1、 心力衰竭概念心力衰竭概念充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环肺循环和体循环淤血为主淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致导致动脉系统供血不足动脉系统供血不足，静脉系统淤血静脉系统淤血，表现为水肿、，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲
2、减退等症状和体征。退等症状和体征。治疗治疗CHF的药物的药物p正性肌力药物正性肌力药物n强心苷类强心苷类n非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药:受体激动药如受体激动药如多巴酚丁胺多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如和磷酸二酯酶抑制药如米力米力农等农等p减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药n利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪等等n血管扩张药血管扩张药:p肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药n血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利卡托普利n血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药:p 受体阻断药受体阻断药:心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量回心血量回心血量
3、静脉压静脉压左心淤血左心淤血肺循环淤血肺循环淤血（咳嗽、呼吸困难）（咳嗽、呼吸困难）右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血（颈静脉怒张（颈静脉怒张、肝脾肝脾肿大、浮肿等）肿大、浮肿等）肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮醛固酮水钠储留水钠储留为用药前为用药前为用药后为用药后(一一)强心甙强心甙1.慢效类：洋地黄毒甙慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛，中效
4、类：地高辛，口服吸收率口服吸收率60%80%，吸收率的，吸收率的个体差异大，口服个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。他强心甙维持。一、一、心脏心脏1.1.正性肌力作用正性肌力
5、作用 （1 1）加强心肌收缩力，心肌张力）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短，缩短收缩时间收缩时间，心肌收缩敏捷，心肌收缩敏捷 （2 2）明显）明显增加增加衰竭心脏的衰竭心脏的心排出量，心排出量，（3 3）不增加）不增加甚至降低衰竭甚至降低衰竭心肌耗氧量心肌耗氧量 K+Na+Ca+Na+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制+正性肌力机制正性肌力机制强心苷与强心苷与Na+-K+-ATPase结合结合，抑制酶，抑制酶活性，活性，Na+-K+交换受阻，交换受阻，Na+Ca2+，细胞内，细胞内Ca2+，心肌，心肌收缩加强。收缩加强。4.对心电图的影响对心电图的影响早期：早期：T波改变，波改变，ST
6、-段下降呈鱼钩状段下降呈鱼钩状后期：后期：P-R间期间期Q-T间期间期(1)对对动脉硬化、高血压、心瓣膜病动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；引起的心衰疗效较好；(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；疗效差；(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。强心甙通过强心甙通过减慢房室传导作用减慢房室传导作用，阻止过多的心，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。强心甙通过兴奋迷走神经强心甙通过
7、兴奋迷走神经缩短心房不应期缩短心房不应期，使，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。率。p心房纤颤：是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律 p心房扑动：指快速、规则的心房电活动。在心电图上表现为大小相等、频率快而规则(心房率一般在240340次/min)的心房扑动波p阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。给药方法给药方法了解了解1.
8、传统用药方法传统用药方法:分两步骤进行分两步骤进行,先在短期内给予先在短期内给予充分发挥疗效的剂量充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。内消耗的药量以维持疗效。全效量给药方法全效量给药方法(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在34天给完全效量（天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛）(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给小时给完全效量（完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K K）2.逐日恒量给药法逐日恒量给药法:强心苷药物的
9、用药护理护理p(1)(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。p(2(2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。药物合用，以免增加药物毒性。p(3(3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。p(4(4）严格按医嘱给药）严格按医嘱给药，教会病
10、人服地高辛时应自测脉搏，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏当脉搏6060次次/分或节律不规则应暂停服药分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙用毛花甙丙或毒毛花甙K K时务必稀释后缓慢静注，并同时时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。监测心率、心律及心电图变化。(5(5）密切观察洋地黄毒性反应：）密切观察洋地黄毒性反应：p心脏心脏p胃肠道反应胃肠道反应p神经系统神经系统(6(6）洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：p停用洋地黄停用洋地黄p补充钾盐，停用排钾利尿剂补充钾盐，停用排钾利尿剂p纠正心律失常纠正心律失常p请问强心苷有哪些停药指征呢？p1：
11、视觉异常，2：心率小于60次/分p它的应用有哪些？p1：CHF，2：某些心律失常p如何防治它的中毒及中毒后的措施：p心动过缓：？心律失常：？危及生命的呢？（二）非二）非洋地黄类正性肌力药物洋地黄类正性肌力药物1.肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用p米力农：磷酸二酯酶（米力农：磷酸二酯酶（PDE）抑制药选择性抑）抑制
12、药选择性抑制制PDE而而细胞内细胞内cAMP（环腺苷酸环腺苷酸），心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。p用于急性重症心衰的短期治疗。用于急性重症心衰的短期治疗。非强心甙类正性肌力作用药非强心甙类正性肌力作用药多巴酚丁胺多巴酚丁胺主要激动心脏受主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。心苷效果不好的心衰治疗。二、二、减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药药药（一）一）利尿药利尿药（二）（二）血管扩张药血管扩张药促
13、进促进Na+、H2O排泄，减少体液量，排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。外周水肿。对轻度对轻度CHF单独应用效果良好；对单独应用效果良好；对中度中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严常与留钾利尿药合用；对于严重重CHF等则等则iv大剂量呋噻米；严重大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。药及地高辛合用。（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪呋塞米呋塞米 通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。（二）（二）血管舒张药血管舒张药
14、分类分类：辅助用药，短期应用辅助用药，短期应用 1.主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平等。主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平等。2.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。主要扩张小静脉：硝酸甘油等。3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。嗪等。应用应用 强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。引起的急性左心衰。三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药 临床试验证明：ACE抑制药能缓解心衰症状，又能CHF的病死率及改善预后。基础研究证明：ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构等。（一）血管
15、紧张素（一）血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1.抑制抑制Ang I转化酶转化酶使使Ang 生成生成。缓激肽水降缓激肽水降，使血管扩张，使血管扩张，心脏心脏前后负荷。前后负荷。2.抑制抑制心肌心肌及及血管血管的肥厚的肥厚、增生用不、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。心室重构、肥厚。3.对血流动力学的影响对血流动力学的影响 可可全身血管阻力，降低肾血管阻全身血管阻力，降低肾血管阻力，力，肾血流量等
16、。其特点为，扩血管肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，作用持久有效，临床上表现为缓解症状，运动耐力，运动耐力，生活质量。生活质量。现广泛用于现广泛用于CHFCHF的治疗，常与利尿药、的治疗，常与利尿药、地高辛合用。地高辛合用。（二）血管紧张素（二）血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药p沙坦类氯沙坦（沙坦类氯沙坦（Losartan）缬沙坦（缬沙坦（Valsartan）p阻断阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗Ang的促生长作用。的促生长作用。p作用与作用与ACEI药相似。药相似。p不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿
17、。不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。ACEI在心力衰竭的应用要点 应用于应用于CHF，尤其是重度及难治性心衰，一般与利，尤其是重度及难治性心衰，一般与利尿药合用，对高血压并发？作为首选药！如尿药合用，对高血压并发？作为首选药！如果病人因干咳不能用卡托普利可用果病人因干咳不能用卡托普利可用AT11阻断药阻断药3.ACEI需无限期、终生应需无限期、终生应用。用。4.ACEI一般与利尿剂合用，一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。用，一般不需补充钾盐。（为什么）（为什么）ACEI亦可与亦可与受体阻滞剂和（或）地高受体阻滞剂和（或）地高辛合用。辛
18、合用。四、四、受体阻断药受体阻断药美托洛尔，卡维洛尔美托洛尔，卡维洛尔p抑制交感神经张力，阻断抑制交感神经张力，阻断CA对心肌毒性作用；对心肌毒性作用；p上调上调受体数目，恢复受体数目，恢复受体对受体对CA的敏感性；的敏感性；p抑制抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；而减轻心脏的前后负荷；p减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。p以基础病因为扩张型心肌病者为适合。以基础病因为扩张型心肌病者为适合。p不良反应有：低血压、心动过缓、传导不良反应有：低血压、心动过缓、传导阻滞、诱发或加重心衰。阻滞、诱发或加重心衰。p用时注意：观察时间宜长（约用时注意：观察时间
19、宜长（约3 3个月）；个月）；从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其它抗它抗CHFCHF药。药。p禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能减退等。减退等。受体阻滞剂 p受体阻滞剂不能应用于受体阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心力衰急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。仅仅用于慢性心衰的长期治疗受体阻滞剂的禁忌证 p 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病p 心动过缓（心率心动过缓（心率60次次/min）p 二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）p 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用
