1、附件4 建设项目职业病危害预评价工作过程报告（式样）项目名称：建设单位：联系人： 联系电话：日期： 国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本工作报告可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本工作报告“项目名称”栏，填写建设项目名称。三、本工作报告“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。四、本工作报告中“建设项目职业病危害风险分类”栏根据职业病危害预评价报告评价结论填写。五、本工作报告设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本工作报告设置的栏目中的表格数
2、量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本工作报告的表格一致。建设项目地址建设项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 建设单位法人项目负责人职业病危害预评价报告编制单位评审时间联系人及联系电话建设项目职业病危害风险分类一般 较重 严重建设项目职业病危害预评价主要内容车间岗位主要职业病危害因素种类预期接触人数预期接触水平范围以及是否超标拟采取的工程控制措施建设单位承诺我单位对本建设项目职业病危害预评报告的真实性、客观性和合规性负责，并承担相应的法律责任。我单位已按照相关法规要求对职业病危害预评价报告进行评审，并按评审意见对预评价报告进行修改、完善，确保建设项目投入生产后能满足职业病防治方面法律、法规、标准的要求。按要求对职业病危害预评价信息进行了公示。建设单位主要负责人：（签字）（加盖公章处） 年月日报告编制人： 编制时间： 联系电话：（注：建设单位可按实际情况增加相关内容，另需要附上职业病危害预评价报告评审参加人员签名表、预评价报告评审意见、评审意见修改说明）
