1、曲军英曲军英2018201810101010一、定义一、定义l自然流产：当妊娠自然流产：当妊娠28周前非人工因素周前非人工因素终止，胎儿体重终止，胎儿体重1000克以下，发生率克以下，发生率15-20%l复发性流产：自然流产连续发生复发性流产：自然流产连续发生3次或次或以上以上 二、复发性流产常见病因二、复发性流产常见病因l染色体异常染色体异常l黄体功能不足黄体功能不足l宫颈机能不全宫颈机能不全l免疫功能异常：免疫功能异常：同种免疫型复发性流产同种免疫型复发性流产 自身免疫型复发性流产自身免疫型复发性流产 4自身免疫性同种免疫性三、与流产有关的免疫功能异常三、与流产有关的免疫功能异常5自身免疫
2、性自身免疫性 约约13与自身抗体特别与自身抗体特别是是 有关，有关，另外还可能与存在另外还可能与存在 等。等。强烈的凝血活强烈的凝血活 血栓形成血栓形成 APL 直接直接造成造成血管内皮细胞损血管内皮细胞损 流产流产 抑制滋养细胞的功抑制滋养细胞的功能能，影响影响胚胎着床胚胎着床 同种免疫性同种免疫性 主要是主要是 三、与流产有关的自身免疫功能异常三、与流产有关的自身免疫功能异常1、非器官特异性自身抗体：、非器官特异性自身抗体：非器官特异性自身抗体是指针对存在于不同组织的共同抗原的抗非器官特异性自身抗体是指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体。如抗磷脂抗体（体。如抗磷脂抗体（APA）、抗核抗体（
3、）、抗核抗体（ANA）、抗）、抗DNA抗体抗体等等2、器官特异性自身抗体。、器官特异性自身抗体。器官特异性自身抗体是指只针对某个特异性器官组织自身抗原的器官特异性自身抗体是指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体，如抗精子抗体（抗体，如抗精子抗体（ASA），抗卵巢抗体（），抗卵巢抗体（AOA）、抗子宫）、抗子宫内膜抗体（内膜抗体（AEA）和抗甲状腺抗体、抗平滑肌抗体等。在这些）和抗甲状腺抗体、抗平滑肌抗体等。在这些自身抗体中，自身抗体中，对于抗磷脂抗体与流产关系的研究最为深入对于抗磷脂抗体与流产关系的研究最为深入，四、抗磷脂抗体水平与流产的相关性四、抗磷脂抗体水平与流产的相关性l 抗磷脂综合征
4、（抗磷脂综合征（antiphosphlipid syndrome，APS）是指抗磷脂抗体（是指抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody，APLA）阳）阳性并伴有血栓形成或病理妊娠的一组临床征象。抗磷脂综性并伴有血栓形成或病理妊娠的一组临床征象。抗磷脂综合症的主要病理改变是由磷脂合症的主要病理改变是由磷脂/2 GPI复合物及其抗体引起复合物及其抗体引起的。的。抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome，APS)l 是指由抗磷脂抗体是指由抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，APL)引起的一组临床征象的总称。引
5、起的一组临床征象的总称。lAPL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体，主要有狼疮抗凝物质发生免疫反应的抗体，主要有狼疮抗凝物(lupus anti-coagulant，LA)、抗心磷脂抗体、抗心磷脂抗体(anti-cardiolipid antibody，ACL抗体抗体)、抗磷脂酸抗体和、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等。抗磷脂酰丝氨酸抗体等。l 与与APL抗体有关的临床表现，主要为血栓形成、抗体有关的临床表现，主要为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等。习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等。APS是是SLE病人中常见
6、的临床表现。病人中常见的临床表现。APS APS病因病因l感染因素（主）感染因素（主）已经证实感染在诱发已经证实感染在诱发APS中的作用中的作用,发病过程可能涉及分子模发病过程可能涉及分子模拟、超抗原过度激活免疫系统、抗原扩展、旁观者激活和亲淋拟、超抗原过度激活免疫系统、抗原扩展、旁观者激活和亲淋巴细胞病毒感染等免疫机制巴细胞病毒感染等免疫机制分子模拟可以触发自身反应性分子模拟可以触发自身反应性T细胞的初始激活或记忆性细胞的初始激活或记忆性T 细胞的增殖细胞的增殖而超抗原可以再次激活自身反应性而超抗原可以再次激活自身反应性T 细胞细胞,从而导致病情恶从而导致病情恶化或复发化或复发表位扩展可能与
7、慢性感染时导致的自身免疫损伤有关表位扩展可能与慢性感染时导致的自身免疫损伤有关l环境因素环境因素l遗传因素遗传因素抗磷脂抗体通过多种途径促进血栓形成抗磷脂抗体通过多种途径促进血栓形成 作用于血管内皮上的作用于血管内皮上的PL,抑制花生四烯酸的释放抑制花生四烯酸的释放及前列腺素产生及前列腺素产生,从而促血管收缩及血小板聚集从而促血管收缩及血小板聚集;与血小板与血小板PL 结合结合,诱导血小板的黏附与活化诱导血小板的黏附与活化 与与2 GPI的结合抑制了的结合抑制了2 GPI的抗凝血活性。的抗凝血活性。A PL 影响胎盘绒毛表面影响胎盘绒毛表面PA P1 的表达的表达,使胎盘局使胎盘局部抗凝能力下
8、降部抗凝能力下降,易于形成血栓。易于形成血栓。APL刺激滋养细胞合成血栓素，促进血栓形成。刺激滋养细胞合成血栓素，促进血栓形成。抗磷脂抗体干预受精卵发育、着床和胚胎抗磷脂抗体干预受精卵发育、着床和胚胎生长生长 抑制细胞滋养细胞分化为合体滋养细胞，使胎盘抑制细胞滋养细胞分化为合体滋养细胞，使胎盘HCG合成和分泌减少合成和分泌减少 抑制滋养细胞增殖抑制滋养细胞增殖 减弱滋养细胞侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重铸减弱滋养细胞侵蚀能力，干扰子宫螺旋动脉血管重铸 抗磷脂综合征抗磷脂综合征(APS(APS）l反复动脉、静脉血栓反复动脉、静脉血栓 l习惯性流产习惯性流产l血小板减少血小板减少l抗磷脂抗体抗磷
9、脂抗体 (aPL)(aPL)a.a.抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 (aCL)(aCL)b.b.狼疮抗凝物狼疮抗凝物 (LAC)(LAC)五、抗磷脂综合征的诊断标准五、抗磷脂综合征的诊断标准 国际抗磷脂抗体会议国际抗磷脂抗体会议第八届（第八届（1999年日本年日本Sapporo）第九届（第九届（2006年澳大利亚）年澳大利亚）包括：包括：1、在妊娠在妊娠10周胎死宫内周胎死宫内 2、妊娠、妊娠10周前无法解释的反复流产周前无法解释的反复流产 3、由于胎盘功能不足在孕、由于胎盘功能不足在孕34周以前早产周以前早产 六、治疗六、治疗1阿司匹林：抗磷脂抗体阳性患者阿司匹林：抗磷脂抗体阳性患者 小剂量小剂量
10、25mg/d，并根据血小板聚集试验结果调节用量，并根据血小板聚集试验结果调节用量 机制机制：(1)抑制血小板聚集，大剂量抑制凝血酶原形成。抑制血小板聚集，大剂量抑制凝血酶原形成。(2)可升高血液中可升高血液中IL-3含量，含量，IL-3有助于滋养细胞增生和侵蚀有助于滋养细胞增生和侵蚀2低分子肝素：血栓史和死胎史的复发性流低分子肝素：血栓史和死胎史的复发性流产患者产患者 5000U10000u/d 皮下注射。皮下注射。机制机制：(1)低浓度肝素有抑制血小板聚集作用。低浓度肝素有抑制血小板聚集作用。(2)高浓度肝素可抑制凝血酶。高浓度肝素可抑制凝血酶。(3)肝素能直接结合肝素能直接结合2GP1 3
11、肾上腺皮质激素（泼尼松）：肾上腺皮质激素（泼尼松）：抗心磷脂抗体效价高或系统性红斑狼并发复发性流抗心磷脂抗体效价高或系统性红斑狼并发复发性流产的患者产的患者 5mg/d治治 机制机制:泼尼松具有抑制单核细胞和巨噬细胞吞噬活性，并抑制淋巴泼尼松具有抑制单核细胞和巨噬细胞吞噬活性，并抑制淋巴细胞产生抗体作用细胞产生抗体作用4.大剂量丙种球蛋白（免疫球蛋白）：大剂量丙种球蛋白（免疫球蛋白）：但目前认为此种疗法并不比上述方法疗效好，且静脉输注血液但目前认为此种疗法并不比上述方法疗效好，且静脉输注血液制品治疗费用较昂贵，并有潜在血源性感染的危险，临床上已制品治疗费用较昂贵，并有潜在血源性感染的危险，临床
12、上已不大使用。不大使用。20g/次次 3-4次次/月月5.甲强龙冲击疗法：甲强龙冲击疗法：40mg-120mg 个体化治疗个体化治疗 临床分型和处理原则临床分型和处理原则第一组：第一组：APL阳性，无妊娠失败史，无血栓栓塞阳性，无妊娠失败史，无血栓栓塞 史，同时有或者无自身免疫病。史，同时有或者无自身免疫病。处理原则处理原则：教育：疾病的危险性，低剂量：教育：疾病的危险性，低剂量ASA第二组：第二组：APL阳性，有两次或两次以上流产阳性，有两次或两次以上流产 处理原则处理原则：教育：疾病的危险性，：教育：疾病的危险性，A方案：孕期方案：孕期ASA 80-100mg；B方案：孕前方案：孕前ASA
13、 80-100mg，孕期，孕期80-100mg +LMWH第三组：第三组：APS继发于继发于SLE或其他自身免疫性疾病，或其他自身免疫性疾病，有或无血栓栓塞史有或无血栓栓塞史 处理原则处理原则：教育：疾病的危险性，个体化治疗（如：教育：疾病的危险性，个体化治疗（如 糖皮质激素个体化治疗），每天给予糖皮质激素个体化治疗），每天给予LMWH+低剂量低剂量ASA,华法林孕华法林孕6周前停药周前停药 治疗监护治疗监护l孕妇情况：孕妇情况：D-D、PAGT、自身抗体、自身抗体(ACL)l胎儿情况：孕胎儿情况：孕7、9、12、20、30周监护，周监护，特别是脐动脉血流量、羊水特别是脐动脉血流量、羊水20三
14、、三、妊娠期的同种免疫耐受妊娠期的同种免疫耐受l同种免疫同种免疫由于由于HLAHLA基因的遗传多态性，个体之间细胞膜表面的基因的遗传多态性，个体之间细胞膜表面的HLAHLA抗原分子相容性概率很低，构成了同种免疫抗原分子相容性概率很低，构成了同种免疫。封闭抗体封闭抗体 blocking antibodies，BA 理论上可以将理论上可以将BA BA 理解为一种特异的抗抗体，起到了理解为一种特异的抗抗体，起到了封闭抗体保护抗原的作用。封闭抗体保护抗原的作用。母体对妊娠胚胎作为异体抗原的辨识，能刺激母体产生母体对妊娠胚胎作为异体抗原的辨识，能刺激母体产生足够以维持妊娠所需的足够以维持妊娠所需的 BA
15、 BA。l 正常母正常母-胎免疫状态胎免疫状态 父源性父源性HLAHLA抗原抗原 母体免疫系统母体免疫系统 封闭抗体封闭抗体 妊娠成功妊娠成功 母母-胎耐受胎耐受 21三、妊娠期封闭抗体缺乏三、妊娠期封闭抗体缺乏l 正常母正常母-胎免疫状态胎免疫状态 父源性父源性HLAHLA抗原抗原 母体免疫系统母体免疫系统 封闭抗体封闭抗体 母母-胎耐受胎耐受 l 母母-胎免疫紊乱结局胎免疫紊乱结局RSA封闭抗体形成不足封闭抗体形成不足 滋养细胞伪装无效滋养细胞伪装无效滋养细胞不能生长、分化滋养细胞不能生长、分化 滋养细胞死亡滋养细胞死亡激活激活IIII、IIIIII、IVIV、V V免疫紊乱免疫紊乱22三
16、、三、封闭抗体的检测封闭抗体的检测lBA 类型类型抗温抗温B细胞抗体细胞抗体抗冷抗冷B细胞抗体细胞抗体抗特异性抗体抗特异性抗体抗滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原抗体抗滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原抗体抗抗Fc受体的抗体受体的抗体抗父体的补体依赖性抗体抗父体的补体依赖性抗体23三、三、封闭抗体的检测封闭抗体的检测l封闭抗体的检测方法封闭抗体的检测方法 细胞毒试验细胞毒试验 ELISA法法 流式细胞术流式细胞术24治疗手段治疗手段淋巴细胞免疫试验淋巴细胞免疫试验 封闭抗体封闭抗体作为一种保护抗体，对妊娠维持作为一种保护抗体，对妊娠维持作用较大。作用较大。使用父方淋巴细胞诱导使用父方淋巴细胞诱导BA产生，
17、可有效提产生，可有效提高妊娠成功率。高妊娠成功率。25l 标本：标本：患者不抗凝全血、丈夫抗凝和不抗凝全血各患者不抗凝全血、丈夫抗凝和不抗凝全血各1管管l 方法方法 1、对照管：丈夫抗凝血、对照管：丈夫抗凝血100+丈夫血清丈夫血清50l+CD 3、CD 4、CD 8 单克隆抗体单克隆抗体20l 2、测定管：丈夫抗凝全血、测定管：丈夫抗凝全血100+患者血清患者血清50l+CD 3、CD 4、CD 8 单克隆抗体单克隆抗体20l 孵育孵育30min，加入红细胞溶解液，加入红细胞溶解液3ml，PBS洗涤洗涤1次；次；流式分析对照管和测定管流式分析对照管和测定管CD+3/CD+4/CD+8 细胞比
18、例细胞比例l 计算公式计算公式 封闭效率（封闭效率（%）=对照管对照管-测定管测定管CD比例比例l 结果判断结果判断 1、三项中只要有一项出现负值，提示封闭抗体缺乏、三项中只要有一项出现负值，提示封闭抗体缺乏 2、封闭抗体阳性：三项全部正值，提示正常、封闭抗体阳性：三项全部正值，提示正常三、淋巴细胞免疫试验三、淋巴细胞免疫试验26四、四、RSA淋巴细胞免疫治疗（淋巴细胞免疫治疗（1）l淋巴细胞免疫治疗概况淋巴细胞免疫治疗概况 （Lymphoeyte immunology therapy,LIT）1970-1979年年 Beer开始开始LIT的实验动物研究的实验动物研究1978年年 用于用于RS
19、A妇女妇女流产次数越多或流产次数越多或IVF失败次数越多，免疫紊乱越失败次数越多，免疫紊乱越严重严重 自身免疫问题（自身免疫问题（APL阳性，阳性，ANA阳性），使阳性），使LIT的有效性减少的有效性减少60。27四、四、RSA淋巴细胞免疫治疗（淋巴细胞免疫治疗（2）lLIT治疗适应症治疗适应症对于对于RSA、多次、多次IVF失败失败的患者，首先应排除解的患者，首先应排除解剖、内分泌、感染、遗传、自身免疫等因素剖、内分泌、感染、遗传、自身免疫等因素男方未感染乙肝、丙肝、爱滋、梅毒等传染病男方未感染乙肝、丙肝、爱滋、梅毒等传染病 对该类患者进行对该类患者进行封闭抗体检查封闭抗体检查阴性阴性28四
20、、四、RSA淋巴细胞免疫治疗（淋巴细胞免疫治疗（3）l治疗流程（治疗流程（1）男方按预约早晨空腹抽血男方按预约早晨空腹抽血202030ml30ml，严格无，严格无菌操作下分离提取淋巴细胞，调整淋巴细胞菌操作下分离提取淋巴细胞，调整淋巴细胞浓度；当日下午注射夫淋巴细胞于女方皮下浓度；当日下午注射夫淋巴细胞于女方皮下。3 34 4周后，重复免疫治疗，周后，重复免疫治疗，3 3次为一个疗程次为一个疗程。完成完成1 1疗程后复查封闭抗体，仍为阴性者进入疗程后复查封闭抗体，仍为阴性者进入第第2 2疗程，最多疗程，最多3 3疗程疗程,治疗期间避孕。治疗期间避孕。BABA，进入计划妊娠，妊娠后加强，进入计划
21、妊娠，妊娠后加强1 1疗程，并疗程，并监测监测BABA29四、四、RSA淋巴细胞免疫治疗（淋巴细胞免疫治疗（5）l LIT后的局部表现后的局部表现第一次注射部位可有红、肿、痒等反应，可第一次注射部位可有红、肿、痒等反应，可3838第二次注射部位的反应比第一次轻。第二次注射部位的反应比第一次轻。l 有效维持时间有效维持时间通常维持终生通常维持终生 免疫后半年如果未能妊娠，检测淋巴细胞抗体，阴性免疫后半年如果未能妊娠，检测淋巴细胞抗体，阴性 或不足者再次强化。或不足者再次强化。8080RSARSA或或IVFIVF失败夫妇在失败夫妇在1212个月内妊娠；个月内妊娠；6060在在3 3个个月内妊娠；月内妊娠；1515需进行第三次免疫。需进行第三次免疫。l LIT的副作用的副作用 到目前为止，未发现对母、儿的副反应。到目前为止，未发现对母、儿的副反应。
