进入有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险因素作业内容填报人员作业人员监护人员采样 分析 数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员检测结果检测时间作业开工 时 间年月日时 分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）作业监护人员施工负责人作业单位安全员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：施工负责人意见：安全部门负责人意见：签名： 时间：签名： 时间：作业完工 现场完工负责人签名：确认人和完工时间年月日时 分
