尿 颅内出血颅内出血-引起死亡的重要原因引起死亡的重要原因贫血：贫血：骨髓造血干细胞受抑制的表现骨髓造血干细胞受抑制的表现,出现较早并进行性加出现较早并进行性加重重,表现为苍白表现为苍白虚弱无力虚弱无力活动后气促等活动后气促等;白血病细胞浸润引起的症状和体征白血病细胞浸润引起的症状和体征:肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大骨和关节浸润骨和关节浸润:约约25患儿以四肢关节疼痛为
6、患儿以四肢关节疼痛为首发症状，其中部分呈游走性关节痛，局部红首发症状，其中部分呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛;中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNSL)(CNSL)：白血病细胞侵犯脑：白血病细胞侵犯脑实质和实质和(或或)脑膜脑膜,表现为颅内压增高表现为颅内压增高、脑膜刺激征脑膜刺激征、脑神经麻痹、截瘫等脑神经麻痹、截瘫等;急急淋淋较较多多见见睾丸白血病睾丸白血病(TL):(TL):白血病细胞侵犯睾丸白血病细胞侵犯睾丸,表现为局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。表现为局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。化疗药物不易透过化疗药物不易透过
7、BBBBBB和睾丸和睾丸,“庇护所庇护所”,复发主要原因复发主要原因绿色瘤：白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨绿色瘤：白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨、肌肉等，在局部呈块状隆起。、肋骨、肌肉等，在局部呈块状隆起。急粒的一种急粒的一种特殊类型特殊类型白白血血病病细细胞胞浸浸润润引引起起的的症症状状和和体体征征3.1 3.1 基本诊断依据基本诊断依据-血象血象骨髓象骨髓象 外周血象外周血象:白细胞数增高者约占白细胞数增高者约占5050以上，其余也可正以上，其余也可正常或减少，白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞常或减少，白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。占多数。红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白血小板计数
8、减少。血小板计数减少。骨髓象骨髓象:确诊和评定疗效的重要依据。确诊和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。细胞形态学细胞形态学(morphology,M)(morphology,M)免疫分型免疫分型(immunophenotype,I)(immunophenotype,I)3.2 MIC3.2 MIC分型分型细胞遗传学检查细胞遗传学检查(cytogenetics,C)(cytogenetics,C)有条件应做分子遗传学有条件应做分子遗传学/融合基因检测融合基因检
9、测(molecular genetics,M),(molecular genetics,M),即即MICMMICM分型分型MIC-MIC-以急淋为例以急淋为例:FAB分型标准分型标准)T细胞型急淋：具有阳性的细胞型急淋：具有阳性的T细胞标志如细胞标志如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD6、CD7、TdT等等;B细胞型急淋：根据其对细胞型急淋：根据其对B细胞特异的单克隆抗体标志反应又分细胞特异的单克隆抗体标志反应又分:CD79a、CD19和和(或或)CyCD22、CD10及及HLA-DR阳性阳性,SmIg、CyIg阴性阴性;CD10阳性，阳性，Cylg、Smlg阴性阴性;Cylg阳性，
10、阳性，Smlg阴性阴性;Smlg阳性阳性;具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志的特异性抗原标志(CD13、CD33或或CD14等阳性等阳性)，但以淋巴系特异，但以淋巴系特异的抗原表达为主。的抗原表达为主。染色体数量改变；染色体数量改变；低二倍体低二倍体:4545条染色体条染色体 高二倍体高二倍体:4747条染色体条染色体 染色体核型改变：染色体核型改变：预后有利的核型异常：预后有利的核型异常：t(12;21),ETV6-CBF2t(12;21),ETV6-CBF2融合基因融合基因 预后不利预后不利:t(9;22),BC
11、R-ABL:t(9;22),BCR-ABL融合基因融合基因 t(4;11),MLL-AF4 t(4;11),MLL-AF4融合基因融合基因3.3 3.3 临床危险度分型临床危险度分型:高危型高危型、标危型标危型高危高危ALL(HR-ALL)ALL(HR-ALL)：具备下述任何一项或多项危险因素者具备下述任何一项或多项危险因素者:1212个月个月的婴儿白血病；的婴儿白血病；诊断时诊断时外周血白细胞计数外周血白细胞计数5050109/L109/L；泼尼松诱导试验泼尼松诱导试验60mg/(m2.d)60mg/(m2.d)7 7天天(d1-7)(d1-7)第第8 8天外周血天外周血 白血病细胞白血病细
12、胞1 1109/L(1000/ul)109/L(1000/ul)，定为，定为泼尼松不良效应泼尼松不良效应者；者；诊断时已发生中枢神经系统白血病诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)(CNSL)和和(或或)睾丸白血睾丸白血病病(TL)(TL)者；者；染色体核型为染色体核型为t(4;11)t(4;11)或或t(9;22)t(9;22)异常；异常；小于小于4545条染色体的低二倍体；条染色体的低二倍体；标危标危ALL(SR-ALL)ALL(SR-ALL)诱导化疗诱导化疗6 6周不能获完全缓解周不能获完全缓解(CR)(CR)者。者。标危标危ALLALL（SR-ALLSR-ALL）：）：不具备上述任
13、何一项危险因素者。不具备上述任何一项危险因素者。发病发病年龄年龄强的松强的松效应效应外周血白外周血白细胞计数细胞计数临床危险度分型临床危险度分型:1.1.治疗原则治疗原则2.2.细胞动力学特点细胞动力学特点3.3.急淋治疗急淋治疗4.4.急非淋治疗急非淋治疗 四四.AL AL 治治 疗疗4.1 4.1 治疗原则治疗原则:早期诊断、早期治疗；早期诊断、早期治疗；以化疗为主的综合疗法以化疗为主的综合疗法;严格区分类型，按照类型选用不同方案；严格区分类型，按照类型选用不同方案；药物剂量要足，早期予连续强烈化疗；药物剂量要足，早期予连续强烈化疗；长期治疗，交替使用多种药物长期治疗，交替使用多种药物;早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病;注意支持疗法注意支持疗法;持续完全缓解持续完全缓解2 25 53 35 5年者方可停止治疗年者方可停止治疗;4.2 4.2 细胞动力学特点细胞动力学特点:周期特异性药物周期非特异性药物100%04.3 4.3 急淋急淋治疗治疗缓解缓解后治疗后治疗4.4 4.4 急非淋治疗急非淋治疗儿童白血病，是可以治愈的恶性肿瘤之一。儿童白血病，是可以治愈的恶性肿瘤之一。
