1、 内分泌急症的诊断与治疗内分泌急症的诊断与治疗 中山二院内分泌科 吴木潮内分泌急症糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态低血糖昏迷 垂体卒中甲亢危象 粘液性水肿昏迷肾上腺危象 原发性甲旁亢高钙危象嗜铬细胞瘤高血压危象 糖糖 尿尿 病病 酮酮 症症 酸酸 中中 毒毒糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis,DKA糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一 1型糖尿病2型糖尿病糖尿病的首发表现 20%新发糖尿病以DKA和HHS为首发表现 在以DKA为首发表现糖尿病中肥胖2型糖尿病比例增加应该纠正2型糖尿病很少有DKA的观点死亡率：2%-10%主要相关因素：年龄 昏迷 休克 治疗水平 糖尿病
2、糖尿病 诱发因素诱发因素 胰岛素胰岛素 胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素 蛋白代谢蛋白代谢 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 脂肪分解脂肪分解 氨基酸氨基酸 甘油甘油 游离脂肪酸游离脂肪酸 糖异生糖异生 糖异生糖异生 酮体生成酮体生成 高血糖高血糖 高渗利尿高渗利尿 酮尿酮尿 酮血症酮血症 脱水脱水 电解质紊乱电解质紊乱 酸中毒酸中毒常见诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当、麻醉、手术、妊娠和分娩、急性心肌梗死、脑血管意外少数患者无明显诱因 临床表现临床表现早期糖尿病加重症状：多尿、多饮、烦渴、乏力和疲倦酮体堆积引起消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛和消化道出血等酸中毒的表现：呼吸深快，可有酮味(烂
3、苹果味)失水的表现 尿量减少、皮肤干燥和弹性差、眼球下 陷、心率加快，脉搏细速和血压下降甚至休克等意识障碍的表现 头晕、头痛、萎靡、烦躁、嗜睡、昏睡或昏迷诱发病和并发症的表现 实验室检查实验室检查尿糖强阳性血糖明显升高尿酮阳性血酮升高血pH降低HCO3-降低CO2CP降低BE下降阴离子间隙明显升高电解质异常BUN和Cr多升高淀粉酶可升高白细胞可升高CRPIL-8血细菌培养尿常规和中段尿培养胸片心电图 诊断诊断 总的来说，DKA的诊断并不难，关键在于警惕本病的可能，尤其是无糖尿病史者。早期诊断是决定治疗成败的关键 诊断线索：诊断线索：糖尿病患者出现近期出现“三多一少”症状明显加重糖尿病患者出现食
4、欲减退、恶心、呕吐等消化道症状糖尿病患者血糖明显升高者糖尿病患者存在应激情况（如严重感染，急性心梗，脑血管意外等）原因不明的脱水、酸中毒、休克、昏迷的患者 DKA实验室诊断标准实验室诊断标准 轻度轻度 中度中度 重度重度血糖血糖(mmol/L)13.9 13.9 13.9动脉血动脉血pH 7.257.30 7.007.24 7.00血血HCO3-(mmol/L)1518 1015 10 12 12神志神志 清醒清醒 清醒清醒/嗜睡嗜睡 昏睡昏睡/昏迷昏迷 ADA，diabetes care,2003,23(S1):S109117治疗治疗治疗目的 纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低死亡率治疗原则
5、 及时 合理 个体化 病情评估 病史 体征 检查结果酮症 胰岛素，液体，严密观察病情，定 期查尿糖、尿酮、血糖，调整胰岛 素剂量酮症酸中毒 应立即抢救抢救措施抢救措施病情监护输液胰岛素治疗纠正电解质和酸碱平衡失调消除诱因防治并发症 病情监护病情监护密切观察病情是抢救成功的基础神志、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压/h尿糖、尿酮、尿量和末梢血糖/h静脉血糖/2h血pH、CO2CP、K+、Na+、Cl-、BUN、Cr、血酮/4h记录出入液量必要时心电图检查和中心静脉压监测病情好转后可延长监护间隙根据监测结果调整治疗措施输液输液输液是DKA的首要治疗措施 恢复血容量，重建器官有效灌注 利于胰岛素发挥作用
6、 降低血糖 降低血酮输液方法 根据失水的程度估计输液总量，先快后慢，先盐后糖，静脉输液为主。输液参考指标：年龄 失水程度 心肾功能 尿量 CVP总量 轻度46L 重度68L 速度 快速：第14h（4h）输总量的1/3 中速：第512h（8h）输总量的1/3 慢速：第1324h（12h）输总量的1/3 性质 0.9%NaCl 0.45%NaCl 血糖下降至13.9mmol/L：5%GS+RI 低分子右旋糖酐 血浆 白蛋白 氨基酸 初步评估病情，开始静脉补液：初步评估病情，开始静脉补液：1.0L 0.9%NaCl/h（15-20ml/kg/h）确定失水情况确定失水情况 低容量性休克低容量性休克 轻
7、度低血压轻度低血压 心源性休克心源性休克 0.9%NaCl 血流动态监测血流动态监测 和和/或胶体或胶体 计算校正后血钠水平计算校正后血钠水平 血清钠高血清钠高 血清钠正常血清钠正常 血清钠低血清钠低 0.45%NaCl 0.45%NaC 0.9%NaCl 4-14ml/kg/h 4-14ml/kg/h 4-14ml/kg/h 血糖降至血糖降至250mg/ml,改用改用5%GS和和0.45%NaCl加入适量胰岛素加入适量胰岛素 150-250ml/h血钠的校正血糖5.6mmol/L：血糖每升高5.6mmol/L血钠下降1.6mmol/L胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素的作用：抑制脂解和酮体的生成 抑
8、制肝糖的产生 增加周围组织摄取葡萄糖和酮体小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg/h 静滴、静注或肌注 血清胰岛素浓度100200U/ml 有抑制脂解和酮体的生成的最大效应 较强的降糖作用 促进钾离子转运的作用较弱 较少引起脑水肿，低血糖和低血钾 安全、有效和简便方法:第一阶段（血糖13.9mmol/L）0.1U/kg/h 静滴、静注或肌注 第二阶段（血糖13.9mmol/L）5%GS或5%GNS+RI(2-4:1)第三阶段（患者能进食）胰岛素 皮下注射1.初始剂量:重症患者可使用2.治疗过程中应密切监测血糖，灵活调整胰岛素的剂量，使血糖下降在2.8-5.8mmol/L3.治疗前血钠偏高，胰岛素剂量
9、可偏大4.如胰岛素剂量达100U/h，血糖下降仍不明显，需考虑加糖皮质激素5.停用静脉胰岛素之前1-2h，皮下注射胰岛素 胰岛素胰岛素 静脉途径静脉途径 皮下皮下/肌肉途径肌肉途径 短效胰岛素短效胰岛素0.15/kg 短效胰岛素短效胰岛素0.4/kg 静注静注 1/2 静注，静注，1/2皮下皮下/肌肉注射肌肉注射 0.1/kg/h 静脉输注静脉输注 0.1/kg/h皮下皮下/肌肉注射肌肉注射 如果第如果第1小时血糖下降少于小时血糖下降少于50-70mg/dl 胰岛素剂量加倍胰岛素剂量加倍 10u/h胰岛素胰岛素 至血糖下至血糖下50-70mg/L/h 至血糖下至血糖下50-70mg/L/h 血
10、糖降至血糖降至250mg/ml,改用改用5%GS和和0.45%NaCl加入适量胰岛素加入适量胰岛素 150-250ml/h,保持血糖保持血糖150-200 mg/ml至代谢异常被控制至代谢异常被控制 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 DKA电解质紊乱以钾最为突出，低血钾是医源性死因之一。及时补钾是抢救成功的关键措施之一 DKA患者体内钾的丢失较严重 由于脱水和酸中毒和肾功能不全等因素，治疗前血清钾的水平不能真实反映体内缺钾的程度 输液和胰岛素治疗4-6h后，血钾常明显下降应根据血钾水平和肾功能情况来补钾立即补钾：血钾 5.5mmol/L，有一定尿量暂不补钾：血钾5.5mmol/L注意密切观察尿量和
11、血钾水平，适时补钾方法：1通常用10%氯化钾，稀释至0.10.3%后通过静 脉输入2可同时口服3头24小时补氯化钾可达68g或以上4密切观察尿量和监测血钾水平，调整补钾的量 和速度5保持血钾在4-5mmol/L6病情好转后继续口服补钾37天补磷:血磷1mg/dl 补钾补钾 如血钾如血钾3.3mEq/L,不用胰岛素，给不用胰岛素，给40 mEq/h （2/3 KCl,1/3 KPO4）至血钾）至血钾3.3 mEq/L 如血钾如血钾5.0mEq/L，不用补钾但每，不用补钾但每2小时查血小时查血 钾钾 如血钾如血钾3.3-5.0mEq/L，每升加入钾，每升加入钾20-30 mEq （2/3 KCl,
12、1/3 KPO4）静滴，使血钾保持）静滴，使血钾保持4-5 mEq/L 酸中毒的处理酸中毒的处理是否补碱仍有争议，总的来说，补碱应慎重严重酸中毒可影响：心血管：抑制心肌收缩力，扩张血管（低 血压，低体 温），诱发心律失常 呼吸：抑制呼吸系统 神经系统：抑制中枢神经系统功能胰岛素敏感性：下降补碱过于积极的影响：引起脑细胞酸中毒，加重昏迷加重组织缺氧加重低血钾反跳性碱中毒延长酮体的清除，使血酮升高Viallon39例DKA pH 6.83-7.08 23例：用NaHCO315例：未用NaHCO3两者DKA恢复时间和其他指标无显著差异 补碱pH7.0NaHCO3 NaHCO3 不补碱100mmol
13、50mmol以400ml水稀释 以200ml水稀释200ml/h输注 200ml/h输注消除诱因，防治并发症消除诱因，防治并发症 脑水肿 病死率高（90%）占以DKA为首发糖尿病患者死亡的50%儿童多见 1-2%亚临床脑水肿见于大多数患者 应着重预防，及早发现和治疗主要表现：意识障碍（嗜睡、昏睡或昏迷）多无预警表现 脑脊液压力升高 CT或MRI可确诊治疗措施：地塞米松 速尿 胶体溶液 甘露醇 脑细胞营养药 控制补液速度和量预防：避免血糖下降过快 避免补碱过早、过多、过快 病情严重者，在血糖下降过程中及 时补充胶体溶液肾功能衰竭 在充分补液之后，仍无尿或少尿，可用速尿40 80mg静脉注射。若仍
14、无改善，应调整补液速度和量，并按急性肾功能衰竭处理，及时进行血液透析治疗 高高 血血 糖糖 高高 渗渗 状状 态态 高血糖高渗状态(hyperosmolar hyperglycemic state,HHS)高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病高渗综合征高血糖性脱水综合征 临床特征起病年龄较大(5070岁)病情发展缓慢半数以上无糖尿病史不少患者有心脏病或肾脏病史严重高血糖严重脱水血浆渗透压升高无明显的酮症和酸中毒常有意识障碍死亡率较高(约15%)HHS的实验室诊断标准：血糖于33.3mmol/L(600mg/dl)血酮多正常或轻度升高尿酮多阴性或弱阳性血pH7.30，HCO3-15 mmol/L血浆有效
15、渗透压高于320mOsm/kg.H2O混合性DKA和HHS:血糖于33.3mmol/L(600mg/dl)尿酮阳性血pH7.30血浆有效渗透压高于320mOsm/kg.H2OHHS的治疗与DKA相似病情监护胰岛素治疗输液纠正电解质和酸碱平衡失调消除诱因以及防治并发症输液由于患者脱水更严重，补液应更积极最初1h内1-2L 0.9%NaCl，以后3-4h内1L/h校正血清钠低时使用0.9%NaCl校正血清钠升高或正常时可用0.45%NaCl休克患者应另输入血浆或全血血糖降至16.7mmol/L时，改用5%葡萄糖溶液血浆有效渗透压的下降速度不应超过每小时3 mOsm/kg.H2O对于有心肾功能不全患
16、者，则宜在中心静脉压监测下调整输液的速度和输液量胰岛素治疗基本与DKA相同胰岛素可能更敏感，胰岛素的量适当减少血糖下降至16.7 mmol/L，改为短效胰岛素加入到5%葡萄糖溶液中静滴在高渗未纠正之前，血糖应保持于13.916.7mmol/L，至血浆有效渗透压低于315mOsm/kg.H2O，患者清醒为止 甲状腺危象甲状腺危象 甲状腺危象 thyroid crisis 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关 主要诱因精神刺激感染手术放射碘治疗创伤 临床表现 高热（39以上）心动过速（140240次/分）、伴
17、心房纤颤或心房扑动烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓厌食、恶心、呕吐、腹泻严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷部分患者有心力衰竭、肺水肿 甲状腺危象的诊断主要根据临床表现，目前尚无统一的诊断标准甲状腺危象前期：体温低于39，脉率低于160次/分，烦躁不安、多汗、烦躁、嗜睡、食欲下降、恶心、大便次数增多甲状腺危象：体温高于39，脉率大于160次/分，躁动或大汗淋漓，谵妄、昏睡或昏迷、呕吐、腹泻显著增多主要抢救措施 治疗诱因抑制甲状腺激素合成 抑制甲状腺激素释放 抑制外周组织T4转换为T3的作用和或抑制T3与细胞受体结合 降低和清除血浆甲状腺激素 对症治疗 支持治疗 抑制甲状腺激素合成 首选PTU 6
18、00mg口服或经胃管注入 以后每6小时口服250mg 待症状缓解后减至一般治疗剂量 抑制甲状腺激素释放 复方碘口服溶液5滴/q8h 碘化钠1.0g加入10%GNS静滴24h 以后视病情逐渐减量，一般使用37日 如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.51.5g/天 分三次口服，连用数日 抑制外周组织T4转换为T3的作用和或抑制T3与细胞受体结合 普萘洛尔2040mg/q68h 口服1mg稀释后静脉缓慢注射氢化可地松50100mg加510%GS静滴每68小时一次 降低和清除血浆甲状腺激素 腹膜透析血液透析血浆置换 对症治疗 高热者以物理方法降温避免水杨酸类药物 肾上腺危象肾上腺危象 肾上腺危象（adre
19、nal crisis）由慢性肾上腺皮质功能减退症在感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断治疗等应激情况下急聚加重所致 由急性肾上腺皮质破坏（如急性出血、坏死和血栓形成）所致 原发性慢性肾上腺皮质功能减退出现危象发热（体温可达40oC以上）恶心、呕吐、腹痛或腹泻严重脱水、血压降低甚至休克精神失常、昏迷低血糖症、低钠血症、高血钾症 继发性慢性肾上腺皮质功能减退出现危象低血糖昏迷更常见低钠血症无明显高血钾症急性肾上腺皮质破坏所致肾上腺危象可出现胸腹背痛 诊断诊断 对于有典型的肾上腺危象表现者，结合实验室检查诊断并不难。若发病急聚或合并有其他疾病则不易诊断 在有以下情况时应
20、考虑肾上腺危象的可能：原有原发性慢性肾上腺皮质功能减退患者，出现发热、恶心、呕吐、腹痛或腹泻时，应注意可能为肾上腺危象的早期表现对于原因不明的休克或昏迷的患者，应考虑肾上腺危象的可能而进行相应的检查；对休克患者经补充血容量、纠正电解质及其他抗休克治疗后，病情仍无好转者应考虑肾上腺危象的可能血栓性疾病、凝血机制异常疾病和手术后患者，若病情急剧恶化，出现血压降低、休克和胸腹背痛时，应考虑急性肾上腺皮质破坏所致肾上腺危象的可能治疗治疗对于肾上腺危象者，应积极抢救当临床高度怀疑时，在取血样送检（ACTH和皮纸醇等）后应立即开始治疗主要措施糖皮质激素 补充盐水 积极治疗感染及其他诱因支持治疗 糖皮质激素 磷酸氢化可的松 琥珀酰氢化可的松 先100 mg（静注）后100 mg/每6小时（静滴）总量 400 mg 300 mg 200 mg 100 mg 呕吐停止，可进食者，可改为口服 当口服剂量减至每日5060 mg以下时，口服9-氟氢可的松0.050.2 mg/24h 补充盐水 迅速补充生理盐水（每日20003000ml）对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补盐水量适当减少补充葡萄糖液以避免低血糖纠正电解质和酸缄平衡失调
