1、六月份病例讨论六月份病例讨论p 呼吸内科 病史介绍病史介绍v 倪本华，患者，男性，72岁，因反复咳嗽咳痰气促8年余，再发加重3天入院。既往有消化道出血史。入院查体：体温36.8脉搏89次/分 呼吸22次/分 血压181/81Hg 发育正常，营养中等，神清合作，慢性重病容。口唇稍发绀，双肺呼吸音低，未闻及明显的干湿罗音，心律89/分，尚齐。入院后与完善相关检查，血常规：中性粒细胞比率77%、淋巴细胞比率12.1%、中性粒细胞计数7.6*109/L、淋巴细胞计数1.2*109/L、生化：总蛋白55.8g/L、球蛋白20.2g/L、总胆红素29.6umol/L、直接胆红素17.8umol/L、尿酸5
2、52.5umol/L、钾3.13mmol/L、c反应蛋白86.9mg/L、D二聚体5.94mg/L；血气分析：氧分压158mmHg、标准碳酸氢盐26.3mmol/L、氧饱和度99.4%。患者血象高，伴发热、畏寒等不适，患者上腹部疼痛明显，患者血钾偏低，予氯化钾口服补钾，患者尿酸高，予碳酸氢盐口服。肺部CT式1、慢性支气管炎肺气肿；2、右肺舌段结节；3、左侧主支气管内软组织密度影；4、双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液；5、脾包膜钙化。患者尿酸高，有痛风不适，请肾内科会诊后，病史介绍病史介绍v 建议低嘌呤饮食，关节制动，可使用非甾体消炎止痛药，另患者胃病严重，与硫糖铝保护胃黏膜，予泮托拉唑肠溶胶囊护
3、胃。6月20日，复查生化示尿酸值已恢复正常。6月22日，v 复查血常规：中性粒细胞比率71.7%、淋巴细胞比率11.2%、嗜酸性粒细胞比率10.7%、淋巴细胞计数0.7*109/L、红细胞计数3.29*1012/L、血红蛋白95g/L、红细胞压积28.2%、RBC体积宽度14.5%；生化：总蛋白51.4g/L、白蛋白26.1g/L、白球比例1.03、尿素氮2.03mmol/L、钾2.87mmol/L、钙1.96mmol/L、降钙素原0.84mg/ml。患者复查血常规：血象仍高，降钙素原仍高，患者血钾仍低，予加强静脉补钾，患者有轻度贫血、营养不良，嘱其加强饮食营养。讨论问题讨论问题v1.痛风的概
4、念及症状v2.痛风病人的生活指导和护理痛风的概念、症状痛风的概念定义痛风的概念定义v 痛风(Gout)是由于嘌呤代谢紊乱,导致血尿酸水平增高,和/或尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的疾病。其临床特点为由高尿酸血症、尿酸盐沉积所导致的反复发作的急、慢性关节炎和软组织损伤,尿酸性肾结石所导致的痛风性肾病。患者还可伴发肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病及心脑血管病等。v 痛风的生化标志是高尿酸血症(Hyperuricemia),即血尿酸浓度超过正常上限。正常人血尿酸浓度(血清,尿酸酶法)波动在较窄的范围,男性为0.150.38mmol/L(2.46.4mg/dl),女性更年期以前为0.10.3mmo
5、l/L(1.65.2mg/dl),女性更年期后其 值接近男性。这是由于雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用。因此,痛风好发于男性和停经期妇女。痛风症状痛风症状 痛风早期一般不被人所察觉，等到 感觉到疼痛时，都是病情比较严重的时候，其实痛风也分成几个阶段，每个阶段的症状都是不同的。了解不同阶段痛风的症状，对于我们及时发现病情是有帮助的。今天我们就主要来了解一下痛风在不同时期有什么不同的症状。痛风的分期痛风的分期v第一期无症状的高尿酸血症v第二期急生痛风关节炎v第三期发作间期v第四期痛风石与慢性痛风关节炎痛风不同时期的症状痛风不同时期的症状-第一期无症状的高尿酸血症第一期无症状的高尿酸血症 在此时期的病
6、人血清中的尿酸浓度会增高，但并未出现临床上的关节炎症状，痛风石，或尿酸石等临床症状有些男性病人会在青春期生此种情形，且可能与家庭史，女性病人则较常在停经期才出现。无症状的高尿酸血症情形可能终其一生都会存在，但也可能会转变成急性痛风关节炎或肾结石，临床大多数无症状的高尿酸血症病人会先发生痛风症状，才转变其它情形，但注意约有10%至40%病人则会先发生肾结石症状。此时期的病人会在受累关节部位出现剧痛症状，在病发的早期较常侵犯单一关节（90%），其中约有半数发生于一脚掌骨关节，因此病人疼痛难当，无法穿上鞋子，常会穿拖鞋前来就诊，但发展到后来，也很可能会侵犯多处关节，有时也可能只侵犯其它部位，痛风常犯
7、部位包括大脚趾、脚背、脚踝、脚跟、膝、腕、手指和肘等部位，但其它部位也会发作。应注意提高诊断的重点为保持高度的警觉性，切勿以为其它部位的疼痛一定不是由痛风所引起。一般而言，痛风病人会在晚上开始发生剧疼及关节发炎的情形有时候也会同时出现发烧症状，此种情形的发作常常见于饮食过量，尤其是宴客后发作、饮酒、药物、外伤或手术后，有时在脚踝扭伤后也会引发，尤其是脱水时。临床上在病人就睡前可能尚无任何异样，但痛风发作时所引起的剧痛可能会病人从睡梦中痛醒，且在受犯关节会出现严重红肿热痛现象。令人疼痛难耐，症状会由轻度而重，发冷与颤抖现象也会因而加重，最痛时如撕裂般，令人无法忍受，而后症状再慢慢减轻。痛风不同时
8、期的症状痛风不同时期的症状-第二期急性痛风关节炎 由于局部出现红肿热痛，且常伴随发烧症状，有些病由于局部出现红肿热痛，且常伴随发烧症状，有些病人且可能出现关节肿大积水，且抽取液体时会出现黄人且可能出现关节肿大积水，且抽取液体时会出现黄浊液体，因此有时会被误为发生蜂窝组织炎或细菌性浊液体，因此有时会被误为发生蜂窝组织炎或细菌性关节炎，而使用抗生素治疗。此时可能会持续一、二关节炎，而使用抗生素治疗。此时可能会持续一、二天或至二周，而后会慢慢改善。天或至二周，而后会慢慢改善。11痛风不同时期的症状痛风不同时期的症状-第二期急性痛风关节炎v痛风的发作间期乃是指病人症状消失的期痛风的发作间期乃是指病人症
9、状消失的期间，即临床上病人未出现任何症状；发作间，即临床上病人未出现任何症状；发作间期长短不等，可能会持续一、二天至几间期长短不等，可能会持续一、二天至几周，约周，约7%7%的病人很幸运，他们的痛风会自的病人很幸运，他们的痛风会自然消退，不再发作症状，但是大多数病人然消退，不再发作症状，但是大多数病人会在一年内复发。反复发作后倾向于多关会在一年内复发。反复发作后倾向于多关节性，发作较严重，发作期较长，且伴随节性，发作较严重，发作期较长，且伴随着发烧。但有些人也会不再发作。着发烧。但有些人也会不再发作。痛风不同时期的症状痛风不同时期的症状-第三期发作间期2023-5-1813v痛风石与慢性痛风关
10、节炎的病人较为慢性，在体内痛风石与慢性痛风关节炎的病人较为慢性，在体内会有尿酸结晶沉积在软骨、滑液膜及软组织中，形会有尿酸结晶沉积在软骨、滑液膜及软组织中，形成痛风石，而且血中的尿酸浓度越高，患病的期间成痛风石，而且血中的尿酸浓度越高，患病的期间越久，则可能会沉积越多的痛风石，有时会影响血越久，则可能会沉积越多的痛风石，有时会影响血管与肾，造成严重肾功能衰竭，使肾病越严重，并管与肾，造成严重肾功能衰竭，使肾病越严重，并造成不易排泄尿酸的恶性循环，令痛风石的沉积也造成不易排泄尿酸的恶性循环，令痛风石的沉积也就越多。就越多。痛风不同时期的症状痛风不同时期的症状-第四期痛风石与慢性痛风关节炎v常常沉
11、积痛风石的部位很多，包括耳朵、手部、常常沉积痛风石的部位很多，包括耳朵、手部、肘部、跟腱、脚踝或脚趾，有时候更会引起局部肘部、跟腱、脚踝或脚趾，有时候更会引起局部溃疡，不易愈合，甚至于需接受截除手术。严重溃疡，不易愈合，甚至于需接受截除手术。严重病人且会引起关节变形或慢性症状，足部变形严病人且会引起关节变形或慢性症状，足部变形严重时可能造成病人穿鞋上的严重问题。此外，发重时可能造成病人穿鞋上的严重问题。此外，发生肾结石的危险性随血清中尿酸浓度增高而增加，生肾结石的危险性随血清中尿酸浓度增高而增加，且也常会引起肾病变，肾衰竭后可能需接受血液且也常会引起肾病变，肾衰竭后可能需接受血液透析，这也是引
12、起痛风病人死亡的主要死因之前透析，这也是引起痛风病人死亡的主要死因之前一。一。痛风不同时期的症状痛风不同时期的症状-第四期痛风石与慢性痛风关节炎痛风不同时期的症状痛风不同时期的症状v 从上面介绍可以看出，痛风主要有四从上面介绍可以看出，痛风主要有四个时期，并且每个时期的症状有很大个时期，并且每个时期的症状有很大的不同。了解了每个时期的症状，就的不同。了解了每个时期的症状，就可以帮助我们判断痛风所处的时期。可以帮助我们判断痛风所处的时期。痛风临床表现痛风临床表现X X线检查线检查痛风的生活指导及护理痛风的生活指导及护理v痛风病人的健康指导及护理有着非常重要的意义。痛风患者在饮食上要注意什么?下面
13、我们来了解下。痛风的生活指导及护理痛风的生活指导及护理v 1.限制嘌呤类食物的摄取v(1)应坚持低嘌呤(或无嘌呤)饮食，低热量、低脂肪、低盐控制及高水分供给四低一高膳食原则。根据食物含嘌呤的多少将食物分为三类,第一类为含嘌呤高的食物，每100g食物含嘌呤1001000mg,如动物内脏、肉馅、肉汤、鲤鱼、鱼卵、小虾、沙丁鱼等，鹅、酵母等，以上食物在急性期与缓解期禁用。第二类为含嘌呤中等量的食物，每100g食物含嘌呤90100mg。如牛、猪及羊肉、菠菜、豌豆、蘑菇、干豆类扁豆、芦笋、花生等。第三类为含微量嘌呤的食物，如牛奶、鸡蛋、米糖、咖啡及除第2类所列菜类以外的蔬菜及水果类。痛风的生活指导及护理
14、痛风的生活指导及护理v 急性期和缓解期膳食的选择:v 急性期：应严格限制含嘌呤高的食物，以免外源性嘌呤的过多摄入，可选用第3类食品。v 缓解期：给予正常平衡膳食，以维持理想体重和正常血尿酸水平。患者应避免第1类食品，有限量的选用第3类食品。应继续维持理想体重，避免体重增加，脂肪的限量要长期坚持。控制体重，避免肥胖，减体重时应缓慢，过快引起脂肪分解而诱发痛风急性发作痛风的生活指导及护理痛风的生活指导及护理v 2.鼓励选食碱性食品，v 增加碱性食品摄取，可以降低血清尿酸的浓度，甚至使尿液呈碱性，从而增加尿酸在尿中的可溶性，促进尿酸的排出。如蔬菜马铃薯、甘薯、奶类、柑橘等。v 3.鼓励病人多饮水v
15、由于尿PH值在6.0以下时，需服碱性药物，以碱化尿液，利于尿酸的离子化、溶解和排泄。因此，要多饮水稀释尿液，每日液体摄入总量需达25003000ml，使排尿量每日达2000ml以上，防止结石的形成。痛风的生活指导及护理痛风的生活指导及护理v 4.限制饮酒适量饮用饮料，禁止吸烟。v 饮酒易使体内乳酸堆积，乳酸对尿酸的排泄有竞争性抑制作用。故虽1次大量饮酒，亦可使血尿酸含量明显升高诱使痛风发作。茶叶碱或咖啡碱在体内代谢成甲基尿酸盐，不是尿酸盐，不沉淀在痛风石里，不能生成痛风结石，所以对咖啡、可可、茶不严格限制，可适量选用。v 5.注意食品烹调方法v 合理的烹调方法，可以减少食品中含有的嘌呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、胡椒生姜等食品调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，应尽量避免应用。痛风的生活指导及护理痛风的生活指导及护理v 6紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神创伤时易诱发痛风，告知病人要劳逸结合，保证睡眠，生活要有规律，以消除各种心理压力。v 7.注意保暖和避寒，鞋袜宽松。v 8.急性期应卧床休息，受累关节应制动。v 9.定期复查血尿酸，定时足量服药。谢谢！谢谢！2023-5-1826
