1、 全胃肠外营养Total Parenteral Nutritionlr2023-5-181ppt课件定义 Total Parenteral Nutrition，TPN 又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。2ppt课件 1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖胃肠外营养的途径问题。1959年美国哈弗医学院Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal）。肠外营养支持的发展概况3ppt课件肠外营养支持的发展概况 1961
2、年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid Wretlind首先制造及安全的应用静脉脂肪乳剂于临床。1967-1968年美国费城医学院附属医院的Stanley Dudrick Wilmore,Harry Vars与Jonathan Roads完成了从动物到临床的应用研究，证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。4ppt课件肠外营养支持的发展概况 70年代后期国内开始报告胃肠外营养，国内开始制造标准的营养制剂，临床营养支持治疗开始普及到基层。80年代末到90年代初，过高的营养供给逐渐被认识，提出了营养支持到代谢支持、代谢调理等新的概念。5ppt课件营养不良的后果 重要生命器
3、官功能受损：肌肉、肺、心脏、大脑、胃肠道、免疫功能 营养不良使疾病恶化、病程延长6ppt课件营养不良的后果7ppt课件营养不良的后果8ppt课件营养与临床结局当前证据得到的结论 重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率 轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率，可能增加医疗费（营养药费、感染相关费用等）。9ppt课件院内肠外营养支持的适应症 强适应症：1、胃肠道梗阻 2、胃肠道吸收功能障碍 3、大剂量放化疗后或接受骨髓移植的病人 4、中重胰腺炎的病人 5、严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天恢复者无需PN）6、严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）10ppt课件
4、院内肠外营养支持的适应症 中适应症 1、大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2、中度应激状态 3、肠瘘 4、肠道炎性疾病 5、妊娠剧吐或神经性拒食 6、需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7、入院后7-10天内不能建立充足的肠内营养 8、炎性粘连性肠梗阻11ppt课件院内肠外营养支持的适应症 弱适应症 1、营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化功能10天可恢复 2、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间12ppt课件肠外营养支持的禁忌症 胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者；不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死
5、亡者；严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。13ppt课件老年病人肠外营养指征 ESPEN（欧洲肠外肠内营养协会）老年PN2009指南：年龄本质上不应该是不使用PN的原因 老年人饥饿超3天又不能进食或EN，摄入不足超过7-10天时应开始PN 老年人住院PN和家庭PN的指征与年轻人相同14ppt课件老年人的年龄 60-74岁老年前期或准老年期 75岁 老年期15ppt课件老年人的生理特点 机体组成改变：内脏萎缩 体脂，从四肢转移到躯干 水分含量 慢性疾病发生率16ppt课件老年人的生理特点 器官功能改变：皮肤：干燥、皱纹、色素沉着、弹性丧失、毛细血管扩张 胃肠道：胃肠道分泌功能下降，小肠
6、吸收功能减退，肠蠕动减弱 心血管系统：心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血 呼吸系统：组织变硬、肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱 肾脏：GFR降低，肾血流减少，排泄、浓缩功能减弱 内分泌系统：内分泌激素和功能改变 神经系统：受体敏感性下降，肌肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，脑细胞减少17ppt课件老年人的生理特点代谢改变：基础热量代谢 蛋白质合成与更新 葡萄糖利用障碍，胰岛素抵抗 体液及酸碱平衡调节能力 维生素和矿物质吸收能力18ppt课件老年病人肠外营养要点 ESPEN（欧洲肠外肠内营养协会）老年PN2009指南 维生素、微量元素及无机盐缺乏常见 常伴有心肾功能损伤，应限制液体量
7、高血糖、胰岛素抵抗常见，应减少糖摄入，增加脂肪乳摄入（最多可给到总能量50%）年龄对脂肪乳代谢无影响 肠外营养相关肝病常见19ppt课件微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营 养 配 方糖20ppt课件肠外营养成分的组成 脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的要求。渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，10-30%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适用于心、肺、肾功能和有腹水的病人。21ppt课件TPN的组成-脂肪乳 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症
8、反应和抑制血小板聚集等功能。22ppt课件TPN的组成-脂肪乳 长链脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒碱辅助（创伤及高代谢状态下内源性肉毒碱减少）。中链脂肪乳（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮体供能，快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中长链脂肪乳。结构脂肪乳剂、-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳。23ppt课件脂肪乳应用指南1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患
9、者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。24ppt课件TPN的组成-氨基酸 是肠外营养的唯一氮源。成人的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100150:1
10、，此时氨基酸利用最佳。25ppt课件TPN的组成-氨基酸 机体的氨基酸分为两类：必须氨基酸：异亮、亮、赖、颉、蛋、苯丙、苏、色氨酸 非必须氨基酸：精、组、甘、丙、天门冬、脯、丝、络、胱、半胱氨酸等 氨基酸模式：鸡蛋、大豆、人乳等26ppt课件TPN的组成-谷氨酰胺体内最丰富的游离氨基酸，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺）27ppt课件谷氨酰胺临床应用 常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功
11、能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽。谷氨酰胺二肽：常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g)建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注28ppt课件TPN 组成 水、电解质和微量元素 是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。29ppt课件TPN的组成-每日正常成人电解质钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2
12、200mg)镁14.6mmol(350mg)30ppt课件TPN的组成-维生素 1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。31ppt课件TPN的组成-糖 成人0.25-0.5g/Kg.h(6-12g/Kg.d)胰岛素：1U：410g糖 应激反应、老年病人时糖耐量下降，葡萄糖应用应下降，外周静脉葡萄糖不应超过10%，若超过15%需CVP。果糖、木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大；葡萄糖是首选，需要时应用胰岛素，仍需结合静脉脂肪乳供能。32ppt课件病人能量和蛋白质的需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)非蛋白热卡
13、（NPC）:N正常-中度营养不良20250.61.0150:1中度应激25301.01.5120:1高代谢应激30351.52.090120:1烧伤35402.02.590120:133ppt课件TPN的能量分配 脂肪乳剂提供了高的能量，双能源能量供应更合理。在能量分配方面，非蛋白热卡(NPC)占85%，其中碳水化合物（糖）占NPC 50-70%（200-300g/d），脂肪（乳化脂肪）占NPC 30-50%（50-100g/d），蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d），热氮比：100-150kCal：1gN，糖脂比：7：35：5。所以在三升袋中我们糖用 5%GNs 1000ml，10%
14、Gs 500ml再加50%Gs 150ml，糖共为175g，热量700Kcal。脂肪可用20%的300ml，热量为540Kcal。氨基酸主要作用为合成蛋白质，一般情况下不计算热量，我们这里给10%的500ml。34ppt课件TPN的组成 全营养混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。35ppt课件TPN的组成36ppt课件TPN的输入途径28进 入 静
15、 脉 的 备 选 方 式外 周 肠 外 喂 养 的 预 期 时 间 2 周 可 用 作 置 管 的 外 周 静 脉 不 足 有 限 制 进 液 量 等 特 殊 需 要 能 进 行 中 央 静 脉 置 管 的 操 作中 央37ppt课件TPN的输入途径38ppt课件TPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症39ppt课件技术性并发症 原因 空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤：操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）败血症：导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤：穿刺不当，误人胸膜腔40ppt课件代谢性并发症 原因 低血糖：外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。高血糖
16、、高渗性非酮性昏迷：输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。肝功能损害：葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）电解质紊乱：微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 必需脂肪酸缺乏：采用单能源，未补充脂肪乳剂 血清氨基酸谱不平衡：应用特殊氨基酸制剂 肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏。41ppt课件胆汁淤积及肝酶谱升高 原因：葡萄糖超负荷，体内谷氨酰胺大量消耗，肠屏障功能受损及内毒素移位42ppt课件TPN的监测全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPN43ppt课件老年人TPN的几点注意 老年人蛋白质合成能力较低，可在成人基础上酌情增加，补充蛋白质0.
17、8-1.2g/kg/d。老年人慢性肾功能不全和心力衰竭，水摄入亮一般不超过2000ml/d，输液速度偏慢，低于成人的60d/min。逐步补充营养物质，一周内逐步达到需要量。为避免外周血管反复穿刺的痛苦及静脉炎的发生，最好采用中心静脉途径。在输注高渗葡萄糖时为避免渗透性利尿和糖尿，开始应给予小剂量胰岛素促进糖利用。44ppt课件营养支持流程图45ppt课件TPN的目标 TPNPN+ENEN PN到EN过渡的四阶段：1、PN+管饲 2、单纯管饲 3、管饲+经口摄食 4、正常EN46ppt课件TPN的计算 根据患者的情况计算每日所需能量 a.基础能量消耗（BEE）：Harri-Benedict公式：
18、男BEE（kcal/d）=66.47+13.75W+5.0H-6.76A 女BEE（kcal/d）=655.10+9.56W+1.85H-4.68A （W：体重(kg)；H：身高（cm）；A：年龄（年）b.总能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*应激指数*活动指数47ppt课件TPN的计算 应激指数（超过BEE的百分比）大手术 1020 感染 20 骨折 2040 外伤 4060 败血症 60 烧伤 60100 活动指数（超过BEE的百分比）卧床 20 下床 30 无应激 25kcal/d 轻度应激 28kcal/d 中度应激 30kcal/d 重度应激 35kcal/d 或 总能量消耗
19、约=2530kcal/（kg*d）48ppt课件危重病人的TPN实施原则 合理供能，避免过度营养，外科危重病人的BEE增加1020%或2535kcal/kg.d 由糖、脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，脂肪11.5g/kg.d 降低热氮比NPC:N100kcal:1g49ppt课件心功能不全营养支持 营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平 限制能量供给，维持较低水平 控制液体入量 过高游离脂肪酸加重心肌损害，TPN时葡萄糖150-300g/d、脂肪25g/d、氮量5-10g/d。50ppt课件肝功能不全的营养支持 轻或中度肝损害无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处
20、于胰岛素抵抗（IR）状态。脂肪酸利用和脂蛋白均下降，脂肪转运受阻 白蛋白合成减少，分解增加，尿素合成减少 由以葡糖糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%），葡萄糖3-3.5g/kg.d，糖：胰岛素4-6g：1U 脂肪1.5g/kg.d 补充白蛋白51ppt课件急性肾衰的营养支持 高分解代谢引起胰岛素抵抗 蛋白质分解增加，负氮平衡 脂肪清除减缓 氮摄入：肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d，GFR5-10ml/min时可0.55-0.6g/kg.d 脂肪乳：TPN超过5日应使用，但有争议52ppt课件呼吸功能不全的营养支持 能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d53ppt课件呼吸功能不全的营养支持 机械通气的呼衰病人营养治疗的原则：1、采用高蛋白、高脂肪、低糖的膳食或PN 2、蛋白、脂肪、糖热量比为20%、20-30%、50-60%3、蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg.d 4、补充维生素和电解质，特别是钾、镁、磷54ppt课件谢 谢2023-5-1855ppt课件
