1、了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救护理查房目的：护理查房目的：掌握糖尿病酮症酸中毒的健康教育掌握胰岛素笔的使用注意事项 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）11 吕文山，崔岚巍.儿童和青少年 1 型糖尿病流行病学及治疗研究进展 J.国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为1%15%2。2 卢贤秀.22 例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施 J.中外医学研究，2013，11（12）：1
2、25-126.体内胰体内胰岛素严岛素严重缺乏重缺乏葡萄糖不能作葡萄糖不能作为能量被利用为能量被利用产生高血糖产生高血糖人体自动人体自动分解脂肪分解脂肪产生能量产生能量脂肪分解产脂肪分解产生生酮体酮体酮体不断蓄酮体不断蓄积，发生酸积，发生酸中毒中毒酸性产物酸性产物 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质 急性感染治疗不当：自行减少或停用胰岛素饮食失调及胃肠道疾病各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或脑梗等10%30%可无明显诱因体重体重减轻减轻多尿多尿多饮多饮多食多食有颜面潮红或唇呈樱桃红有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出
3、气体中可能有丙色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。酮味（烂苹果味）。肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。低热白细胞升高135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高尿糖尿糖强阳性尿酮尿酮强阳性血糖尿糖n原则：原则：及时、合理、个体化DKA一经确诊，一经确诊，应立即紧急处理应立即紧急处理5、抗感染;6、监测病情；7、消除诱因，防治并发症。首要！极其关键！首要！极其关键！24小时总输液量40005000ml n先输NS，血糖
4、降至13.9mmol/L改5%GS 0.050.1u/kg h，56 u/h为常用有效剂量。n给药途径：持续静滴，目前首选。根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。注意！注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。的入量n监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量 睡，诉口有异味，在当地医院治疗未见好转，6月4日下午开始出现频繁呕吐4次，为胃内容
5、物，6月5日02:20急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入院。l既往史：既往体质差，近期小便偏多。咽部充血；口腔有异味；双肺呼吸音粗；四肢肌张力正常。血常规血常规：白细胞：29.13109/L 尿常规尿常规：尿糖:弱阳性尿酮体:(+)n初步诊断初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克 给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治疗。NS 200ml ivgttGS 500ml+10%Nacl 20ml10%kcl 10ml ivgttGS 100ml+CP 0.5g ivgtt qdGS 100
6、mlT.A.D 0.6g ivgtt qd盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，根据结果调整胰根据结果调整胰岛素用量岛素用量。密切监测体温变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。NS 100ml+RI 12.5U 20ml/h静脉泵入NS 150ml+无菌用水 150ml ivgttNS 50ml+5NaHCO3 20ml ivgtt惕低血糖。惕低血糖。门冬胰岛素 3U 皮下注射 三餐前地特胰岛素 5U 皮下注射 每晚10点测末梢血糖 q8h儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的
7、自救措施后给予办理出院手续。病例介绍病例介绍 焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏有并发低血糖的危有并发低血糖的危险险 营养失衡：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用 缺陷引起电解质紊乱有关 食欲改善，血糖控制在理想范围内 1）监测并记录患儿的进食量 2）遵医嘱给予糖尿病饮食，确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 4）必要时遵医嘱静脉补充胃肠外营养6月6日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关 患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳1）严密观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度的变化，监测血氧饱和度，做好护理记录2）持
8、续吸氧，密切观察患者紫绀有无改善,及时调整氧流量，注意保持呼吸道通畅；3）暂禁食6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食 焦虑 与担心疾病预后有关 焦虑症状减轻或消失1）宣教疾病相关知识 2）观察患儿及家属情绪反应，及时予心理支持 3）介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心 4）对患者取得的成功给予赞扬和鼓励 5）及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾病的信心6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。知识缺乏 与缺乏与疾病相关知识有关 患者掌握疾病的知识与自我管理的方法 1）宣教疾病相关知识 2）饮食宣教，根据自身情况选择合适的食物，达到使血糖平稳的效果 3）运动宣教，选择恰当的运动强度，适量
9、运动 4）加强用药指导，指导胰岛素的用法用量 5）规律监测血糖，及时了解病情6月12日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法 潜在并发症：低血糖反应能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理1）密切监测血糖变化2）遵医嘱正确注射胰岛素3）告知低血糖反应的诱因，指导其了解低血糖反应的症状及处理措施4）随身应备急救卡及糖果等食品，以防发生低血糖是可以及时自救6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应 血糖监测、自我管理教育39、2/5。餐前30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖11.1 mmol/L，临床要注意减少主食的摄入量，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定时，患儿不额外
10、增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细记录饮食量。【3】3 付晓杰.研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理J.糖尿病新世界，2015，23（6）：169-171.l无氧运动氧气不足使乳酸增加，导致气急、肌肉酸痛等n晚餐后运动消耗多余能量n晨练不宜过早、不宜空腹n自我感觉：周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓建议测算运动时的脉率脉率=170-年龄年龄n注射方面：n注射预混胰岛素时应充分混匀，直到药液呈均匀白色雾状为止n注射完毕一定要拔下胰岛素注射笔上的针头，盖上笔帽，集中带回医院处理n注射部位注意轮换 冷藏冷藏 2-8 C25 C以下室温以下室温(28天天)避免过冷或过热避免过冷或过热应注意不
11、能放在冰箱冷冻室内！应注意不能放在冰箱冷冻室内！血糖仪操作流程：血糖仪操作流程：2.Title（1）（2）（3）（4）（5）（6）n性格变异、精神异常、痴呆n心律失常、心梗、脑梗n低血糖昏迷过久可致死亡低血糖低血糖高血糖高血糖高血糖的危害：高血糖的危害：l糖尿病急性并发症，来势凶险l糖尿病慢性并发症，致死致残mmol/L）0空腹血糖莫过七空腹血糖莫过七餐后血糖莫过十餐后血糖莫过十糖化蛋白三月查糖化蛋白三月查切记不要超过七切记不要超过七低血糖？低血糖？胰岛素用量过大或在注射胰岛素后作用最强的时间内，如没有按时和定时进餐，或增加活动量后可引起低血糖。出汗发抖不友好心慌头痛焦虑饥饿急躁易怒先测血糖；
12、无法测定血糖时暂按低血糖处理立即食用15g含糖食品（葡萄糖为佳）测血糖一次15分钟后血糖3.9mmol/L症状未解除迅速至医院就诊并注射葡萄糖重复一次血糖3.9mmol/L，症状好转，离下一餐至少还有1小时还需要吃含15g碳水化合物和蛋白质的食物长期持续的低血糖长期持续的低血糖(6小时小时)将导致脑组织不可逆的将导致脑组织不可逆的损害和功能丧失损害和功能丧失加强血糖监测外出随身携带预防低血糖的食物及急救卡频发低血糖时及时就医我的姓名:紧急联系人姓名:电话:地址:我患有糖尿病，若发现我神志不清或行为异常，可能是低血糖反应。我若能吞咽，请给我一杯糖水、果汁或其他含糖饮料(已随身携带)。若15分钟内
13、尚未恢复，请送我到医院并通知我的家人。若我昏迷不能吞咽了，切勿喂我食物，并请立即送我到医院及时通知我的亲人，谢谢您的热情帮助！平衡膳食，选择多样化，控制总热量，少食多餐进行适度运动，养成良好的习惯根据医生的建议注射胰岛素或服用药物，将血糖 血压、血脂控制在目标范围内定期监测血糖、血压、血脂学习糖尿病知识，掌握低血糖的预防与急救措施1.提问提问：使用血糖仪时采集血样有哪些使用血糖仪时采集血样有哪些注意事项？注意事项？注意事项注意事项血样采集：血样采集：用酒精消毒或用温水洗净手后采取血样，待完全干燥后方可采血。用酒精消毒或用温水洗净手后采取血样，待完全干燥后方可采血。选择手指两侧部分采血，这样采血
14、疼痛减轻，血量充足。选择手指两侧部分采血，这样采血疼痛减轻，血量充足。每次不要在相同部位采集血样，以避免手指溃烂或皮肤变粗硬。每次不要在相同部位采集血样，以避免手指溃烂或皮肤变粗硬。采末梢血检测采末梢血检测（切忌用静脉血）。（切忌用静脉血）。保证足够的吸血量。保证足够的吸血量。采血时不要过度挤压创口。手指取血正确方法是：从手指根部朝采血时不要过度挤压创口。手指取血正确方法是：从手指根部朝指尖方向挤血，切不可掐指尖取血，这是因为血液分为血清和血指尖方向挤血，切不可掐指尖取血，这是因为血液分为血清和血浆，掐血会导致血清多，使测量值偏低。浆，掐血会导致血清多，使测量值偏低。要确定试纸插到位，用力插试
15、纸时，注意不要损坏或折弯试纸。要确定试纸插到位，用力插试纸时，注意不要损坏或折弯试纸。试条插入后试条插入后2分钟内完成操作。分钟内完成操作。2.提问提问：使用血糖仪时挤不出血怎么办使用血糖仪时挤不出血怎么办？n3.挤血的技巧没掌握：采血挤血的技巧没掌握：采血前将手臂下垂前将手臂下垂1015秒，使秒，使指尖充血，待进针后，轻轻指尖充血，待进针后，轻轻推压手指两侧血管至指前端推压手指两侧血管至指前端三分之一处，让血慢慢溢出三分之一处，让血慢慢溢出即可。过分挤压会挤出组织即可。过分挤压会挤出组织液，使测量结果假性偏低。液，使测量结果假性偏低。3.提问提问：皮下注射胰岛素时能不能用碘皮下注射胰岛素时能不能用碘型消毒剂？型消毒剂？4.提问提问：胰岛素笔的注射部位有哪些？胰岛素笔的注射部位有哪些？怎样真正做到皮下注射？怎样真正做到皮下注射？在距肚脐2.5cm的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布人体正面人体正面人体背面人体背面
